1 PHẪU THUẬT CAN THIỆP TỐI THIỂU TRONG GÃY PHỨC TẠP Ổ CỐI Nhân hai trường hợp Lương Đình Lâm (1) và cộng sự (2) TÓM TẮT Bằng một đường mổ ngắn ở ngay trên mấu chuyển lớn, bộc lộ đục rời mấu chuyển lớn, bóc tách và lật khối cơ mông lên phía trên, bóc tách bao khớp phía trên, làm trật chỏm xương ra khỏi ổ khớp cả hai trường hơpï cho thấy không còn dây chằng vòng nên việc làm trật quá dễ dàng. Lúc này ổ khớp đã lộ quá rõ nên việc nắn chỉnh cũng không khó và đặc biệt là không lo lắng chuyện cấp kênh mặt khớp. Việc cố đònh ổ gãy cũng không quá khó vì chỉ cần hai vít xốp là có thể gắn chặt hai trụ trước và sau. SUMMARY Mini-invasive operation on complicated fracture of acetabulum: two cases report Luong Dinh Lam Using a short incision just superior to the great trochanter we exposured the hip joint after cutting the great trochanter, pulling up the mass of gluteal muscles, incisioning the superior capsule and dislocating the femoral head. Due to serious damage of annular ligament the femoral head was dislocated easily. At that time the acetabular surface joint was exposured clearly and then reduction was not a big problem. With two cancellous screws we could fix firmly both anterior and posterior columns. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy ngang ổ cối gồm cả trụ trươc và trụ sau có di lệch (nhóm B theo phân lọai của AO), muốn nắn hết di lệch cũng như muốn cố đònh vững chắc thường phải mổ vào hai đường : + Đường phía sau (Langenbeck-Kocher) từ gai chậu sau trên qua mấu chuyển lớn xuống tới mặt ngòai 1/3 trên đùi. + Đường phía trứơc (Dana- C. Mears) đường chậu bẹn ngay dưới cung đùi và dọc theo cung đùi, phẫu thuật viên phải bộc lộ rõ động, tónh mạch đùi và thần kinh đùi cũng như thừng tinh mới thấy rõ được trụ trước và di lệch của nó. Mặc dù với hai đường mổ lớn ở cả phía trước và sau song đôi khi vẫn không nắn hêt di lệch và vì vậy cũng không thể cố đònh thật vững chắc. Từ những bức xúc trên chúng tôi đã nghiên cứu lại giải phẫu cũng như tổn thương giải phẫu để tìm kiếm một đường mổ nhỏ song vẫn có thể nắn, phục hồi giải phẫu của ổ khớp và cố đònh vững chắc nó. Báo cáo này nhằm giới thiệu một phương pháp đơn giản, hữu hiệu trong phẫu thuật điều trò gãy ổ cối phức tạp. (1) Tiến só, Bác só Chuyên khoa II, Trưởng khoa CTCH, BV Chợ Rẫy. (2) Các Bác só Khoa CTCH, BV Chợ Rẫy TP HCM. 2 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: hai bệnh nhân gãy ổ cối typ B, lọai gãy ngang qua ổ cối làm tổn thương trụ trứơc và trụ sau. Phương phapù nghiên cứu: + Nghiên cứu kỹ lại giải phẫu vùng ổ cối và khung chậu. + Điểm lại các tài liệu về phẫu thuật điều trò gãy ổ cối trên thế giới. + Đánh giá thực chất tổn thương trên hai bệnh nhân cụ thể. KÊT QUẢ TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Bệnh nhân thứ nhất: Nguyễn thành T. sinh năm 1976 Vào viện ngày 12/03/04 ra vòên 22/03/04 số nhập viện 156537. Bệnh sử: cách nhập vòện 1 ngày (16 giờ 02/04/04) bệnh nhân đi xe máy bò xe ô tô ngược chiều đụng phải bò ngã văng ra khỏi xe, ngã không rõ cơ chế, sau ngã bệnh nhân được chuyển vào bệnh viện Đồng nai, sau khi truyềân dòch, tiêm thuốc giảm đau, nẹp chân trái từ nách đến cổ chân, bệnh nhân được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. Khám: bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, M = 80 lần/phút HA = 100/60 mmHg. Tại chỗ: bụng mềm hơi chướng nhẹ vùng hạ vò khám không thấy có điểm đau ngọai khoa, ấn trên dưới cung bẹn T bệnh nhân đau nhiều, chân T hơi ngắn xoay trong nhẹ, đau nhiều khi cử động chân trái, đặc biệt khi cử động khớp háng. XQ cho thấy gãy ổ cối, đừơng gãy ngang qua hai trụ và có một mảnh phía sau thuộc lọai gãy B2 của AO. Bệnh nhân được xuyên đinh kéo tạ qua lồi củ trước xương chầy và cho nhập viện. Ngày 17/3 bệnh nhân được phẫu thụật. Đường mổ phía bên ngay trên mấu chuyển lớn. Sau khi nắn, ổ gãy được cố đònh hai trụ bằng hai vít xốp, đặït một ống dẫn lưu, ống này được rút sau một ngày. Sau 3 ngày sau mổ bệnh nhân được chụp kiểm tra và cho thấy ổ cối đã được cố đònh vững chắc mỗi trụ với một vit xốp và đặc biệt không có di lệch mặt khớp. Bệnh nhân ra viện sau 5 ngày. Bệnh nhân thứ hai: Nguyễn huy Kh. sinh 1978. Vào viện ngày 4/4/04 ra vòên 14 /4 /04 số nhập viện 20433. Bệnh sử: cách nhập vòện 1 ngày (8 giờ 3/4/04) bệnh nhân đốn cây gòn bò một nhánh lớn cây gòn đập vào mông, sau ngã bệnh nhân đươc chuyển vào bệnh viện đa khoa Trà Vinh, sau khi truyềân dòch, tiêm thuốc giảm đau, nẹp chân trái từ nách đến cổ chân, sau đó chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. Khám: bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, M = 76 lần/phút HA = 110/60 mmHg. Tại chỗ: bụng mềm hơi chướng nhẹ, ấn đau vùng hạ vò, không thấy cầu bàng quang, không thấy có điểm đau ngọai khoa, ấn trên dưới cung bẹn T bệnh nhân đau nhiều, chân T hơi ngắn xoay trong nhẹ, đau nhiều khi cử động chân trái, đặc biệt khi cử động khớp háng. XQ cho thấy gãy ổ cối, đừơng gãy ngang qua hai trụ ở 1/3 trên trần loại gãy B1 của AO. Bệnh nhân được xuyên đinh kéo tạ qua lồi củ trước xương chày nhập viện. Ngày 9/4 bệnh nhân được phẫu thụật. Đường mổ phía bên ngay trên mấu chuyển lớn. Sau khi nắn ổ gãy được cố đònh hai trụ với hai vít xốp, đặït một ống dẫn lưu ống này được rút sau một ngày. Sau 3 ngày sau mổ bệnh nhân được chụp kiểm tra XQ thương qui và cả CT scan cho thấy ổ cối đã được cố đònh vững chắc mỗi trụ với một vit xốp và đặc biệt không có di lệch mặt khớp, bệnh nhân ra viện sau 5 ngày. 3 BÀN LUẬN “Gãy ổ cối vẫn là điều khó hiểu với phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình”, đấy là phát biểu của M. TILE, Giáo Sư Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Trường Đại Học Toronto Canada trong cuốn sách gãy khung chậu và ổ cối xuất bản năm 1995 của nhà xuất bản WILLIAMMS & WILKINS, theo chúng tôi thì điều này vẫn còn đúng với chúng ta mặc dù trong những năm qua đã có nhiều bước tiến bộ trong điều trị gẫy ổ cối, song đấy là những trung tâm lớn và do bởi những giáo sư nhiều kinh nghiệm, còn ở nước ta trong hoàn cảnh kinh tế còn quá lạc hậu vàthực tế kinh nghiệâm điều trò loại này còn quá ít, đa số các trường hợp được điều trò bảo tồn. Nếu so sánh một nứt ổ cối không di lệch với một gãy trật trung tâm thì không tương xứng và không có ý nghóa mặc dù đều là gãy ổ cối! Đánh giá y văn cho thấy có nhất trí cao giữa các tác giả là nếu gãy di lệch vùng chòu lực ổ cối nếu không nắn tốt thì tiên lượng xấu, dù điều trò theo cách nào. Vì vậy nếu gãy di lệch thì điều trò lý tưởng là nắn phục hồi giải phẫu, nhằm ngăn viêm khớp thứ phát, vận động sớm để tái lập chức năng. Nếu nắn được khớp và giữ được nắn không cần mổ thì điều trò bảo tồn là đủ, nếu khớp còn di lệch sau nắn kín thì cần mổ, nhưng với điều kiện kỹ thuật cho phép và phẫu thuật viên có kinh nghiệm M. TILE, 1995. Các nghiên cứu sớm thì ít ca, không có giá trò nhưng sau này thì khác, có nhiều tác giả hơn và số lượng bệânh nhân đươc tổng kết điều trò cũng nhiều hơn. Một tổn thương năng lượng cao gây mất vững khớp [các type sau] nhất là những người trẻ, cần nắn hoàn hảo [thường mổ], để có kết quả tốt lâu dài. Larson và nhóm của Carnesal và Pennal cho kết quả tương tự. Trong nghiên cứu 103 ca của Pennal trong số 66 bệnh nhân còn di lệch, 72% số này có thoái hoá khớp trên X quang. Trong 37 ca di lệch ít, 30% có thoái hoá. Senegas và cs (1997) khuyên nắn kín các gãy ổ cối di lệch dưới gây mê. 42/71 ca không có được tương hợp khớp. Trong 28 ca mổ qua đường xuyên mấu chuyển, 85% tốt và 15% không tốt. Ruggieri và cs (năm 1992) với 188 ca mổ trong số 356 ca gãy ổ cối. Nhận xét nắn tốt thì cho kết qủa tốt lâu dài tránh được biến chứng. Theo dõi 5 năm là 58 bệnh nhân. Tỷ lệ viêm khớp trên xquang là 12%, 9% biểu hiện lâm sàng. Sau 10 năm, thêm 32 bệnh nhân có viêm khớp trên xquang [16%] với 12.5% biểu hiện trên lâm sàng. 1986, Matta hồi cứu X quang 204 ca gãy ổ cối. 64 ca di lệch trong nhóm này khám được lâm sàng, 43 ca có mổ. Theo dõi trung bình 3,7 năm. Trong 24 ca di lệch kéo tạ trong 7 tuần, chỉ 5[24%] kết quả tốt, 16 [76%] trung bình hay kém. Trong 43 ca mổ, đều dùng đường sau, 3 ca thêm đường trước chậu mu, 17/43 tốt và rất tốt [40%], 26 [60%] trung bình hay kém. Kết luận là bảo tồn chỉ tốt cho các gãy với phần chòu lực còn nguyên. Nắn tốt giải phẫu, cho tiên lượng tốt. Mổ nên thực hiện bởi các phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm, được đào tạo kỹ. Goulet và Bray năm 1989 báo cáo mổ các gãy phức tạp [ type phối hợp]. 31/117 ca nằm trong typ này, 13 ca gãy 2 trụ, 7 ca gãy kiểu T, và 11 ca khác, theo dõi trung bình 21 tháng. Tuổi trung bình 30, chỉ số chấn thương ISS =15, thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ tương đối dài, trung bình 13.5 ngày. Tác giả khuyên nên dùng 2 đường hơn là 1 đường mở rộng, đường trước là chậu bẹn, sau là L-K. không dùng bàn kéo xương, nên dùng kéo xương AO. Cho thấy kết quả lâm sàng gắn chặt với nắn giải phẫu: 24 ca kết quả tốt và rất tốt, 7 ca trung bình và kém, 1 ca nhiễm trùng sâu, 1 ca hoại tử vô mạch, 1 ca cốt hoá lạc chỗ cần phải mổ lấy bỏ. Theo dõi tương đối ngắn nhưng cũng thấy liên quan giữa lâm sàng va nắn giải 4 phẫu, nếu không có biến chứng trong mổ. Dùng hai đường mổ riêng biệt cho tỷ lệ biến chứng thấp. Kebaish và cs theo dõi 90 bệnh nhân gãy di lệch trung bình 8 năm. 54 mổ và 36 không mổ. Liên quan giữa nắn giải phẫu và kết quả lâm sàng: kết quả 86% tốt ở nắn tốt và chỉ có 30% tốt ơ ûnhững ca còn lệch. Khi chọn mổ thì kết quả còn phụ thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên. Như vậy, diễn tiến gãy ổ cối cũng như các gãy khớp chòu lực khác: nếu khớp vững và trường hợp sau khi nắn thì kết quả tốt, nếu không thì có thể bò hủy khớp sớm. Nói chung thì nhóm mổ hồi phục tốt hơn nhóm không mổ. Gãy ổ cối thường do lực tác động từ chỏm đùi lên chậu hông, nên tổn thương mặt khớp chỏm đùi trong gãy ổ cối, lực tác động thường qua gối gấp. Lực tác động trực tiếp trên mấu chuyển lớn quyết đònh kiểu gãy. Xoay ngoài làm vỡ phần trước và xoay trong làm vỡ phần sau ổ cối. Háng dạng làm gãy phần dưới trong, háng khép là gãy phần trên ngoài. Chỏm xương đùi sau khi tác độâng làm gãy được ổ cối thì cũng làm đứt luôn dây chằng tròn. Gãy ổ cối kinh điển khó tạo được trên thực nghiệm, nhưng có liên quan chặt chẽ giữa kiểu gãy và lực tác động lên nó (M. TILE). Tóm lại gãy ổ cối cũng giống như các gãy phạm khơp khác, muốn tránh được biến chứng lâu dài thì phải nắn hòan chỉnh mặt khớp khi mặt khớp bò di lệch. Những đường mổ dù ở phía sau hay ở lối trước hoặc nếu có mở rộng đi nữa song nếu chỉ quan sát từ phía ngòai khó có thể đánh giá xem đã nắn hết di lệch ở trong khớp hay chưa. KẾT LUẬN Gãy ổ cối typ B (theo phân loại AO) có di lệch là lọai gãy phạm khớp cần phải phẫu thuật mới nắn hết di lệch, song bằng đường mổ như trước đây không những đường mổ qúa dài rộng phải cắt nhiều cơ tốn nhiều công sức và máu song vẫn không chắc chắn sửa hết di lệch mặt khớp và cố đònh chắc được ổ gãy. Chỉ bằng đường mổ ngắn, song nhờ nhìn thấy được ổ khớp phẫu thuật viên có thể nắn hoàn chỉnh ổ gãy và chỉ với hai vit xốp ta có thể cố đònh chắc ổ gãy và có thểø cho bệnh nhân tập sớm, và do chỉ mổ tối thiểu nên chắc chắn khả năng nhiễm trùng cũng nhờ vậy mà giảm đi. Phương pháp này tương đối đơn giản có thể triển khai ở tuyến tỉnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carole, Copeland: Complex Fractures of the Acetabulum, orth. Know Update 1998, pp 263 – 272. 2. LETOURNEL, E., and JUDET, R.: Fractures of the Acetabulum, berlin, springer, Verlág, 1993. 3. MATTA, J., M.: Acetabulum Fractures: Results of combinet operative and nonoperative protocol.presented Fifty-eghth AAOS Annual Meeting Anaheim, CA; 1991. 4. TILE, M.: Fractures of the Pelvis and Acetabulum, pp 249 – 467; 1995. . 1 PHẪU THUẬT CAN THIỆP TỐI THIỂU TRONG GÃY PHỨC TẠP Ổ CỐI Nhân hai trường hợp Lương Đình Lâm (1) và cộng sự (2) TÓM TẮT Bằng một đường mổ ngắn ở ngay trên mấu. phần sau ổ cối. Háng dạng làm gãy phần dưới trong, háng khép là gãy phần trên ngoài. Chỏm xương đùi sau khi tác độâng làm gãy được ổ cối thì cũng làm đứt luôn dây chằng tròn. Gãy ổ cối kinh. nghiên cứu: hai bệnh nhân gãy ổ cối typ B, lọai gãy ngang qua ổ cối làm tổn thương trụ trứơc và trụ sau. Phương phapù nghiên cứu: + Nghiên cứu kỹ lại giải phẫu vùng ổ cối và khung chậu. + Điểm