CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG TUỶ SỐNG ppt

Tóm lại: nếu chức năng vận động, cảm giác của phần tuỷ dưới mức tổn thương bị mất mà phản xạ hành hang còn, coi như tổn thương tuỷ hoàn toàn.. * Tổn thương tuỷ không hoàn toàn: khái niệm

Tuỷ sống là một bộ phận thần kinh vô cùng quan trọng, tiếp nối với tiểu não và hành tuỷ, chi phối toàn bộ những hoạt động bình thường của cơ thể con người như: vận động, cảm giác, dinh dưỡng cho nên khi bị chấn thương cột sống- tuỷ sống (CTCS-TS) thường có hậu quả nặng nề, tỷ lệ tử vong cao (nhất là tổn thương tuỷ cổ), tàn phế nhiều, chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn

Dịch tễ: CTCS-TS chiếm 4-6% trong các loại chấn thương (Atonets I.P, 1980)

Theo thống kê ở Mỹ (1980) hàng năm có 11.000 người bị CTCS-TS, tỷ lệ tử vong trước khi vào viện là 4.800 bệnh nhân (BN) Tần suất gặp CTCS-TS ở Mỹ là 53,4 người/1 triệu dân, ở Pháp là 20 người/1 triệu dân

Nguyên nhân: tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ) và hay gặp ở các nước phát triển

Cơ chế: chấn thương trực tiếp (vết thương hoặc lực va đập chỗ nào, nơi đó bị tổn thương), chấn thương gián tiếp (ép theo trục, gấp-ưỡn quá mức, xoay quá mức, ép bên ) Trên một BN cùng một lúc có thể có nhiều cơ chế tham gia làm diễn biến của bệnh thêm phức tạp, hoặc từng vùng cột sống (cổ thấp, cổ cao lưng, thắt lưng), do đặc điểm giải phẫu khác nhau, cơ chế gián tiếp có khác nhau

Đây là một vấn đề đòi hỏi sự quan tâm của nhiều chuyên ngành: nội thần kinh, ngoại thần kinh, chấn thương chỉnh hình, vật lý trị liệu, tâm lý học y học Sự giúp

đỡ của toàn thể cộng đồng xã hội, của gia đình, đặc biệt là nỗ lực to lớn của bản thân BN mới có thể cứu rỗi người bệnh qua cơn hiểm nghèo và đưa BN hoà nhập

xã hội trong hoàn cảnh thương tật mới

2 Lịch sử nghiên cứu bệnh:

- Từ 3.000 năm trước công nguyên, tác giả Edwinsmit đã mô tả BN bị liệt 2 chi dưới do CTCS-TS

- Hypocrat (460-377 trước công nguyên) đã đề ra phương pháp kéo dãn để điều trị CTCS-TS

- Paul (620-690) cắt cung sau để giải phóng chèn ép tuỷ

- Ambroise Pare (1564-1598) đưa ra phương pháp nắn chỉnh cột sống di lệch

- Bell (1817) đầu tiên mô tả di lệch chẩm cổ trong CTCS cổ cao, Năm 1822 Cooper mô tả gãy cung sau C1, sau đó Jefferson phân loại các kiểu gãy, về sau khi

gãy cung C1 người ta hay nói là "gãy kiểu Jefferson"

- Hutchinson (1828-1913) chủ trương đặt sonde dẫn lưu nước tiểu cho những BN

bị CTCS nặng

- Kvinke (1891)đầu tiên tiến hành chọc ống sống thắt lưng

- Monakov (1905) đã mô tả và đưa ra quan niệm Shock tuỷ

- Gorden Holmer (1915) và Riddoch Gearge (1917) đã mô tả phản xạ tự động tuỷ, nghiên cứu chức năng của bàng quang sau CTCS-TS

- Dandy (1917) chụp tuỷ bơm khí để chẩn đoán bệnh CS-TS

- Crutchfield (1993) chế tạo khung để kéo nắn trong điều trị CTCS cổ, sau này được áp dụng và cải tiến với các tác giả khác nhau như: Garder, Stevenson, Ysahon, Greenberg, Leventhal

- Donall Monro (1936) rửa bàng quang bằng hệ thống lên xuống qua sonde 3 chạc, ngày nay vẫn áp dụng và ta gọi là phương pháp rửa bàng quang Monro

- Sircard (1949) chụp tuỷ bơm thuốc cản quang có Iode để chẩn đoán bệnh lý

CS-TS

- Thế chiến thứ II bùng nổ đã xuất hiện nhiều trung tâm điều trị chấn thương và vết thương CS-TS Nổi tiếng nhất là trung tâm của Ludwig Guttmenn (1944) ở bệnh viện Stoke Mandeville của quân đồng minh Tại Liên Xô có nhiều trung tâm cấp cứu xử trí VTCS-TS đưa lại nhiều kinh nghiệm quý báu trong việc điều trị bệnh lý này

Đến nay chẩn đoán bệnh lý CS-TS đã được nhanh chóng, chính xác hơn nhờ những phương tiện hiện đại như C.T.Scanner, MRI, AG Phẫu thuật và điều trị với nhiều trang thiết bị hiện đại, đem lại nhiều hiệu quả mà trước đây không thể ngờ được

II PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG CS –TS:

Có nhiều bảng phân loại khác nhau, chúng tôi xin nêu một số bảng phân loại chính:

1.Căn cứ vào tương quan giữa tổn thương cột sống và tuỷ sống:

1.1.Tổn thương cột sống đơn thuần (không có tổn thương tuỷ):

có thể gặp là:

- Tổn thương thân đốt sống: xẹp đốt sống, vỡ thân đốt, rạn đốt sống

- Gãy vỡ cung sau

- Trật khớp cột sống

- Tổn thương các phần gia cố: rách-đứt dây chằng liên gai, trên gai; dây chằng dọc trước, dọc sau; vỡ, xẹp, rách đĩa đệm

1.2.Tổn thương cột sống kèm theo tổn thương tuỷ:

Các hình thái tổn thương tuỷ: chấn động tuỷ, chèn ép tuỷ, dập tuỷ (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn), chảy máu tuỷ Cụ thể như sau:

* Tổn thương tuỷ hoàn toàn: thế nào là tổn thương tuỷ hoàn toàn trên lâm sàng?

Đó là sự mất các chức năng tuỷ và hiện diện phản xạ hành hang

(Bulbocavernosus reflex) (Hình 1), vì cung phản xạ này là một đường vận động, cảm giác đơn giản, có thể hoạt động mà không sử dụng các bó dọc lên-xuống trong chất trắng Sự hiện diện của phản xạ hành hang chứng tỏ trung tâm tuỷ cùng S3-S4 vẫn còn nguyên vẹn giải phẫu sinh lý và không có Shock tuỷ

Có tới 99% phản xạ hành hang trở lại sau 24h trong các trường hợp Shock tuỷ

Tóm lại: nếu chức năng vận động, cảm giác của phần tuỷ dưới mức tổn thương bị

mất mà phản xạ hành hang còn, coi như tổn thương tuỷ hoàn toàn

* Tổn thương tuỷ không hoàn toàn: khái niệm còn sót lại chức năng cột sống cùng (Sacral sparing)(Hình 2), đây là một khái niệm rất quan trọng trong tổn

thương CS-TS không hoàn toàn, nó chứng tỏ còn tính liên tục của các bó thần kinh trong chất trắng dù chỉ còn là một phần (ví dụ: bó vỏ gai, bó gai đồi thị ) Chức

năng thần kinh vùng đó là cảm giác quanh hậu môn, chức năng vận động trực tràng, động tác gấp ngón cái

Như vậy: khi còn chức năng tuỷ cùng chứng tỏ là tổn thương tuỷ không hoàn toàn

mặc dù liệt 2 chân và mất cảm giác 2 chân Ngược lại cũng cần hiểu là nếu mất chức năng tuỷ cùng trong trường hợp BN vẫn vận động được 2 chân, cảm giác bình thường, thì cũng báo hiệu một điều là tổn thương tuỷ không hoàn toàn, chỉ có chóp tuỷ cùng bị tổn thương Trường hợp này hiếm gặp nhưng cũng cần nhớ và khám xét kỹ

Tổn thương tuỷ không hoàn toàn có thể gặp một trong các hội chứng sau:

- Hội chứng tuỷ trung tâm (Central cord syndrome): đây là dạng hay gặp nhất,

đó là sự phá huỷ chất xám trung tâm nhưng cấu trúc ngoại vi còn nguyên vẹn, hay gặp ở tổn thương tuỷ cổ và tuỷ lưng

+ Nguyên nhân: máu tụ nội tuỷ, chảy máu ống nội tuỷ lan tràn

+ Lâm sàng: liệt tứ chi (hoặc liệt 2 chi dưới), còn cảm giác quanh hậu môn, sớm

có khả năng kiểm soát bàng quang, ruột Sự phục hồi vận động từ xa trung tâm về gần trung tâm (tuỷ cùng, tuỷ thắt lưng, tuỷ lưng ) Nhưng phục hồi ở chi trên thường ít và chậm do phụ thuộc vào sự phá huỷ chất xám trung tâm Cơ hội phục hồi chức năng vận động là 75%

Trong 6 tháng đầu năm 2001, chúng tôi ghi nhận có 1 BN nam, 42 tuổi, quê ở Thanh Hoá, bị CTCS-TS cổ, liệt tứ chi, chụp MRI thấy có hội chứng tuỷ trung tâm, điều trị bảo tồn và đeo nẹp cổ, chỉ sau 1 tháng BN tập đi lại được nhưng tay còn tê bì

Theo ý kiến nhiều tác giả: hội chứng tuỷ trung tâm hay gặp ở những BN có hẹp ống sống cổ hoặc lưng từ trước khi bị chấn thương

- Hội chứng tuỷ cổ trước (Anterior cord syndrome):

+ Nguyên nhân: do dập, chảy máu rải rác, máu tụ đè ép sừng trước tuỷ sống

+ Lâm sàng: mất vận động, còn cảm giác nén ép sâu, cảm giác bản thể của thân mình và chi dưới

Hội chứng này tiên lượng xấu, 10% phục hồi chức phận vận động

- Hội chứng tuỷ sau (Posterior cord syndrome):

+ Nguyên nhân: do chảy máu rải rác hoặc do đè ép cột sau tuỷ sống

+ Lâm sàng: hiếm gặp, chức năng vận động bình thường, mất cảm giác ép sâu và cảm giác bản thể vì trong chấn thương phù tuỷ thường lan tràn, dập tuỷ rải rác, ít khi đơn thuần chỉ bị cột sau (hội chứng trên chỉ có tính tương đối)

E Cảm giác còn, vận động còn

2.2.Căn cứ vào sự vững vàng cột sống: có nhiều tác giả phân loại:

- Nicoll E.A (1949) phân ra 2 loại gãy: gãy vững (chân tiếp khớp bình thường), gãy không vững (chân tiếp khớp tổn thương)

- Trickey E.L (1986) nhận định: đốt sống bị lệch 1/3 - 1/2 mới gây nên gãy chân khớp (gãy không vững)

Còn có nhiều ý kiến riêng chia độ gãy vững và gãy không vững như sau:

Tóm lại: Di lệch càng lớn, tổn thương tuỷ càng nhiều, khả năng phục hồi chức

năng tuỷ càng khó khăn Xẹp thân đốt càng lớn, cột sống càng yếu, khả năng di lệch thứ phát càng cao

- Kelly và Whitesides lần đầu tiên phân cột sống ra làm 2: cột trước là thân đốt sống, cột sau là phức hợp dây chằng sau, theo tác giả chỉ khi nào phức hợp dây chằng sau tổn thương thì mới gọi là gãy không vững

- Roy-Camille và argenson qua phẫu tích dây chằng dọc sau trên người và thí nghiệm trên khỉ sống, ông đẫ khẳng định vai trò của dây chằng dọc sau có tác dụng lớn trong việc giữ vững cột sống

- Riennau đưa ra quan điểm thân đốt sống có bức tường sau (Mur posterior) là thành phần quan trọng bảo vệ tuỷ sống

- Dennis (1983) đưa ra quan điểm 3 cột được nhiều tác giả chấp nhận:

+ Trong đó tác giả nhấn mạnh là cột giữa, bao gồm phần sau thân đốt sống có dây chằng dọc sau, một phần sau đĩa đệm và nửa ống tuỷ sau

+ Cột trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và 2/3 trước đĩa đệm

+ Cột sau: như cột sau của Whitesides và Kelly

-> Từ quan điểm trên người ta chia ra:

* Gãy nhẹ: gãy mấu ngang, mỏm khớp, gai sau, cột sau

* Gãy nặng: là tổn thương các cột còn lại của Dennis

Loại I: gãy lún, chỉ cột trước tổn thương, cột sau hơi căng

Loại II: gãy nhiều mảnh, có thể có mảnh tường sau đè vào tuỷ sống, lưu ý 2 mảnh trên ở ngang với 2 cuống sống, trên phim Xquang thường sẽ bị che lấp (C.T.Scanner rất cần trong trường hợp này) Nếu cột sống sau cũng tổn thương, cuống sống tách xa, gãy rất kém vững Khi ấy chống chỉ định phương pháp nắn chỉnh của Bholer là ưỡn tối đa, dễ làm cho mảnh tường sau đè vào tuỷ sống

Loại III: loại gãy do gập và căng dãn do đeo dây an toàn xe ô tô (Seat bell) Cột sống bị gập trên một điểm tựa là dây đai, cột trước bình thường, dây chằng dọc trước bình thường (làm việc như một bản lề), cột sau và cột giữa bị căng tối đa, lực tác động kiểu này có thể gây tổn tương đơn thuần (hay xảy ra ở đoạn L1-L3), hoặc tổn thương xương và dây chằng (hay xảy ra ở đoạn D12-L2), hoặc tổn thương phần mềm đơn thuần (dây chằng và đĩa đệm) Lực cúi căng có thể gây trật khớp 2 bên ở vùng ngực và vùng thắt lưng, dây chằng dọc trước thường không gây tổn thương, nếu có tổn thương thì tổn thương không vững trở nên trầm trọng

2.3.Căn cứ vào vị trí giải phẫu và chức năng sinh lý cũng như phương pháp điều trị phù hợp với vùng mà người ta phân ra:

2.3.1.Chấn thương cột sống cổ cao (C0-C2: Upper spine fracture hoặc Occipito- atlanto-axial trauma), có tác giả đặt xương chẩm là C0, bao gồm thương tổn sau:

- Vỡ lồi cầu (Condyle) chẩm

- Trật và bán trật khớp chẩm đội (Occipito-atlantal)(Hình 5a, 5b)

2.3.2.Chấn thương cột sống tuỷ cổ thấp (Lower cervical spine injuries):

* Nguyên nhân:

- Tại các nước công nghiệp phát triển: TNGT, thể thao

- Tại các nước khác: do TNLĐ và tai nạn sinh hoạt là phổ biến

* Với 5 cơ chế: cúi, ưỡn, xoay, ép theo trục và xuyên thấu (vết thương do mảnh

kim khí hoặc bạch khí), gây nên các tổn thương sau (theo Bucholz có 6 loại) là:

- Chấn thương các dây chằng sau

- Trật khớp 1 bên và gãy trật

- Trật khớp 2 bên và gãy trật

- Gãy nhiều mảnh thân đốt sống: trong đây có thể gãy hình giọt lệ (Tear drof), loại điển hình là có vỡ giữa thân đốt sống (chiếm đa số), loại không điển hình thì không vỡ giữa thân đốt kèm theo mà chỉ bong 1 phần đốt sống ở mép trên trước hoặc mép dưới trước của thân đốt sống

- Các tổn thương nhẹ khác như lún đốt sống nhẹ

- Vết thương xuyên thấu tuỷ cổ

* Phân loại: bảng phân loại tổn thương cột sống cổ thông thường

2.3.3.Chấn thương cột sống ngực và thắt lưng (Thoracic and thoracolumba spine trauma):

Trong thời gian từ 12/92 - 11/96, tại khoa PTTK - VQY 103 đã điều trị phẫu thuật cho 205 BN bị CTCS-TS, phần lớn là bị tổn thương vùng cột sống lưng-thắt lưng

* Nguyên nhân: chủ yếu là TNLĐ như ngã cao, sập hầm lò, nhảy cao, ngã trong

khi mang vác nặng Còn một phần khác là do TNGT

* Cơ chế: phân tích các véc tơ lực gây thương tổn CSTL trong phần cơ chế sinh

bệnh học của cột sống ngực và ngực-thắt lưng, tác giả Gary L Rea (MD) và Carole

A, Miller (thuộc hiệp hội Phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ) có đưa ra: Hệ thống đồng hành 3 chiều của véc tơ lực gây thương tổn cột sống (Hình 11), bao gồm lực

Force (F) và thì lực Moment (M) Mỗi véc tơ bao gồm lực và thì lực với chiều âm tính và chiều dương tính, như vậy có 6 lực cho 3 chiều: chiều trên-dưới, chiều trước-sau, chiều bên-bên Sáu thì lực tương ứng theo mặt phẳng dọc hợp thành 2 lực xén cắt (Shear force) trước và sau (+) Fz, lực nén trên và phản lực dưới (+) Fy

và thì lực ưỡn-gập (+) Mx Theo mặt phẳng ngang lại tính đến lực xén cắt trung tâm và xén cắt bên (+) Fx, thì lực bên (+) Mz và thì lực xoắn trung tâm

Tóm lại: do tính chất cấu tạo giải phẫu phức tạp liên quan chặt chẽ các thành phần

của cột sống-tuỷ sống, dây chằng, đĩa đệm vùng lưng-thắt lưng nên dù một lực xuất phát từ đâu (từ trên xuống, trước sau, bên sang bên) thì cơ chế gây tổn thương cột sống theo véc tơ lực cũng có 6 lực dạng xén cắt và 6 thì lực tương ứng vừa kích thích, vừa triệt tiêu gây tổn thương rất phức tạp cho CS-TS

Minh hoạ cơ chế CTCS-TS vùng thắt lưng cùng bằng 7 hình vẽ như sau (Hình 12)

* Các tổn thương cột sống như sau:

- Gãy lún đốt sống: phần lớn là gãy lún ở cột trước, có thể phần bên cột sống cũn

bị, cột giữa và sau bình thường, không tổn thương thần kinh nếu lún <1/2 thân đốt sống ở người trẻ coi như gãy vững

- Gãy nhiều mảnh: đây là loại gãy không vững vì tổn thương gãy xương không chỉ tập chung ở 1 cột, có thể 2 hoặc 3 cột, có tới 1/2 số trường hợp gãy nhiều mảnh bị tổn thương thần kinh

- Gãy kiểu dây đai: đây là một kiểu gãy đặc thù cho những người đi xe ô tô có dùng đai lưng (hầu hết ở các nước phát triển, Việt Nam ít gặp), do vận tốc xe cao, gặp vật cản xe bị giảm tốc đột ngột, toàn bộ cơ thể người theo quán tính lao ra phía trước nhưng có dây đai đỡ lại, thành thử cột trước bình thường nhưng cột sau

bị căng cúi mạnh Tổn thương cột giữa ít nếu đứt dây chằng phía sau (liên gai, trên gai ) được coi như là loại gãy không vững cấp tính hoặc mạn tính (Hình 13)

- Gãy trật cột sống: lúc này gần như các cơ chế chính tham gia gây tổn thương nặng nề cho CS-TS

+ Ép theo trục

+ Căng dãn, xoắn vặn, xén cắt

Đây là 1 loại gãy không vững cấp tính trần trọng, có tổn thương hoặc không tổn thương tuỷ kèm theo

Tổn thương vùng cột sống lưng-thắt lưng (từ D10 đến L2) chiếm đa số trong các tổn thương cột sống nói chung, theo tác giả Vũ Tam Tỉnh tổn thương cột sống lưng-thắt lưng nhiều hơn tổn thương cột sống lưng và thắt lưng cộng lại Theo Gary L Rea MD và Carole A Miller MD, chấn thương lưng-thắt lưng chiếm 61/105 (khoảng 60%)

Như vậy, vùng lưng-thắt lưng tổn thương cột sống là 61, vùng còn lại của lưng là

32 và vùng còn lại của tắt lưng là 12

Trong 10 năm qua, chúng tôi thấy có tới 2/3 số BN CTCS-TS vùng lưng-thắt lưng

so với tổng số BN có CTCS-TS ở 2 vùng đó (không kể cổ) Tại sao vùng cột sống lưng-thắt lưng hay bị tổn thương như vậy? Bởi vì vùng này có đặc điểm của vùng chuyển tiếp:

- Đây là vùng chuyển tiếp giữa vùng bán động của lưng có các xương sườn hạn chế động tác với vùng vận động của thắt lưng (mềm mại, vận động với biên độ lớn hơn)

- Chuyển tiếp từ vùng gù sinh lý (Kyphosis) và vùng ưỡn sinh lý (Lordosis) Do sự chuyển vùng này nên cột sống dễ hấp thu những lực chấn thương nén ép theo trục tương tự như lò xo nhún nhảy, nhưng cũng vì vây hay gây nên tổn thương thân đốt: hay bị lún, xẹp, vỡ thành nhiều mảnh rời khi ngã ngồi, ngã đứng

- Hướng mặt khớp sau cũng thay đổi trong vùng chuyển tiếp này: