CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP doc

CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP PGS. TS Vũ Điện Biên Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Tim mạch - Nội tiết Bệnh viện TƯQĐ 108 I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch có thể bị loạn nhịp tim và/hoặc có nguy cơ đột tử do loạn nhịp. Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị loạn nhịp không dùng thuốc, nhưng không thể thay thế hoàn toàn được các thuốc chống loạn nhịp. Tuy nhiên các thuốc chống loạn nhịp hiện đang được sử dụng cũng bị hạn chế do kém hiệu quả và độc tính của nó. Trong hầu hết các nghiên cứu với thuốc chống loạn nhịp về tỷ lệ tử vong người ta chưa đưa ra được lợi ích một cách rõ ràng. Mặt khác giới hạn giữa liều có hiệu quả điều trị và liều độc của thuốc tương đối hẹp. Vì vậy người thầy thuốc buộc phải hiểu rõ dược lý lâm sàng, liều dùng và các tác dụng bất lợi của các thuốc chông loạn nhịp. II. PHÂN LOẠI CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Các thuốc chống loạn nhịp chủ yếu được phân loại dựa trên các cơ chế tác động vào giai đoạn điện sinh lý của tế bào tim (pha 0, 1, 2, 3, 4) mà Vaughan Williams đưa ra. Đây thực chất là phân loại theo tác động của thuốc với vai trò chống loạn nhịp chứ chưa phải là phân loại thuốc. Sự khác biệt này quan trọng ở chỗ hầu hết các thuốc chống loạn nhịp có đa tác động. Hơn thế nữa các tác động của một thuốc đã cho không giống nhau trên các tổ chức tim khác nhau. Vì vậy ngày nay người ta bổ xung thêm một số thuốc điều trị loạn nhịp không nằm trong bảng phân loại kinh điển của Vaughan Williams. Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong Nhóm I có tác động làm chậm dẫn truyền trong thất do chẹn kênh Na + vào nhanh trên màng tế bào, được chia ra 3 nhóm phụ. Nhóm IA có tác động kéo dài thời kỳ trơ và khoảng QT, bao gồm: Quinidin, Procainamide, Disopiramide, Moricizine. Nhóm IB có tác động gần tương tụ như IA nhưng ít hơn trên khoảng PR, QRS hoặc khoảng QT, bao gồm: Lidocain, Tocainide, Mexiletin. Nhóm IC có tác động làm chậm tốc độ dẫn truyền trên hầu hết các tổ chức tim gây kéo dài khoảng PR, QRS, trong khi có chút ít hiệu lực trên giai đoạn tái cực và khoảng QT, bao gồm: Flecainide, Encainide, Propafenone. Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong Nhóm II có tác động ức chế thụ thể giao cảm . Các thuốc này thường có hiệu lực trên các loạn nhịp và cơn nhịp nhanh trên thất thứ phát do tăng hoạt hoá giao cảm quá mức, nhưng lại không có hiệu lực trong điều trị loạn nhịp nặng như cơn nhanh thất mạn tính. Cơ chế chống loạn nhịp của nhóm này chưa được biết rõ, song chúng chỉ được coi là thuốc chống loạn nhịp do người ta tìm thấ y hiệu lực rõ ràng trong dự phòng đột tử ở bệnh nhân có tiền sử NMCT. Các thuốc trong nhóm gồm: Propranolon, Esmolol, Acebutolol. Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong Nhóm III có tác động ưu thế kéo dài thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ của tim, bao gồm: Amiodarone, Bretylium, Sotalol, Ibutilide. Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong Nhóm IV có tác động ức chế kênh Ca ++ , bao gồm: Verapamil, Ditiazem. Điện tim đồ Điện sinh lý tim Thời kỳ trơ có hiệu quả Thuốc chống loạn nhịp TS tim PR QRS QT A- H H- V Nút NT Mạn g His- P Nhĩ Thất Đườn g phụ Quinidin 0 0    0  0     Procainamid e 0 0   0  0     Disopiramid e 0  0    0   0     IA Moricizine 0  0 0 0   0 0 0 0  Lidocain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tocainide 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 IB Mexiletin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 IC Flecainide 0    0        Encainide 0  ?   Propafenon e 0    0   0 0 0   Propranolol  0 0 0 0 0  0 0 0 0 Esmolol II Acebutolol  0 0 0 0 Amiodarone  0          Bretylium 0 0 0 0 0    0 Sotalol  0 0   0      III Ibutilide  0 0  0 0 0 0   Verapamil 0   0 0  0  0 0 0 0 IV Diltiazem  0 0 0 0 Adenosine v  0 0  0  0  0 0  Digoxin   0 0  0  0  0  Bảng 1: Các đặc tính điện sinh lý của các thuốc chống loạn nhịp theo bảng phân loại Vaughan Williams. Có 2 loại thuốc đưa vào thêm ở phần dưới không nằm trong phân loại trên. TS: tần số, PR: thời gian dẫn truyền nhĩ thất, QRS: thời gian khử cực thất, QT: khoảng QT, A-H: thời gian từ nhĩ đến bó His, H-V: thời gian từ bó His đến thất, NT: nhĩ thất, His-P: hệ thống His-Purkinje. (Vaugham Williams EM: Aclassification of antiarrythmic actions ressessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129-147). Do sự hạn chế của bảng phân loại các thuốc chống loạn nhịp của Vaughan Williams, ngày nay người ta phân loại dựa trên cơ sở hiệu lực khác nhau của thuốc chống loạn nhịp trên các kênh ion, các thụ thể và các bơm qua màng tế bào. Như vậy nhóm thuốc chống loạn nhịp sẽ được chia theo tác động của thuốc trước tiên chủ yếu “trội”, thứ đến là tác động “liên quan” có thể xuất hiện trên lâm sàng. Cách phân loại như vậy có thể thoả mãn với cả một số thuốc khác có tác dụng trên nhịp mà đã không có trong bảng phân loại của Vaughan Williams. CÁC KÊNH ION CÁC THỤ CẢM THỂ BƠM TÁC ĐỘNG LÂM SÀNG Na Thuốc Chống Loạn nhịp Phân Loại Vaugh an Willia ms Nha nh T B Chậ m C a K   M 2 P Na/K ATPa se Gâ y L N CN Th ất T T S ti m Ngo ài tim IB   Lidocaine Mexiletine IB     Tocainide IB   IA   IA    IA      Moricizin e Procainam ide Disopyra mide Quinidine IA      IC      IC     Propafeno ne Flecainide Encainide IC  Bepridil IV                  IV       Verapamil Diltiazem IV      III       III       III         Bretylium Sotalol Amiodaro ne Ibutilide III    Propranol ol II       Atropine Hỗn hợp       Adenosine Hỗn hợp     Digoxin Hỗn hợp       Bảng 2: Phân loại thuốc chống loạn nhịp theo tác động thuốc chiếm ưu thế trên kênh ion/thụ cảm thể/bơm và tác động liên quan xuất hiện trên lâm sàng. Các ký hiệu dạng tác động trên thụ thể /kênh (hiệu lực liên quan đến đối kháng):  thấp,  trung bình,  cao,  chủ vận,  đối kháng với chủ vận. (Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society for Cardiology: The Sicilian gambit: A new approach to the classification of antiarrythmic drugs based on their actions on arrythmogenic mechanisms. Circulation 1991; 84(4): 1831-1851). Như vậy theo hệ thống phân loại mới, ví dụ: Quinidine là thuốc đối kháng kênh Na (giảm nhẹ thời gian cố định đối với giai đoạn hồi phục) với hoạt động ức chế kênh K và thụ thể . Điều này mô tả hoàn chỉnh hơn và chính xác tác động dược lý của thuốc. Khi kết hợp các tác động trên điện sinh lý của thuốc này chúng ta có thể tiên đoán được hiệu lực giống như nó xuất hiện trên cơ thể sống. Trong trường hợp này Quinidin sẽ có 3 tác động mong đợi: làm chậm dẫn truyền, kéo dài thời kỳ trơ có hiệu quả và giãn mạch. [...].. .Các thuốc chống loạn nhịp đều có tác dụng gây loạn nhịp Người ta chia ra 2 nhóm: nhóm gây loạn nhịp chẹn các kênh Na+ và nhóm gây loạn nhịp “xoắn đỉnh” (torsades de Pointes) Nhóm gây loạn nhịp chẹn các kênh Na+: các thuốc trong nhóm I đôi khi có tác dụng không dự tính trước được do gây giãn rộng QRS 1 Tăng một cách nghịch đảo tần số hoặc khoảng thời gian của nhịp nhanh thất hoặc... tần số thất tới 200-250 lần/phút 3 Tăng ngưỡng của máy tạo nhịp hoặc chống rung Nhóm gây loạn nhịp xoắn đỉnh: đây được coi như một tác dụng phụ phổ biến của một số thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm IA và III do kéo dài khoảng QT Các yếu tố nguy cơ thêm vào dễ dẫn đến loạn nhịp này là: giới nam, rối loạn chức năng thất trái, nhịp chậm và rối loạn điện giải đặc biệt là kali máu thấp và magiê máu thấp... cũng cần phải nắm được để xử trí kịp thời Dưới đây là bảng tóm tắt liều lượng và dược động học của các thuốc chống loạn nhịp CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Liều lượng và dược động học Liều dùng Điều Thời Thời Sinh Đường chỉnh gian gian khả đào liều nồng độ nửa dụng thải trong đỉnh (%) chính bệnh lý (uống,h) (h) Thuốc Tiêm tĩnh mạch (mg) Liều bắt đầu Uống (mg) Liều Liều Liều duy trì bắt đầu duy trì đời Quinidin... STh 2-4 8-13 40 400 12 h / lần Bảng 3: Liều lượng và dược động học của các thuốc chống loạn nhịp ST: suy tim, STh: suy thận, SG: suy gan CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Thận Liều lượng và dược động học Liều dùng Điều Thời Thờ Sinh Đườn chỉnh gian i khả g đào liều nồng độ gian dụn thải trong đỉnh nửa g chính bệnh (uống,h đời (%) lý ) (h) Thuốc Uống (mg) Tiêm (mg) Liều bắt Liều Liều Liều bắt đầu duy trì đầu... sau đó chúng ta phải điều trị bằng thuốc nhóm I như Lidocaine và có thể trở nên xấu đi bởi điều trị không đúng đối với xoắn đỉnh Do vậy việc nắm vững tác dụng, liều dùng, hấp thu, chuyển hoá, thải trừ, tương tác và chỉ định điều trị của thuốc trong từng trường hợp là hết sức cần thiết Mặt khác khi có dấu hiệu ngộ độc hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc người thày thuốc cũng cần phải nắm được để xử... chưa Gan đáp ứng sau 15 ph 0,35 mg/kg/2 ph Digoxin Khoảng 1,25-1,5 70% mg/24 h, mg/24 h liều 0.125-0,375 36 Thận Khá uống chia 2 lần c Adenosine 6-12 mg Bảng 4: Liều lượng và dược động học của các thuốc chống loạn nhịp ST: suy tim, STh: suy thận, SG: suy g ... mEq/L, theo dõi khoảng QT trên điện tim trước hoặc sau khi cho thuốc hoặc tăng liều Khi xuất hiện xoắn đỉnh, ngay lập tức tiêm tĩnh mạch chậm magiê sunphát (2g trong 10-20 phút) và dự tính kích thích tim (máy tạo nhịp hoặc truyền tĩnh mạch Isoproterenol) Sau đó cần tiếp tục điểu chỉnh điện giải, nhất là kali, nếu cần thiết thì ngừng hoặc giảm liều thuốc gây kéo dài QT Trên lâm sàng cần thiết phân biệt giữa... Procainamide 6-13 mg/kg 2-6 mg/ph 500- 350- 1000 1000  ST 0,2-0,5  STh mg/kg/ph 3-6 h/ lần Disopyramide 1-2 trong mg/kg 1 mg/kg/h 100- 15-45 400 mg ph (*) 6-8 h / lần  ST Moricizine 300 100400 8 h / lần Lidocaine 1-4 mg/ph Không Không có IB 1-3 mg/kg có 20-50 mg/ph Tocainide 750 mg (*)  ST Không 1-2 có Không Gan có  SG 400-600 400-  SG 600  STh 8-12 h / lần 0,5-2 11 90 Gan Mexiletine 500 mg (*) 0,5-1 . người thầy thuốc buộc phải hiểu rõ dược lý lâm sàng, liều dùng và các tác dụng bất lợi của các thuốc chông loạn nhịp. II. PHÂN LOẠI CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Các thuốc chống loạn nhịp chủ. tử do loạn nhịp. Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị loạn nhịp không dùng thuốc, nhưng không thể thay thế hoàn toàn được các thuốc chống loạn nhịp. Tuy nhiên các thuốc chống loạn nhịp hiện. Các thuốc chống loạn nhịp đều có tác dụng gây loạn nhịp. Người ta chia ra 2 nhóm: nhóm gây loạn nhịp chẹn các kênh Na + và nhóm gây loạn nhịp “xoắn đỉnh” (torsades de Pointes). Nhóm gây loạn