TẠO NHỊP TIM ppt

Tạo nhịp tim TẠO NHỊP TIM TS. Phạm Nguyên Sơn Tạo nhịp tim là dùng một thiết bị điện tử (máy tạo nhịp) phát xung điện 1 chiều có chu kỳ, thông qua dây điện cực kích thích cơ tim co bóp theo chu kỳ đó. Có hai loại tạo nhịp là tạo nhịp tim tạm thời và tạo nhịp tim vĩnh viễn. Tạo nhịp tim tạm thời được sử dụng để điều trị cấp cứu và chẩn đoán các rối loạn nhịp. Tạo nhịp tim vĩnh viễn được sử dụng để điều trị các rối loạn nhịp chậm, gần đây người ta đã bổ xung thêm một số chỉ định mới của tạo nhịp vĩnh viễn được như trong điều trị suy tim, trong bệnh cơ tim phì đại có nghẽn đường ra thất trái, trong một số rối loạn nhịp nhanh I. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ CỦA TẠO NHỊP TIM (PACEMAKER) Năm 1952, Paul Zoll lần đầu tiên sử dụng thành công các xung điện thông qua hai điện cực gắn vào hai kim được cắm vào ngực cho hai bệnh nhân bị ngừng tim. Từ đó, phương pháp kích thích tim tạm thời để cấp cứu đã được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng đặc biệt là trong hồi sức, cấp cứu tim mạch. Cho đến nay, có nhiều cách tạo nhịp tạm thời được áp dụng như kích thích tim qua thành ngực, kích thích tim qua thực quản, kích thích thượng tâm mạc và kích thích nội tâm mạc buồng tim, tuy nhiên kích thích nội mạc buồng tim qua đường tĩnh mạch được áp dụng nhiều hơn cả. Máy tạo nhịp cấy vào trong cơ thể là một phát minh của Winson Greatbatch ở Hoa kỳ năm 1956. Đến tháng 10 năm 1958, Ake Sening (Thuỵ điển) đã tiến hành cấy máy tạo nhịp lần đầu tiên trên thế giới, còn tại Hoa kỳ, trường hợp cấy máy tạo nhịp tim đầu tiên do Chardack thực hiện thành công năm 1959. Với những hiểu biết mới về điện sinh lý học, những tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật điện tử – y sinh, từ những thế hệ máy tao nhịp ban đầu hết sức đơn giản (V00), sau hơn 50 năm phát triển, hiện nay người ta đã chế tạo ra nhiều thế hệ máy hiện đại như DDDR, máy tạo nhịp 3 buồng tim để trị suy tim (tạo nhịp đồng bộ 2 thất - CRT) , máy phá rung tự động cấy trong cơ thể (ICD) với nhiều phương thức tạo nhịp đáp ứng được yêu cầu của lâm sàng, kích thước của máy cũng giảm dần từ vài trăm gam xuống còn khoảng 20 – 30 g và đời sống của máy tạo nhịp tim cũng kéo dài hơn (8 – 10 năm). Hiện nay, trên thế giới mỗi năm số lượng bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tăng dầnTại Hoa kỳ, năm 1993 có khoảng 1 triệu bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, và hàng năm tỷ lệ bệnh nhân được cấy máy mới là 426/1triệu dân. Tỷ lệ này tăng theo sự gia tăng của tuổi thọ, cũng tại Hoa kỳ số bệnh nhân >65 tuổi cấy máy tạo nhịp năm 1990 là 87100 (tỷ lệ 325,4/100000 dân trên 65 tuổi), đến năm 2000 số bệnh nhân đã tăng lên 138100 (đạt tỷ lệ 504,4/100000 dân trên 65 tuổi). Tại Việt nam, trường hợp cấy máy tạo nhịp đầu tiên được tiến hành năm 1973, tuy nhiên do điều kiện kinh tế, mãi đến những năm 1990 ký thuật cấy máy tạo nhịp mới phát triển mạnh mẽ. Hiện nay, các trung tâm có khả năng cấy máy và lập trình cho máy tạo nhịp tim đã tăng lên đáng kể như Viện tim mạch quốc gia Việt nam, Bệnh viện TWQĐ 108 (ở miền Bắc), Bệnh viện TW Huế (ở miền Trung) Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 115, Bệnh viện Thống nhất (ở miền Nam) với số lượng bệnh nhân được cấy máy tăng lên từng năm. Về kỹ thuật, hầu hết các bệnh viện đã làm chủ được kỹ thuật cấy máy 1 và 2 buồng, một số bệnh viện đã bước đầu triển khai cấy máy 3 buồng điều trị suy tim và máy phá rung tự động (ICD). II. TẠO NHỊP TIM TẠM THỜI TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH 3.1. Sơ bộ về tạo nhịp tim tạm thời Hệ thống tạo nhịp tim gồm có 2 phần chính: máy tạo nhịp (Pacemaker) và dây điện cực (Electrode). - Máy tạo nhịp (Pacemaker): Máy tạo nhịp là bộ phận chính của tạo nhịp tim tạm thời. Máy tạo nhịp tạm thời cũng gồm các bộ phận như tương tự như máy tạo nhịp vĩnh viễn nhưng pin của máy tạo nhịp tạm thời thường sử dụng pin thông thường loại 9V hoặc sử dụng dòng điện dân dụng (110V hoặc 220V). Những máy tạo nhịp tạm thời thường có chương trình tương đối đơn giản như điều chỉnh cường độ và điện áp ra, tần số kích thích, nhận cảm (sensitivity) với nhịp nội tại; một số máy có chương trình tạo nhịp 1 buồng hoặc 2 buồng. Những máy tạo nhịp tạm thời hiện đại gần đây cho phép điều chỉnh được độ rộng xung kích thích, thời gian trơ của nhĩ hoặc thất và thời gian trễ của nhĩ – thất (A- V delay) và có cấu trúc tương đối gọn nhẹ. - Dây điện cực (Electrode) và các phương pháp kích thích tim tạm thời: Dây điện cực tạo nhịp tạm thời có cấu trúc tuỳ thuộc vào kiểu kích thích qua qua thành ngực, kích thích tim qua thực quản, kích thích thượng tâm mạc hay kích thích nội tâm mạc buồng tim. Với kích thích nội tâm mạc (điện cực tĩnh mạch) thì dây điện cực được có phần dây dẫn điện làm bằng hợp kim và được bọc ngoài bằng polyurethane hoặc silicon, gốc dây điện cực có 2 đầu nối với điện cực âm và dương của máy tạo nhịp ngoài, đầu dây điện cực có 2 điện cực để truyền xung động điện tới tổ chức cơ tim, đầu dây điện cực tạm thời không có các dụng cụ cố định điện cực như trong tạo nhịp vĩnh viễn. Trong trường hợp kích thích qua đường thực quản, dây điện cực có cấu tạo gần giống với điện cực tĩnh mạch nhưng trên đó có thể có tới 6 điện cực và có tới 6 đầu nối với điện tim và máy tạo nhịp ngoài. Khi tạo nhịp thượng tâm mạc, đầu dây điện cực được khâu đính vào lá tạng của màng ngoài tim (thường sử dụng khi tạo nhịp tạm thời trong phẫu thuật tim). Tạo nhịp qua da hiện nay ít được sử dụng, đầu của điện cực trong trường hợp này chính là các bản điện cực dán (patch) của các máy phá rung kết hợp kích thích tim dùng trong cấp cứu tim mạch, kích thích qua da đòi hỏi năng lượng, biên độ, cường độ và độ rộng của xung kích thích lớn. Tạo nhịp qua thành ngực sử dụng các kim điện cực cắm trực tiếp qua thành ngực thẳng vào cơ tim để kích thích tim. Phương pháp này đã được áp dụng từ hơn 30 năm nay, mặc dù kỹ thuật hết sức nhanh chóng và đơn giản trong cấp cứu nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi và hiện nay ít được ứng dụng trong lâm sàng. Hiện nay, phần lớn tạo nhịp tạm thời trong cấp cứu tim mạch đều sử dụng phương pháp kích thích qua đường tĩnh mạch với đường vào chủ yếu là tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch dưới đòn. Tạo nhịp thượng tâm mạc chủ yếu được sử dụng trong phẫu thuật tim. Các phương pháp khác ít được sử dụng trên lâm sàng. 3.2. Chỉ định của tạo nhịp tim tạm thời Chỉ định tạo nhịp tạm thời được chia là 2 loại là cấp cứu và chỉ định chọn lọc. Hiện nay, vẫn chưa có sự thống nhất tuyệt đối trong chỉ định tạo nhịp tạm thời do chưa có những thử nghiệm lâm sàng lớn, tuy nhiên các người ta cũng đã đưa ra một số chỉ định như sau: - Chỉ định trong cấp cứu tim mạch: Tạo nhịp tạm thời được chỉ định cho tất cả các tình trạng rối loạn huyết động cấp tính do căn nguyên nhịp chậm và/hoặc các tình trạng vô tâm thu. + Nhồi máu cơ tim cấp có thêm: . Nghẽn nhĩ – thất hoàn toàn ở bệnh nhân có NMCT thành trước; ở bệnh nhân có NMCT thành sau không đáp ứng với thuốc Atropine; ở bệnh nhân có tụt huyết áp. . Ngừng xoang, vô tâm thu. . Nhịp chậm có triệu chứng: Nhịp chậm xoang có tụt HA, nghẽn nhĩ – thất độ 2 kiểu Mobitz I có tụt HA và không đáp ứng với thuốc Atropine. . Nghẽn hai nhánh (nghẽn luân phiên hai nhánh hoặc nghẽn nhánh phải kết hợp với nghẽn phân nhánh trái trước trên hoặc nghẽn phân nhánh trái sau dưới). . Xuất hiện nghẽn mới hai nhánh và nghẽn nhĩ – thất độ 1. . Nghẽn nhĩ – thất độ 2 kiểu Mobitz II. + Nhịp chậm: . Vô tâm thu. . Nghẽn nhĩ – thất độ 2 hoặc 3 mà bệnh nhân có rối loạn huyết động hoặc ngất khi nghỉ hoặc có phức bộ QRS rộng và tần số tim <50 lần/phút. . Rối loạn nhịp chậm trong hội chứng nút xoang bệnh lý mà tần số tim dưới 40 lần/phút và điều trị bằng thuốc nâng tần số tim không có hiệu quả. . Rối loạn nhịp nhanh thứ phát sau một nhịp chậm (thí dụ xoắn đỉnh hậu quả của nhịp tim quá chậm). - Chỉ định chọn lọc: Tạo nhịp tạm thời được chỉ định một cách chọn lọc cho những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ có rối loạn nhịp chậm nặng trong khi phẫu thuật hoặc phải chịu các thủ thuật can thiệp nhất là phẫu thuật hoặc can thiệp tim mạch. + Dự phòng trong các trường hợp phẫu thuật hoặc thủ thuật can thiệp có khả năng gây ra các rối loạn nhịp chậm nặng. + Trong phẫu thuật ở những bệnh nhân có: . Nghẽn nhĩ – thất độ 2 hoặc độ 3. . Nghẽn nhĩ – thất từng cơn. . Nghẽn nhĩ – thất độ 1 kết hợp nghẽn 2 nhánh bó His. . Nghẽn nhĩ – thất độ 1 kết hợp nghẽn nhánh trái. + Trong phẫu thuật tim: . Phẫu thuật van động mạch chủ, van ba lá. . Phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất, thông liên nhĩ lỗ thứ nhất. + Trong can thiệp tim mạch: . Trong thông tim, sinh thiết cơ tim ở bệnh nhân có nghẽn nhánh trái hoặc can thiệp động mạch vành nhất là động mạch vành phải. . Shock điện phá rung ở bệnh nhân có hội chứng nút xoang bệnh lý hoặc kích thích vượt tần số điều trị cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất. 3.3. Biến chứng của tạo nhịp tim tạm thời Biến chứng của tạo nhịp tạm thời có liên quan đến việc chọc tĩnh mạch, tác động cơ học và điện học của điện cực đối với tim, nhiễm trùng và huyết khối tắc mạch Biến chứng trong tạo nhịp tạm thời chiếm khoảng 14 – 20% tổng số bệnh nhân tuỳ theo từng trung tâm và các triệu chứng chính thường gặp là tiếng cọ màng ngoài tim, rối loạn nhịp thất và tình trạng nhiễm trùng. - Các biến chứng liên quan đến việc chọc tĩnh mạch: các biến chứng có thể gặp khi chọc tĩnh mạch dưới đòn là tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi. các biến chứng này thường gặp ở những trung tâm và ở những thủ thuật viên ít kinh nghiệm. Do vị trí giải phẫu của mạch máu dưới đòn khá thay đổi nên khó có thể khẳng định có thể tránh hoàn toàn được biến chứng này. Biện pháp tốt nhất là nên chọn đường vào là tĩnh mạch khác để chọc, thí dụ như tĩnh mạch bẹn Một biến chứng khác có thể gặp khi chọc tĩnh mạch là chọc nhầm vào động mạch. - Các biến chứng liên quan đến tác động cơ học của điện cực: ở một số bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân NMCT cấp, việc đặt điện cực vào thất phải có thể gây ra các ngoại tâm thu thất và đôi khi gây ra rối loạn nhịp thất kéo dài. Biến chứng này có thể khắc phục được bằng cách thay đổi vị trí điện cực, tuy nhiên nếu bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn vào tạo nhịp tạm thời thì việc thay đổi vị trí điện cực sẽ có nhiều khó khăn và nguy hiểm cho bệnh nhân. Điện cực dùng trong tạo nhịp tạm thời thường nhỏ (5F hoặc 6F) và cứng nên đôi khi có thể chọc thủng thành thất phải là cho ngưỡng kích thích tăng lên có thể gây tràn máu màng ngoài tim và ép tim cấp. Trong trường hợp này, có thể chỉ cần rút điện cực ra khỏi vị trí đã đặt và đặt lại điện cực và theo dõi dịch màng ngoài tim bằng siêu âm tim. Một số trường hợp nặng hơn, có tràn máu màng ngoài tim nhiều hoặc có ép tim thì cần phải điều trị chọc hút hoặc dẫn lưu màng ngoài tim cấp cứu. - Các biến chứng liên quan đến tác động điện học của điện cực: thông thường, ngưỡng kích thích của tạo nhịp tạm thời thay đổi tuỳ theo bệnh lý của bệnh nhân và những thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng. Người ta thường kiểm tra ngưỡng kích thích hàng ngày sau tạo nhịp tạm thời, biên độ kích thích thường gấp đôi ngưỡng kích thích. Khi biên độ kích thích phải tăng lên trên 5V thì cần phải kiểm tra lại vị trí đặt điện cực hoặc đặt lại điện cực. Khi kích thích bị mất dẫn đột ngột, cần phải kiểm tra đầu nối với máy tạo nhịp tạm thời, tình trạng dây điện cực, pin của máy tạo nhịp còn hay hết và kiểm tra xem có hiện tượng tăng nhận cảm hay không. Nếu trên điện tim đồ vẫn quan sát thấy gai kích thích nhưng không dẫn [...]... sâu Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đùi khá là đơn giản và thuận tiện, nhưng nên tránh sử dụng khi phải tạo nhịp kéo dài hoặc trên bệnh nhân có nhiều nguy cơ huyết khối tắc mạch III TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TIM 3.1 Những khái niệm cơ bản về tạo nhịp tim vĩnh viễn 3.1.1 Sơ bộ hệ thống tạo nhịp tim Hệ thống tạo nhịp tim gồm có 2 phần chính: máy tạo nhịp. .. - Tạo nhịp thất theo nhu cầu, dạng ức chế (VVI): máy tạo nhịp nhận cảm các hoạt động nội tại của thất và ức chế phát xung kích thích thất Tạo nhịp kiểu VVI được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng tạo nhịp tim để điều trị các rối loạn nhịp chậm Tuy nhiên, kiểu tạo nhịp này có nhược điểm là làm mất đồng bộ nhĩ – thất, không tận dụng được nhịp xoang sinh lý của bệnh nhân, có thể gây hội chứng máy tạo nhịp. .. thường trên điện tim không phù hợp với phương thức tạo nhịp hoặc ngưỡng kích thích cao hơn bình thường Trong trường hợp này phải mổ lại để đặt lại điện cực - Tình trạng nứt, vỡ điện cực: được phát hiện trên lâm sàng, điện tim, Xquang tim – phổi và đặc biệt là khi kiểm tra máy tạo nhịp bằng máy lập chương trình - Rối loạn nhịp tim sau cấy máy tạo nhịp - Hội chứng máy tạo nhịp - Rối loạn nhịp nhanh qua... bệnh nhân - Tạo nhịp nhĩ theo nhu cầu, dạng ức chế (AAI): máy tạo nhịp nhận cảm các hoạt động nội tại của nhĩ và ức chế phát xung kích thích nhĩ Tạo nhịp kiểu VVI được sử dụng trong lâm sàng tạo nhịp tim để điều trị hội chứng nút xoang bệnh lý nhưng có dẫn truyền nhĩ - thất bình thường Tuy nhiên, trước khi cấy máy tạo nhịp AAI phải kiểm tra dẫn truyền nhĩ – thất một cách chắc chắn - Tạo nhịp thất theo... hai buồng tim là tạo nhịp đồng bộ nhĩ – thất Máy tạo nhịp hai buồng có tác dụng tốt trong nghẽn nhĩ – thất hoàn toàn và hội chứng ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh 3.1.3.3 Tạo nhịp đáp ứng tần số: máy tạo nhịp có gắn bộ phận nhận cảm chuyên biệt để phát hiện các hoạt động thể lực của cơ thể, từ đó máy tạo nhịp phát ra xung động có tần số tương ứng với các hoạt động đó để kích thích tim đáp ứng... 3.2.6.2 Chỉ định cấy máy tạo nhịp cho trẻ em và những bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh 3.2.6.3 Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim phì đại có hẹp đường ra thất trái cho những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, có nhịp chậm kèm theo hoặc điều trị nội khoa không có kết quả 3.2.6.4 Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong một số trường hợp ghép tim 3.2.6.5 Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong suy tim: Trong những năm... phương thức tạo nhịp 3.1.3.1 Tạo nhịp một buồng tim: là kích thích tại một buồng tim (nhĩ hoặc thất) với có hoặc không có nhận cảm - Tạo nhịp thất với tần số cố định (VOO): máy tạo nhịp kích thích tâm thất với tấn số cố định và hoàn toàn độc lập với nhịp nội tại của tim Hiện nay, phương thức kích thích này không còn được sử dụng vì dễ dễ kích thích vào thời kỳ dễ đả kích của sóng T của nhịp nội tại... nam châm và các mạch điện tử để liên lạc với máy tạo nhịp qua sóng điện từ hay từ trường 3.1.2 Ký hiệu của máy tạo nhịp tim Máy tạo nhịp hiện nay tương đối đa dạng về chức năng và chương trình, để nhận biết các loại máy này, năm 1974 Hội tạo nhịp và điện sinh lý học Bắc Mỹ và nhóm điện sinh lý học Anh (NASPE/BPEG) đã đưa ra bảng ký hiệu của máy tạo nhịp gồm 3 chữ cái, sau đó đến năm 2002 đã điều chỉnh... máy tạo nhịp nhận cảm ở nhĩ và thất Khi có nhịp nội tại ở nhĩ, theo thời gian nhĩ – thất đã được lập trình, máy sẽ kích thích thất Trong trường hợp không có nhịp nội tại ở nhĩ và ở thất, máy sẽ tự kích thích thất 3.1.3.2 Tạo nhịp hai buồng tim (DDD): máy tạo nhịp có hai điện cực, một ở nhĩ và một ở thất Kích thích và nhận cảm ở cả nhĩ và thất, đáp ứng với nhận cảm bằg cả ức chế và khởi kích Tạo nhịp. .. buồng tim được tạo nhịp, chữ cái thứ 2 chỉ vị trí buồng tim nhận cảm, chữ cái thứ 3 chỉ dạng đáp ứng với nhận cảm, chữ cái thứ 4 để chỉ khả năng lập trình và chữ cái thứ 5 chỉ chức năng chống nhịp nhanh Ký hiệu của máy tạo nhịp tim (NASPE/BPEG Generic code) Chữ thứ nhất Chữ thứ hai tạo Buồng Buồng nhịp Chữ thứ ba nhận Dạng đáp ứng Chữ thứ tư Chữ thứ năm năng trình và điều chống cảm Khả năng lập Chức nhịp . đó. Có hai loại tạo nhịp là tạo nhịp tim tạm thời và tạo nhịp tim vĩnh viễn. Tạo nhịp tim tạm thời được sử dụng để điều trị cấp cứu và chẩn đoán các rối loạn nhịp. Tạo nhịp tim vĩnh viễn được. trị suy tim và máy phá rung tự động (ICD). II. TẠO NHỊP TIM TẠM THỜI TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH 3.1. Sơ bộ về tạo nhịp tim tạm thời Hệ thống tạo nhịp tim gồm có 2 phần chính: máy tạo nhịp (Pacemaker). Máy tạo nhịp (Pacemaker): Máy tạo nhịp là bộ phận chính của tạo nhịp tim tạm thời. Máy tạo nhịp tạm thời cũng gồm các bộ phận như tương tự như máy tạo nhịp vĩnh viễn nhưng pin của máy tạo nhịp