HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC Đông đặc phổi là một tình trạng bệnh lý ở nhu mô phổi có thể phát hiện được trên lâm sàng và Xquang. Nguyên nhân có rất nhiều, đòi hỏi phải kết hợp thăm khám người bệnh với các xét nghiệm cận lâm sàng để có chẩn đoán đúng. I- ĐỊNH NGHĨA. Bình thường nhu mô phổi xốp. Trong một số trường hợp bệnh lý, tỉ trọng của nhu mô phổi tăng lên ở một vùng lớn hoặc nhỏ. Hiện tượng này, khi được thể hiện đầy đủ trên lâm sàng gọi là hội chứng đông đặc. Cơ chế hội chứng: khi nhu mô phổi bị viêm, các phế nang vùng tổn thương xung huyết chứa đầy tiết dịch, trở nên đặc và có tỷ trọng cao hơn bình thường. Nếu ta cắt một mảnh phổi bị viêm phổi thùy, bỏ vào cốc nước, sẽ thấy nó chìm xuống đáy cốc chứ không nổi trên mặt nước như phổi không đông đặc. Những thay đổi về cơ thể bệnh giải thích thay đổi về âm học trên lâm sàng, và cũng giải thích hình mờ cản quang của nhu mô đông đặc trên X quang. II- HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC TRÊN LÂM SÀNG A- TRƯỜNG HỢP ĐIỂN HÌNH Các dấu hiệu thường gặp là: Rung thanh tăng. Gõ đục ít nhiều. Rì rào phế nang giảm. Rung thanh tăng vì nhu mô phổi đặc, rắnm lại, rắn lại, nên nên dẫn truyền tiếng rung của thanh âm xa hơn bình thường. Gõ đục vì phế nang chứa nhiều tiết dịch, ít không khí. Rì rào phế nang giảm vì các phế nang bị viêm, nay tiết dịch nên luồng không khí lưu thông bị cản trở. Tim rung thanh bằng áp lòng bàn tay, ở những người béo, người phù nhiều khi khó khăn, ta có thể bổ sung bằng phương pháp nghe tiếng nói và tiếng ho qua thành ngực: - Nghe tiếng nói: người bệnh đến một, hai,ba ở vùng có đông đặc tiếng nói vang to hơn bên đối xứng, và âm sắc lanh lảnh như tiếng kimkhí đó là “ α tiếng vang phế quản. - Nghe tiếng ho: ho có thể làm xuất hiện hoặc làm rõ tiếng rên nổ và làm tiếng rên bọt mất đi tạm thời. Tiếng rên nổ ở một vùng khu trú có giá trị quan trọng trong chẩn đoán tổn thương phổi, nhất là khi hội chứng đông đặc hiện rõ rệt trên lâm sàng. - Ngoài ra có thểnghe tiếng thổi ống, các tiếng rên nổ hoặc rên bọt (xem bài: tiếng thổi, tiếng rên, tiếng bọt). Nếu phát hiện thêm các triệu chứng đó, có thể chẩn đoán gần như chắc chắn là có đông đặc. Trên làm sàng, các triệu chứng thực thể có giá trị chẩn đoán quan trọng. Trong nhiều trường hợp, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng có thể phát hiện được đông đặc phổi mà không phải dùng đến Xquang. Việc này rất can thiết nhất là trong hoàn cảnh không có X-quang. B- TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐIỂN HÌNH. 1. Đôi khi nhu mô phổi đông đặc trên một diện rộng lớn và thể hiện trên lâm sàng những triệu chứng như tràn dịch màng phổi, nhưng chọc dò không có nước. Theo Granche, người đều tiên tả hiện tượng này (1853), thì đây là một thể “ viêm phổi tỳ hoá”, cío tiến triển. Sau này nhiều tác giả thấy phổi đông đặc kiểu tỳ hoá có nhiều nguyên nhân, như lao, áp xe… Bezancon và De jong giải thích hiện tượng giống tràn dịch màng phổi là do phù màng phổi. 2. Đông đặc thể trung tâm. Nhu mô phổi đông đặc gần roan phổi, xa thành ngực, lâm sàng thường không phát hiện được. Ở đây cần thiết phải có X-quang để chẩn đoán. 3. đông đặc trong viêm phổi không điển hình: nguyên nhân có thể dị ứng đối với các ký sinh vật đường tiêu hoá như giun đũa, biểu hiện ở phổi trong hội chứng Loeffler, hoặc do virus, hoặc do Rickettsia. Đặc điểm chung của các trường hợp này là triệu chứng lâm sàng không rõ rệt và chỉ nhờ X-quang mới chẩn đoán được, tiến triển thường lành tính, khỏi hẳn sau và ngày tới vài tuần. Trong hội chứng Loeffler, trên X-quang thường thấy những đám mờ đều, giới hạn không rõ, rải rác ở hai bên phổi, nhất là vùng dưới noon. Ngoài ra ở trong máu, có khi chỉ ở tuỷ xương, có khi ở cả trong đờm, có nhiều bạch cầu ưa axit trong máu có thể lên đến 10%, hoặc hơn nữa, tới 65% -70%. Theo Meyenburg trong vách phế quản và phế nang có tiết dịch rất nhiều bạch cầu ưa axit. Trong các trường hợp viêm phổi không điển hình khác, X-quang cho một hình ảnh đậm rốn phổi, sau đó hình mờ phát triển ra ngoại vi, tạo nên một tam giác mà đỉnh là rốn phổi. Hình mờ thường nhạt và không rõ giới hạn, thành đám nhỏ, thành giải và ở hai đáy phổi. 4. Đông đặc co rút: xơ phổi do một tổn thương mạn tính ở nhu mô phổi như lao, apxe… là một loại đông đặc co rút. Tắc hoặc hẹp phế quản do viêm, do hạch to hoặc do ung thư phế quản có thể gay xẹp phổi, phải dựa vào X-quang là chủ yếu. Phải chụp phổi ở tư thế thẳng, nghiêng để xác định vị trí đông đặc; cần soi, chụp phế quản, làm sinh thiết trong khi soi phế quản nếu có thể được để tìm nguyên nhân gay xẹp phổi. Trường hợop đông đặc co rút ở một vùng rộng lớn, khám có thể thấy: - lồng ngực bên tổn thương kém di động, xẹp xuống. - Rung thanh giảm hoặc mất. - Gọ đục. - Rì rào phế nang giảm hoặc mất. - Triệu chứng thực thể có thể làm cho ta nghĩ tới hội chứng tràn dịch màng phổi, nhưng chọc dò không thấy nước, và khi đo áp lực ổ màng phổi bằng áp kế Kuss, thấy áp lực xuống rất thấp: bình thường - 10 tới – 20cm nước. Ở đây áp lực xuống dưới – 20 hoặc thấp hơn nữa. Hiện tượng này là do phổi xẹp, co rút, kéo các tạng lân cận lại: trung thất, cơ hoành, thành ngực bên tổn thương. 5. ở những người suy tim lâu ngày, phổi bị xung huyết, nhưng không đông đặc. Danh từ thông thường gọi là viêm phổi kế, nhưng thực ra phế nang không chứa tiết dịch và sợi tơ huyết. Mếu cắt một mảnh phổi đó cho vào cốc nước cũng không thấy chìm. III- TRIỆU CHỨNG XQUANG - Chủ yếu là những hình mờ chiếm một vùng hoặc rải rác trên phế trường, hình mờ có thể chiếm một phân thuỳ, có khi cả một bên phổi. Mật độ hình mờ có thể đều hoặc không đều, ranh giới rõ rệt hoặc không. - Ngoài ra còn phải quan sát các tạng lân cận: một hình mờ lớn ở một bên phổi kèm theo co rút cơ hoành, trung thất và các khoảng liên sườn có thể hướng tới chẩn đoán đông đặc co rút. Trái lại, nếu các tạng lân cận bị đẩy ra thì có thể đó là tràn dịch màng phổi. - X-quang giúp ta xác định kích thước, vị trí của đông đặc và những tổn thương mà đôi khi lâm sàng không phát hiện được. Những X-quang chỉ cho biết hình thái và sự thay đổi hình thái các tổ chức, còn nguyên nhân của sự thay đổi đó phải do lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm khác phát hiện ra. Không hiếm những trường hợp chẩn đoán viêm phổi đốn chỉ dựa trên X-quang, nhưng kiểm tra trên lâm sàng và mổ tử thi thì lại là xung huyết phổi. Một hình tam giác mờ trên phim có thể hướng tới đông đặc phổi, nhưng chưa cho phép kết luận là viêm hay xẹp một thuỳ phổi. Dưới đây là một số hình ảnh gặp trong đông đặc phổi: (Hình 47,48,49,50) IV- NGUYÊN NHÂN Có rất nhiều: viêm phổi không do lao, áp xe phổi, lao phổi, nhồi máu động mạch phổi, chén ép phế quản do hạch to,do khối u… đều có thể gay đông đặc phổi. 1. viêm phổi không do lao: viêm phổi thuỳ cấp do phế cầu thường gay ra hội chứng đông đặc điển hình có các đặc điểm sau: · sốt nóng đột ngột, sốt cao, có cơn rét run. · Kèm theo sốt, có đau nhói một bên ngực, ho ít. · Sau đó lâm sàng phát hiện được hội chứng đông đặc kèm theo rên nổ nhiều khi có tiếng thổi ống. Một vài ngày sau ho có thể khạc ra đờm màu gỉ sắt. · Trong vòng 7-10 ngày, hết sốt, đái nhiều, người bệnh khỏi hẳn. 2. áp xe phổi. Là tình trạng mưng mủ của nhu mô phổi bị viêm cấp diễn. Nguyên nhân trực tiếp là các loại vi khuẩn gay mủ ưa khí hoặc kị khí. bệnh bắt đầu với những triệu chứng của viêm phổi thuỳ hoặc viêm phổi đốm, sau 1-2 tuần người bệnh ộc mủ, có thể lẫn máu. Lâm sàng có thể thấy hội chứng đông đặc, tiếng rên bọt; nếu ổ ápxe to, gần thành ngực, sau khi ộc mủ có thể thấy tiếng thổi hang hay thổi vò. X-quang thấy hỉnh mờ ở phổi, có nhiều hoặc nhiều ổ. Tới giai đoạn thoát mủ ra ngoài, có thể thấy hình hang với với nước ngang các ổ ở áp xe. 3. Lao phổi. gây đông đặc ở một hoặc nhiều nơi trên phổi và tiến triển mạn tính. người bệnh sốt dai dẳng, suy nhược dần. trong đờm có thể tìm được trực khuẩn lao. 4. Xẹp phổi do chèn ép phế quản. trường hợp tiến triển mạn tính, nhưng hạch to gay chèn ép, hoặc trong xẹp một phân thuỳ phổi, chẩn đoán chủ yếu dựa vào X- quang. nếu xẹp phổi do chèn ép đột ngột một phế quản lớn như hít phải một dị vật, cục máu chít phế quản sau khi ho ra máu, triệu chứng đầu tiên là khó thở dữ dội, khám thực thể thấy xuất hiện hội chứng ba giảm như trong tràn dịch màng phổi, và di động lồng ngực bện xẹp kém rõ rệt. 5. Nhồi máu động mạch phổi: tắc một nhánh động mạch phổi. thường gặp trong một số bệnh có tình trạng máu dễ đông như hẹp van hai lá, sau khi mổ, nhất là mổ ở vùng tiểu khung, và ở một số người sau đẻ. Triệu chứng điển hình là khó thở, đau ngực đột ngột khạc ra máu tím đen, có khi vã mồ hôi, truỵ tim mạch. khám thấy một vùng đông đặc, có khi có tràn dịch nhẹ ở màng phổi, Rivalta (+). X-quang thấy hình mờ chiếm một diện nhỏ như một phân thuỳ phổi. V- KẾT LUẬN. Có thể chẩn đoán hội chứng đông đặc điển hình trên lâm sàng nhờ ba triệu chứng chính: · Gõ giảm tiếng trong. · Rung thanh lăng. · Rì rào phế nang giảm. Nếu có tiếng rên nổ và thổi ống, chẩn đoán lâm sàng càng chắc chắn. Đối với những trường hợp nhu mô phổi đông đặc không có biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng, X-quang cần thiết cho chẩn đoán. Hội chứng đông đặc có nhiều nguyên nhân, muốn xác định được cần phải kết hợp theo dõi lâm sàng và các xét nghiệm khác. . không đông đặc. Những thay đổi về cơ thể bệnh giải thích thay đổi về âm học trên lâm sàng, và cũng giải thích hình mờ cản quang của nhu mô đông đặc trên X quang. II- HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC TRÊN. đầy đủ trên lâm sàng gọi là hội chứng đông đặc. Cơ chế hội chứng: khi nhu mô phổi bị viêm, các phế nang vùng tổn thương xung huyết chứa đầy tiết dịch, trở nên đặc và có tỷ trọng cao hơn bình. hạch to,do khối u… đều có thể gay đông đặc phổi. 1. viêm phổi không do lao: viêm phổi thuỳ cấp do phế cầu thường gay ra hội chứng đông đặc điển hình có các đặc điểm sau: · sốt nóng đột ngột,