VIÊM VÀ ĐỘT QUỊ Vào thời điểm bắt đầu vào thế kỷ 21, đột quị là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 ở các nước phát triển nhất và là nguyên nhân hàng đầu của tử vong do tim mạch ở Nhật Bản và Trung Quốc. Gánh nặng về y tế của bệnh thật nặng nề như là mất khả năng lao động, gây thiệt hại nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Bệnh này vẫn chứa có phương pháp điều trị hiệu quả ngoài một nhóm giới hạn bệnh nhân (5%) được điều trị tiêu huyết khối có hiệu quả cải thiện rõ rệt. Tình trạng này là phổ biến mặc dù những cố gắng nghiên cứu mãnh liệt và nhiều thử nghiệm lâm sàng đã cố gắng khai thác các thuốc nhằm giảm tỉ lệ tử vong và tỷ lệ tàn tật do đột quị. Cho đến giờ sự khai thác thuốc cố gắng nhằm vào các yếu tố điều biến các kênh ion (Ca++ và Na+), quét dọn các gốc oxygen, các tác nhân dẫn truyền kích thích thần kinh (các thụ cảm thể glutamate và glycerine tiên phát). Dường như các thử ngiệm lâm sàng về các yếu tố điều biến các tiêu đích này cho đến nay đã thất bại bởi vì thiếu hiệu quả, hiệu quả có hại hoặc những khó khăn phát sinh khác. Cuộc tranh luận về lý do của thực tế khốc liệt này nảy sinh từ những cuộc thảo luận mới đây với chỉ điểm (finger-pointing) về nguyên nhân chính của thất bại gồm các dạng động vật không chính xác, các cơ chế hoạt động không biết rõ, thiết kế lâm sàng nghèo nàn, tính toán thời gian điều trị không đầy đủ và các yếu tố khác. Trong khi các tranh luận này đang tiếp tục, cộng đồng nghiên cứu đột quị dường như trở nên tỉnh táo hơn với những tiêu đích (taget) đặc thù của thuốc (như ở trên) khi được chứng minh bởi niềm tin tưởng là các con đường khác như là tái cấu trúc, apoptosis, và viêm là những lĩnh vực chưa có kinh nghiệm để thành công trong tương lai. Chúng tôi cảnh báo rằng các lỗi đã qua rải rác đã bị lặp lại – những người tham gia chủ đề kháng viêm đang trên đường đi. Viêm được định nghĩa như là một phản ứng khu trú tại những khoang gian vi mạch mà nó làm cho dịch và các tế bào được vận chuyển cục bộ từ vùng trong mạch vào trong mô để cách ly những tác nhân có hại và để bảo vệ và sửa chữa mô. Hơn 10-20 năm qua, các nhà nghiên cứu đột quị đã xem xét mô não tại các khoảng thời gian khác nhau sau đột quị đã thấy sự có mặt không thể chối cãi của các tế bào viêm (như là bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân) tại vị trí tổn thương. Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật như hóa mô miễn dịch, sinh hóa, các kỹ thuật phân tử cao đặc biệt, sự có mặt của các chất trung gian gây viêm trong mô não quanh vùng thiếu máu cũng đã được chứng minh. Tóm tắt , sự có mặt của các chất trung gian gây viêm cytokine, interleukine, chemokine, các bạch cầu, các phân tử dính nội mạc đã gây ra việc nghiên cứu rộng rãi chiến lược nhằm bác bỏ tính chất khẩn cấp và (hoặc) tác dụng của các chất trung gian này. Những nghiên cứu về vấn đề này thì đầy đủ cùng với những thông báo về vai trò có hại của các chất trung gian đó và tác dụng có lợi của việc ngăn chặn những thành phần của chúng như là làm tan bạch cầu, chống kết dính phân tử (phân tử kết dính trong tế bào 1 [ICAM-1], E-hoặc P-selectins), kháng cytokine và kháng interleukine. Một phần nhỏ của các thông báo bất đồng ý kiến đã bị phớt lờ. Dường như đánh giá số liệu về tác dụng có hại của viêm trong đột quị cho thấy nhiều khả năng có khiếm khuyết. Những nghiên cứu dược lý mà trong đó các chất trung gian gây viêm được tiêm nhanh chóng vào trong não bình thường và não thiếu máu có tính nhân tạo cao bởi vì liều quá cao kết hợp với việc không tương liên với các thông số về không gian, thời gian hoặc ngữ cảnh của tình trạng bệnh lý. Các dạng động vật chuyển gen trong đó loại bỏ riêng biệt các gen thụ cảm thể cytokine hoặc cytokine (the bad guys) bị làm thiếu máu não đã cho thấy tổn thương lan rộng hơn và hồi phục lâu ít triển vọng hơn những con chuột hoang dã- một kết quả đối ngược với hiệu quả bảo vệ được mong đợi. Đáng chú ý nhất là yếu tố hoại tử u ( chuột, trong những con chuột bị loại bỏ cytokine hoặc thụ cảm thể cytokine dẫn đến tăng rõ rệt số lượng mô hoại tử và hồi phục chức năng kém. Điều tương tự cũng đúng đối với interleukinê của chuột (IL-6). Cytokine có vai trò đối với chức năng thay thế viêm, hãy còn một vài cytokine như là IL-10 đã cho thấy có tác dụng bảo vệ thần kinh trong các dạng tổn thương não trong đó có đột quị. Trên thực tế, cả hai cytokine (yếu tố hoại tử mô ( và IL-1() phần lớn thường được trích dẫn như là có hại trong phạm vi đột quị thì đã cho thấy khả năng bảo vệ thần kinh, trên thực tế, cảûi thiện mô não đến tình trạng chịu đựng chấn thương thiếu máu khi được tiêm vào trước khi khởi phát tổn thương thiếu máu. Đại thực bào hoạt hóa khi có mặt trong não được xem như “tên hung ác” (willian), khả năng xúc tiến tăng trưởng và bảo vệ thần kinh của các yếu tố giải phóng từ đại thực bào hoạt hoá đã được quan sát kỹ. Khả năng này được chứng minh bằng những sự hồi phục đáng chú ý gây ra do đưa những đại thực bào được hoạt hóa tương đồng vào tủy sống bị tổn thương ở chuột. Hơn nữa, tác dụng có lợi cuả các tế bào viêm và tế bào miễn dịch trong tổn thương hệ thống thần kinh trung ương cũng đã được chỉ ra trong những nghiên cứu mà trong đó việc bảo vệ thần kinh (bởi các no-ron ở võng mạc) đã được thực hiện bởi các tế bào T hoạt hoá protein bản chất myelin. Từ những triển vọng lâm sàng, các glucocorticoid, thuốc kháng viêm hoạt động nhanh nhất và có hiệu lực nhất đã biết được đánh giá tốt thì không có tác dụng điều trị trong những bệnh nhân đột quị. Cũng như thế, không có thuốc kháng viêm non-steroids thông thường nào (NSAIDs: aspirin, indomethacin, ibuprofen ) có lợi ích đã được chứng minh trong điều trị cấp tính đột quị. Những thử nghiệm lâm sàng mới đây ở những bệnh nhân đột quị cấp sử dụng kháng thể kháng ICAM-1 đã hoàn thành với kết luận là không có hiệu quả. Trên thực tế, một xu hướng có hại đã được ghi nhận. Trong khi nguyên nhân của điều này chưa rõ ràng, thất bại của những thử nghiệm về ICAM-1 trong đột quị thì phù hợp với việc không có hiệu quả của các thuốc kháng viêm chính (các steroid) hoặc các thuốc đặc hiệu hơn (như các NSAID) trong điều trị đột quị. Tóm lại, mục tiêu của bức thư ngắn này là kêu gọi các phân tích về vai trò của viêm trong tổn thương não do thiếu máu cần cẩn thận hơn nữa. Vai trò có lợi của các tế bào viêm và các chất trung gian gây viêm trong sửa chữa mô, một cơ chế tiến triển cơ bản để sống sót được biết rõ là điều cốt yếu. Có khả năng là một số các chất trung gian gây viêm có nguồn gốc từ tế bào có thể chống lại (critical) việc sửa chữa phù hợp và hồi phục mạng lưới tế bào thần kinh và làm tăng tính mềm dẻo và tái tạo của mạng nối tiếp cần thiết đối với các chương trình luyện tập chức năng mà mô não bị tổn thương đã chi phối. KHẢ NĂNG CÓ LỢI HOẶC CÓ HẠI CỦA QUÁ TRÌNH VIÊM TRONG ĐỘT QUỊ. John N. Whitaker, MD Birmingham, Ala. The potential for Harm or Benefit from inflamatory processes in stroke. Arch Neuro/Vol 58, Apr2001, P 674. Người dịch: BS Bạch thanh Thủy. Vì tác hại nổi bật của đột quị là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế ở khắp nơi trên thế giới, nhiều cố gắng đã làm để phòng ngừa, giới hạn và phục hồi tổn thương do đột quị gây ra. Trong đột quị do thiếu máu, sự cố gắng đã tập trung vào các yếu tố nguy cơ đã biết và sử dụng các phương pháp điều trị phẫu thuật hoặc nội khoa để duy trì hoặc tái thiết lập tình trạng mở của mạch máu, làm chậm tổn thương mô và làm tăng tiến hồi phục chức năng. Trong hai bài này, sự ảnh hưởng của các chất trung gian gây viêm trong đột quị đã được nêu nên. Cả hai nhấán mạnh sự cần thiết phải tập trung vào vai trò phụ của quá trình viêm trong một rối loạn thường được bắt đầu bằng các cơ chế không phải viêm. Sự xem xét tương tự đã trở nên nổi bật trong các bệnh lý thần kinh khác như là bệnh Alzheimer. Mặc dù sự chú ý tới viêm (share), rất nhiều quan điểm khác nhau được đề xuất nhằm xem xét và sửa đổi trực tiếp ra sao quá trình viêm được khởi động bởi thiếu máu não. Zoppo và cộng sự có cách nhình kinh điển hơn bằng cách mô tả khoa học và chi tiết vai trò của phân tử kết dính, cytokine và các yếu tố khác, đơn độc hoặc kết hợp. Trái lại, Feuerstein và Wang kiểm tra cẩn thận vấn đề, kết luận rằng của các chất trung gian gây viêm thực sự là có lợi đối với quá trình hồi phục tổn thương do thiếu máu. Nếu không điều trị, vai trò có lợi của hệ thống miễn dịch đã được chứng minh đối với các dạng tổn thương khác của mô. Thí dụ, các tế bào lympho nhạy cảm với protein có bản chất myelin có khả năng thúc đẩy quá trình hồi phục sau tổn thương dây thần kinh thị do đè ép và đụng giập tủy sống. Thật khó dung giải trọn vẹn các ý kiến xung đột giữa hai tác giả vìi nhiều vấn đề vẫn còn đang được thử nghiệm. Nhiều hỗn dược, các nồng độ và sư phối hợp của các thành phần gây viêm bản chất tế bào hoặïc dịch thể sẵn sàng giúp một chiến thuật điều trị triển vọng đối với đột quị. Trong khi thử nghiệm lâm sàng về kháng thể đơn dòng kháng ICAM-1 ở người bị thất bại và sự thất bại trong chuyển gen đối với yếu tố hoại tử u ( cytokine thay thế viêm đã có kết quả tồi tệ hơn nhiều sau đột quị thực nghiệm, có khả năng là các chất trung gian thay thế viêm có vai trò ở một giai đoạn nhất định của đột quị. Như vậy thời điểm cũng như cytokine đặc hiệu hoặc yếu tố đã xác định là một biến số quan trọng để xác định xem phản ứng viêm có giúp đỡ hoặc làm hại đối với hậu quả sau đột quị không. Đột quị là bệnh lý có biến chứng, và hệ thống miễn dịch cùng với các bước điều hòa và bù đắp của nó ít nhất là sự thách thức đối với sự hiểu biết và thành công sau này. . VIÊM VÀ ĐỘT QUỊ Vào thời điểm bắt đầu vào thế kỷ 21, đột quị là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 ở các nước phát triển nhất và là nguyên nhân hàng đầu của. nổi bật của đột quị là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế ở khắp nơi trên thế giới, nhiều cố gắng đã làm để phòng ngừa, giới hạn và phục hồi tổn thương do đột quị gây ra. Trong đột quị do thiếu. xác định xem phản ứng viêm có giúp đỡ hoặc làm hại đối với hậu quả sau đột quị không. Đột quị là bệnh lý có biến chứng, và hệ thống miễn dịch cùng với các bước điều hòa và bù đắp của nó ít nhất