VIÊM MỦ MÀNG PHỔI (Kỳ 3) 2. Điều trị bảo tồn: Nội dung chính của điều trị bảo tồn bao gồm: + Kháng sinh: phải dùng kháng sinh liều cao, phối hợp kháng sinh và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, kết hợp dùng kháng sinh tại chỗ và kháng sinh toàn thân. + Chọc hút màng phổi: - Có tác dụng tốt khi mủ màng phổi mới xuất hiện, dịch mủ còn loãng và số lượng không lớn, khoang màng phổi không bị dày dính và đóng ngăn. - Nên chọc ở chỗ gõ đục nhất nhưng không nên thấp quá vì có thể bị tắc kim do mủ đặc đọng ở đáy khoang mủ. Sau khi hút hết mủ có thể bơm rửa khoang màng phổi bằng huyết thanh mặn, sau đó có thể bơm kháng sinh vào khoang màng phổi. - Phải chọc hút mủ hàng ngày. Nếu sau 5-10 ngày không thấy có kết quả thì phải chuyển sang dẫn lưu màng phổi. + Dẫn lưu màng phổi: - Chỉ định khi chọc hút không có kết quả, mủ màng phổi đặc, số lượng lớn - Thường dùng ống dẫn lưu đường kính to (trên 1 cm), có thể đặt ở các khoang liên sườn từ V đến VII đường nách giữa hoặc đường nách sau. Trong các trường hợp khe liên sườn hẹp thì có thể phải mổ cắt bỏ một đoạn xương sườn khoảng 2-4 cm để qua đó đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi. - Sau đặt dẫn lưu cần cho hút dẫn lưu liên tục với áp lực âm tính 20- 40 cm nước. Qua ống dẫn lưu có thể bơm rửa và đưa kháng sinh vào khoang màng phổi. Khi khoang màng phổi hết mủ và phổi nở ra sát thành ngực thì rút ống, nếu sau 5-7 ngày mà không đạt được kết quả như trên thì nên rút ống dẫn lưu để đặt vào chỗ khác vì lúc này chân ống dẫn lưu đã bị viêm và hở,làm mất tác dụng hút âm tính của ống dẫn lưu. + Nâng đỡ toàn trạng tích cực: ăn uống tốt, truyền dịch, truyền đạm, truyền máu, các loại sinh tố + Thể dục liệu pháp, đặc biệt là tập thở để phục hồi khả năng đàn hồi của nhu mô phổi và làm phổi nở sát thành ngực. 3. Điều trị phẫu thuật: Trong giai đoạn mãn tính, mủ màng phổi tạo thành một khoang tàn dư có thành rất dày và không tự xẹp lại được. Chỉ có phẫu thuật mới có thể giải quyết được khoang tàn dư này. Các loại phẫu thuật chính hiện nay để điều trị mủ màng phổi mãn tính là: a). Phẫu thuật trên phổi: + Bóc vỏ phổi sớm: - Thực chất bóc vỏ phổi sớm là thủ thuật mở lồng ngực để dễ dàng lau và hút sạch mủ, được chỉ định trong giai đoạn bán cấp hoặc có thể ở thời gian đầu của giai đoạn mãn tính, khi phương pháp dẫn lưu màng phổi không có kết quả do mủ quá đặc và khoang màng phổi bị viêm dính tạo nên nhiều ngăn chứa mủ không thông với nhau. - Tiến hành mở lồng ngực bắng một đường rạch ngắn, có cắt một đoạn xương sườn 6-8 cm. Dùng kìm dài có kẹp gạc để lau sạch mủ, phá bỏ các chỗ dính và vách ngăn trong khoang màng phổi, lấy bỏ hết lớp màng Fibrin đang hình thành trên màng phổi. Qua ống nội khí quản có thể bóp mạnh bóng để phổi nở ra sát thành ngực. Sau đó đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi và đóng lại lồng ngực. Sau mổ tiến hành hút liên tục ống dẫn lưu như trong dẫn lưu màng phổi đã nói ở trên. + Bóc vỏ phổi: - Bóc vỏ phổi là phẫu thuật lý tưởng để điều trị mủ màng phổi mãn tính vì nó vừa giải quyết được khoang mủ,phục hồi được chức năng hô hấp đồng thời giữ được hình thái bình thường của lồng ngực.Năm 1894,Delorme đã thực hiện phẫu thuật này và mô tả nó dưới danh từ Bóc vỏ phổi,từ đó phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Delorme mặc dù chính Fowler đã thực hiện phẫu thuật này từ năm 1893. - Điều kiện đảm bảo bóc vỏ phổi thành công là: Còn lớp bóc tách giữa vỏ của khoang mủ và lá tạng,nhu mô phổi còn đàn hồi tốt và phế quản phải lưu thông tốt để sau mổ phổi nhanh chóng nở ra được.Chính vì vậy,bóc vỏ phổi chỉ thực hiện được ở giai đoạn đầu của mủ màng phổi mãn tính.Nếu bị bệnh đã lâu,quá trình xơ hoá phát triển làm cho giữa vỏ khoang mủ và lá tạng không còn lớp bóc tách thì không thể chỉ định mổ bóc vỏ phổi được nữa. - Tiến hành mở ngực đường sau bên. Mở khoang tàn dư, hút sạch mủ. Dùng dao rạch một đường chữ thập trên vỏ phổi, độ sâu đường rạch phải vừa vặn đến lớp giữa vỏ phổi và lá tạng. Dùng kéo đầu tù và bông cầu bóc tách lấy bỏ vỏ phổi khỏi lá tạng. Tiếp đó giải phóng phổi ra khỏi thành ngực, trung thất, cơ hoành và giải phóng cả các rãnh liên thuỳ, nhờ đó phổi sẽ nở ra sát thành ngực. Đặt ống dẫn lưu màng phổi và đóng lại thành ngực. Sau mổ phải hút liên tục qua ống dẫn lưu để đảm bảo cho phổi nở ra và dính vào thành ngực. b). Phẫu thuật trên thành ngực: Bao gồm các phẫu thuật tạo hình thành ngực (phẫu thuật Heller,phẫu thuật Schede ). Các phẫu thuật này chỉ có tác dụng làm mất khoang cặn mà không làm cho phổi nở ra được, không phục hồi được chức năng hô hấp. Ngoài ra các phẫu thuật tạo hình thành ngực còn làm cho lồng ngực bị biến dạng nặng nề. Do đó thường chỉ định dùng các phẫu thuật này khi không còn khả năng mổ bóc vỏ phổi. + Phẫu thuật Heller: - Tiến hành cắt bỏ các đoạn xương sườn (để lại cốt mạc) ở trên thành của khoang cặn.Thường cắt vượt quá ổ cặn một khoang liên sườn ở phía trên và phía dưới,và khoảng 1 cm ở phía trước và phía sau.Tiếp đó rạch dọc theo cốt mạc các xương sườn đã bị cắt bỏ,nhờ đó tạo nên các dải cơ liên sườn mềm mại áp sát được xuống đáy ổ cặn. - Chỉ định dùng khi thành ngực ở trên thành của khoang cặn còn đủ mềm mại để các dải cơ thành ngực có thể áp sát xuống đáy khoang cặn sau khi đã cắt bỏ các đoạn xương sườn. + Phẫu thuật Schede: - Tiến hành cắt bỏ toàn bộ xương sườn cùng với khối cơ liên sườn và lá thành ở trên khoang tàn dư,chỉ còn da và tổ chức dưới da của thành ngực áp sát xuống đáy khoang tàn dư. - Chỉ định dùng khi mủ màng phổi mãn tính mà khối cơ liên sườn cùng với thành khoang tàn dư bị xơ hoá quá cứng, không tự áp sát xuống đáy khoang tàn dư nếu mổ theo phương pháp Heller. c) Các phẫu thuật trám lấp khoang cặn: + Phẫu thuật trám cơ: Dùng các dải cơ có chân nuôi (tuỳ vị trí khoang tàn dư mà có thể dùng cơ lưng to,cơ ngực to,cơ răng to ) để đưa vào lấp đầy các khoang tàn dư.Phương pháp này chỉ dùng được cho các khoang tàn dư nhỏ (dưới 50 ml) và thường là để bổ sung cho phẫu thuật Heller hay Schede khi các phẫu thuật này không lấp được hết khoang cặn ở các vị trí ngóc ngách. + Phẫu thuật dùng trụ da Filatov: Dùng các trụ da làm theo kiểu Filatov từ da bụng hoặc lưng để chuyển tới lấp vào khoang tàn dư. Thường dùng cho những khoang tàn dư lớn, không thực hiện trám cơ được. . và kháng sinh toàn thân. + Chọc hút màng phổi: - Có tác dụng tốt khi mủ màng phổi mới xuất hiện, dịch mủ còn loãng và số lượng không lớn, khoang màng phổi không bị dày dính và đóng ngăn tắc kim do mủ đặc đọng ở đáy khoang mủ. Sau khi hút hết mủ có thể bơm rửa khoang màng phổi bằng huyết thanh mặn, sau đó có thể bơm kháng sinh vào khoang màng phổi. - Phải chọc hút mủ hàng ngày không thấy có kết quả thì phải chuyển sang dẫn lưu màng phổi. + Dẫn lưu màng phổi: - Chỉ định khi chọc hút không có kết quả, mủ màng phổi đặc, số lượng lớn - Thường dùng ống dẫn lưu đường