SUY THẬN MẠN – PHẦN 1 pot

Suy thân mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thân-tiết niệu mạn tính làm chức năng thân giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thân bị tổn thương và mất chức năng không hồ

SUY THẬN MẠN – PHẦN 1

1 ĐỊNH NGHĨA

Suy thân mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thân-tiết niệu mạn tính làm chức năng thân giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thân bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục Suy thân mạn gây ra mức lọc cầu thân giảm, urê và creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nước-điện giải, rối loạn cân bằng kiềm-toan và rối loạn các chức năng nội tiết khác của thân

Trong quá trình tiến triển của suy thân mạn có từng đợt nặng lên và cuối cùng dẫn đến suy thân giai đoạn cuối, lúc này hai thân mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thân

2 NGUYÊN NHÂN

+ Bệnh cầu thân: chiếm tỉ lệ 40% số bệnh nhân suy thân mạn, thường khởi

đầu bằng các bệnh:

- Viêm cầu thân cấp

- Hội chứng thân hư

- Viêm cầu thân mạn

- Viêm cầu thân do bệnh hệ thống: luput ban đỏ hệ thống, Scholein-Henoch

- Bệnh cầu thân do chuyển hoá: bệnh cầu thân do đái tháo đường, bệnh thân nhiễm bột

+ Bệnh ống-kẽ thân mạn:

- Bệnh ống-kẽ thân do nhiễm khuẩn: viêm thân-bể thân mạn (chiếm tỉ lệ khoảng 30% số bệnh nhân suy thân mạn)

- Bệnh ống-kẽ thân không do nhiễm khuẩn: viêm thân kẽ do uống kéo dài thuốc giảm đau gốc phenaxetin, các thuốc thuộc nhóm non-steroid khác; viêm thân kẽ do các tinh thể axít uric, do tăng canxi máu

+ Bệnh mạch máu thân: chiếm tỉ lệ 5% số bệnh nhân suy thân mạn

- Xơ mạch thân lành tính hoặc ác tính do tăng huyết áp

- Viêm nút quanh động mạch

- Tắc tĩnh mạch thân hoặc tắc động mạch thân

+ Bệnh thân bẩm sinh và di truyền:

- Bệnh thân đa nang

- Loạn sản thân

- Hội chứng Alport

3 CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH

3.1 Thuyết nephron nguyên vẹn:

Để giải thích cơ chế sinh bệnh học của suy thân mạn đã có nhiều giả thuyết đưa ra, nhưng cho đến nay thuyết “nephron nguyên vẹn” do Bricker đề xuất và chứng minh được đa số các tác giả thừa nhận Nội dung của thuyết “nephron nguyên vẹn” của Bricker được tóm tắt như sau:

Trong đa số các trường hợp bệnh thân mạn tính, có tổn thương quan trọng số lượng nephron, thì chức năng còn lại của thân là do các nephron được coi như bình thường đóng góp Chức năng của tập hợp các nephron còn lại được gọi là nguyên vẹn khi nó có đặc điểm:

- Tương đối đồng nhất về mặt chức năng, kể cả chức năng cầu thân và ống thân

- Có khả năng đáp ứng về mặt chức năng, kể cả chức năng cầu thân cũng như ống thân

- Khi bệnh tiến triển thì số lượng nephron này cũng giảm dần

Theo thuyết “nephron nguyên vẹn” thì chức năng của thân suy được đóng góp bởi các nephron còn nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn Các nephron còn tham gia chức năng vẫn còn tương đối đồng nhất về mặt chức năng của cả cầu thân và ống thân Không thể có nephron “không cầu” hoặc nephron “không ống” tham gia vào chức năng thân Các nephron còn chức năng này phải gia tăng cả về cấu trúc và hoạt động chức năng để bù đắp cho sự giảm sút số lượng nephron Khi số lượng nephron còn chức năng giảm đến một mức nào đó thì chúng không còn đủ khả năng đảm bảo chức năng của thân, sẽ làm xuất hiện các triệu chứng của suy thân mạn Số lượng nephron chức năng tiếp tục bị giảm dần do tiến triển của bệnh, làm mức lọc cầu thân giảm dần tương ứng cho tới suy thân giai đoạn cuối Thuyết

“nephron nguyên vẹn” đã trở thành cơ sở lý luận về mặt sinh bệnh học của suy thân mạn

Người ta thấy rằng, khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì mức lọc cầu thân giảm 50% so với mức bình thường, lúc này mới bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của suy thân mạn Quá trình tiến triển của bệnh từ khi có bệnh thân đến khi suy thân giai đoạn cuối trung bình là 10 năm, cũng có thể chỉ 5 năm hoặc

sau 20 năm Suy thân tiến triển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào nguyên nhân và các đợt tiến triển nặng lên của bệnh

3.2 Sinh lý bệnh một số triệu chứng của suy thân mạn:

Thân có chức năng điều hoà nội môi và chức năng nội tiết, vì vậy khi suy thân

sẽ gây ra các rối loạn nội môi được gọi chung là hội chứng urê máu cao Các sản phẩm của quá trình chuyển hoá không được thân đào thải đầy đủ, bị tích luỹ lại gây độc cho cơ thể Đồng thời, thân không sản xuất đầy đủ các hormon sẽ gây ra rối loạn chức năng các cơ quan đích

+ Các nitơ phi protein trong máu: các nitơ phi protein trong máu là sản phẩm thoái giáng của protein, thân là cơ quan đào thải chính Trong khi gluxit và lipit thoái giáng tạo ra CO2 và H2O, hai chất này được phổi và da đào thải dễ dàng Vì vậy, khi suy thân mạn, các nitơ phi protein bị tích lũy lại trong máu

- Urê: bình thường urê chiếm 45-50% lượng nitơ phi protein trong máu Khi suy thân, urê máu tăng nhanh hơn các nitơ phi protein khác và có thể chiếm tới 80% lượng nitơ phi protein trong máu Urê không phải là độc tố chính trong suy thân mạn, nhưng urê máu tăng phản ánh các nitơ phi protein khác trong máu cũng tăng Vì urê dễ định lượng, nên người ta thường sử dụng trong lâm sàng để theo dõi suy thân

Khi urê máu tăng quá cao (>30mmol/l), nó có thể là nguyên nhân của một số triệu chứng lâm sàng như: chán ăn, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, đau đầu, loét niêm mạc miệng, loét đường tiêu hoá, viêm màng ngoài tim khô hoặc tràn dịch màng ngoài tim

- Các hợp chất của guanidin: các hợp chất của guanidin là sản phẩm chuyển hoá của protein (gồm: guanidin, methyl guanidin, dimethyl guanidin, axít guanidino succinic ) Các hợp chất này cũng bị tích tụ lại trong máu khi suy thân

và gây độc cho các cơ quan

- Muối urat: muối urat là muối của axít uric, được tạo ra từ chuyển hoá axít nhân

và các sản phẩm khác của axít nhân Khi bị suy thân, nó bị tích tụ và tăng lên trong máu Nó có thể gây ra bệnh Gút thứ phát ở bệnh nhân suy thân mạn, nhưng rất hiếm gặp

- Các dẫn xuất của axít amin thơm (như: triptophan, tyrosin, phenylalanin) cũng bị tích tụ lại trong máu Vai trò gây độc của các chất này vẫn chưa rõ

+ Các chất có phân tử lượng trung bình:

- Các hợp chất nitơ có phân tử lượng khoảng 300-380 dalton được gọi là các chất có phân tử lượng trung bình, chúng cũng bị tích tụ lại trong máu bệnh nhân suy thân mạn Bản chất của các chất này là các polypeptit Bình thường các chất này được lọc qua cầu thân, sau đó được tế bào ống lượn gần tái hấp thu và chuyển

hoá hoàn toàn Suy thân làm giảm lọc và giảm chuyển hoá các chất này làm chúng

bị tích tụ lại trong máu Các chất này được coi là rất độc và gây ra nhiều triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là các triệu chứng thần kinh Sau khi lọc máu, các triệu chứng này mất đi nhanh chóng

- Tăng tiết một số hormon thuộc loại polypeptit như: parathyroit hormon, insulin, glucagon, growth hormon, prolactin Khi tăng các hormon này sẽ gây ra rối loạn chức năng của các cơ quan đích

+ Các axít hữu cơ:

Quá trình chuyển hoá của cơ thể luôn tạo ra các axít, thân có vai trò chính trong đào thải ion hydro và tái hấp thu bicacbonat để giữ cân bằng kiềm-toan Khi thân suy sẽ không đào thải được ion hydro gây ra tình trạng nhiễm axít chuyển hoá

+ Rối loạn cân bằng nước và điện giải:

Thân có vai trò chính trong điều hoà cân bằng nước và các chất điện giải Khi suy thân, không đào thải được nước và muối gây phù và rối loạn điện giải, trong

đó quan trọng nhất là tăng kali máu khi có vô niệu

+ Các rối loạn bài tiết hormon:

- Renin: renin được các tế bào hạt nằm trên thành động mạch đến của cầu thân bài tiết khi có thiếu máu thân Renin tham gia vào hệ RAA (renin angiotensin aldosterol) làm tăng huyết áp hệ thống động mạch Khi suy thân, các cầu thân và

kẽ thân bị xơ hoá làm giảm lượng máu đến thân, do đó renin được tăng tiết gây ra tăng huyết áp Tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thân mạn còn có vai trò của ứ đọng nước và muối

- Erythropoietin: erythropoietin có bản chất là một glucoprotein 90% lượng erythropoietin trong cơ thể được thân sản xuất, chỉ có 10% lượng erythropoietin trong cơ thể được gan sản xuất Ở thân, erythropoietin được các tế bào nội mạc mạch máu bao quanh ống thân tiết ra Erythropoietin có vai trò biệt hoá dòng hồng cầu từ giai đoạn hồng cầu ưa axít đến hồng cầu ưa kiềm Suy thân mạn làm giảm bài tiết erythropoietin gây ra thiếu máu Thiếu máu trong suy thân mạn còn có vai trò của nhiễm độc tuỷ xương, giảm đời sống hồng cầu do các chất độc ứ đọng trong máu, thiếu protein, thiếu các yếu tố tạo máu

- Dihydroxy cholecalciferol [1, 25(OH)2D3]:

Quá trình tạo 1, 25(OH)2D3 như sau:

Gan Tia tử ngoại Tia hồng ngoại

Acetat 7 hydroxy cholesterol Provitamin D3

25- hydroxylasa(gan)

Vitamin D3(cholecalciferol) 25(OH)D3 (monohydroxy cholecalciferol)

25(OH)D,1-hydroxylasa (thân)

1,25(OH)2D3 (Dihydroxy cholecalciferol)

Enzym 25(OH)D,1-hydroxylaza có trong ty lạp thể của tế bào thân Khi suy thân mạn sẽ gây thiếu enzym này, do đó 25(OH)D3 không được chuyển thành 1,25(OH)2D3 gây thiếu 1,25(OH)2D3 Chất 1,25(OH)2D3 có vai trò quan trọng trong điều hoà nồng độ canxi và phospho trong máu và tạo xương 1,25(OH)2D3 làm tăng hấp thu canxi từ ruột và gắn canxi vào xương, khi thiếu chất này sẽ gây giảm canxi máu, đôi khi gây ra triệu chứng chuột rút hoặc tetani Khi giảm canxi máu kéo dài sẽ gây ra cường chức năng tuyến cận giáp và phì đại tuyến cận giáp Hormon parathyroit của tuyến cận giáp tăng trong máu đã làm tăng huỷ xương, làm giải phóng canxi từ xương ra máu và gây loãng xương Những bệnh nhân suy thân mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ thường có loãng xương và tăng canxi máu gây lắng đọng canxi ở các tổ chức

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của suy thân mạn tùy theo nguyên nhân gây ra suy thân và giai đoạn suy thân

4.1 Suy thân mạn do viêm cầu thân mạn:

- Hình ảnh đại thể:

80-90% trường hợp suy thân mạn thấy cả 2 thân teo nhỏ tương đối đều cả hai bên, vỏ thân màu xám hoặc có những nốt trắng đỏ xen kẽ Ở những bệnh nhân có tiền sử thân hư thì vỏ thân thường có các chấm màu vàng Vỏ thân dính chặt vào nhu mô thân làm khó bóc Đài thân và bể thân bình thường

- Hình ảnh vi thể:

Các cầu thân bị xơ hoá thì teo nhỏ, các quai mao mạch dính với vỏ nang Bowmann Những cầu thân bị thoái hoá không hoàn toàn thì các quai mao mạch bị dính ít hoặc nhiều với vỏ nang Bowmann; có chỗ quai mao mạch và vỏ nang Bowmann vẫn tách nhau, còn khoang niệu

Ống thân teo và xơ hoá; bên cạnh đó có những ống thân không teo mà quá sản, lòng ống rộng ra, tế bào biểu mô ống thân to

Mô kẽ thân xơ hoá và rộng ra làm cho các ống thân cách xa nhau, đồng thời thấy xâm nhập nhiều tế bào viêm mạn vào tổ chức kẽ thân

Mạch máu thân có thành dày do tổn thương thứ phát của tăng huyết áp

Khi suy thân giai đoạn cuối thì cầu thân, ống thân, mạch máu thân và mô kẽ đều bị xơ hoá, có khi không phân biệt nổi nguồn gốc của bệnh

4.2 Suy thân mạn do viêm thân-bể thân mạn:

- Hình ảnh đại thể:

Thân thường teo nhỏ một bên hoặc cả 2 bên nhưng không đều, vỏ thân lồi- lõm không đều, những chỗ lõm tương ứng với sẹo trong nhu mô Nếu có ứ nước hoặc ứ

mủ thì thân to hơn bình thường, nhu mô thân mỏng, đài-bể thân giãn

- Hình ảnh vi thể:

Đặc điểm tổn thương vi thể của viêm thân-bể thân mạn là không đồng đều,

có vùng tổn thương xen kẽ với vùng lành, ranh giới giữa vùng lành và vùng tổn thương tương đối rõ Điều này rất quan trọng vì sinh thiết thân chỉ xác định được viêm thân-bể thân khi mảnh sinh thiết cắt được vào vùng viêm Trong vùng tổn thương hình ảnh vi thể có đặc điểm sau:

Tổn thương kẽ thân: tăng thể tích khoang kẽ giữa các nephron Tăng thể tích khoang kẽ đặc biệt thấy ở vùng vỏ, làm các cầu thân và ống thân cách xa nhau; tổ chức kẽ vùng tuỷ tăng ít hơn, vì bình thường vùng này cũng ít tổ chức kẽ Trong khoang kẽ xâm nhập các tế bào viêm và có nhiều dải xơ Mức độ xâm nhập các tế bào viêm và tiến triển của tổ chức xơ thì tuỳ theo giai đoạn của viêm thân-bể thân

Ống thân: ống thân bị bao bọc bởi các dải xơ, ống thân teo, lòng ống chứa trụ coloit hoặc trụ hyalin Một số lớn ống thân giãn, lòng ống thân chứa đầy trụ; tế bào biểu mô ống thân dẹt gây hình ảnh giả tổ chức tuyến giáp Hình ảnh teo ống thân và

giả tổ chức tuyến giáp là đặc điểm của viêm thân-bể thân mạn nhưng không đặc hiệu,

vì còn thấy cả trong tăng huyết áp nguyên phát

Cầu thân: thấy thành nang Bowmann dày lên và đậm đặc hyalin, tế bào biểu

mô nang Bowmann phì đại nhẹ, cấu trúc các quai mao mạch vẫn bình thường Trên tiêu bản thấy có hình ảnh tương phản giữa cấu trúc còn toàn vẹn trong nang

và tổn thương mô bệnh học ngoài nang Quá trình bệnh tiến triển thì chỉ thấy xơ hoá hyalin ở thành nang mà không thấy tăng sinh hay hoại tử tế bào ở trong nang Bowmann Rải rác trong tổ chức xơ còn thấy các cầu thân còn nguyên vẹn trong một thời gian dài, nhưng chúng trở nên càng ngày càng hiếm khi bệnh tiến triển

Mạch máu thân: không thấy tổn thương đặc trưng của mạch máu, nhưng có thể thấy xơ hoá động mạch thân Các động mạch ở vùng nối vỏ-tuỷ và các động mạch vùng trước cầu thân bị tổn thương muộn hơn các động mạch có kích thước trung bình

Nhú thân: có thể thấy hoại tử nhú thân, xơ hoá nhú thân, hình thành nang ở vùng tuỷ thân