tổ chức và triển khai BHXHTN.DOC

tổ chức và triển khai BHXHTN

LỜI NÓI ĐẦU :

Ở Việt Nam, BHXH đã có mầm mống từ thời phong kiến thuộc Pháp Sau Cách mạng tháng 8 năm 1945, Chính phủ Việt Nam Dân chủ Cộng hòa ( nay là Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam) đã quan tâm đến đời sống công chức và ban hành các sắc lệnh quy định các chế độ trợ cấp ốm đau, tai nạn, hưu trí cho công nhân, viên chức Nhà nước ( thông qua Sắc lệnh 29/SL ngày 12/3/1950, Sắc lệnh 76/SL ngày 20/5/1950 và Sắc lệnh 77/SL ngày 22/5/1950) Từ đó đến nay chế độ BHXH này ngày càng được củng cố và hoàn thiện và áp dụng bắt buộc đối với những người làm công hưởng lương.

Tuy nhiên xét về mặt xã hội ta thầy loại hình BHXH này chỉ áp dụng bó hẹp cho những đối tượng có thu nhập ổn định Trong khi đó xét về cơ cấu lao động nước ta cho thấy, nông dân chiếm đa số bộ phận lao động, ngoài ra còn có một bộ phận nhỏ là những người lao động tự do và các tiểu thương Đặc điểm của bộ phận lao động này là thu nhập không ổn định, chịu ảnh hưởng nhiều của biến động nền kinh tế thị trường; đặc biệt là đối với lao động nông dân thu nhập vừa thấp, lại biến động theo mùa vụ thời tiết Đây là những hạn chế lớn nhất cho việc áp dụng BHXH cho những đối tượng này, nó vẫn đang là một thách thức khó khăn cho nhà hoạch định chính sách bảo hiểm xã hội: Một mặt đáp ứng nhu cầu mua BHXH của đối tượng cao, đặc biệt là chế độ hưu trí và chế độ bảo hiểm y tế; mặt khác đảm bảo được công bằng xã hội không phân biệt giữa các đối tượng thuộc nhà nước hay không thuộc nhà nước Như vậy bảo hiểm xã hội Việt Nam phải thiết lập bảo hiểm xã hội tự nguyện danh cho đối tượng này Nhưng việc tổ chức và triển khai BHXHTN này như thế nào thì cho đến nay bên cơ quan bảo hiểm vẫn chưa tìm được cách thức hiệu quả nhất, và vẫn chưa áp dụng chính thức ở nước ta (chỉ mới áp dụng dưới dạng thí điểm), hay áp dụng dưới dạng thử nghiệm.

I Đối với loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện được đưa vào theo nghị định 63/2005/NĐ-CP gần hai năm qua là một bước đi đúng hướng Nhưng rất tiếc do không được chuẩn bị chu đáo nên hoạt động khá trầy trật Liên bộ Y tế -Tài chính đã có thông tư liên tịch số 22/2005TTLT ngày 24.8.2005 để hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện Theo đó BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cơ bản theo quy định, và 100% cho dịch vụ kĩ thuật cao dưới 7 triệu đồng một lần; 60% chi phí dịch vụ kĩ thuật cao trên 7 triệu đồng nhưng không quá 20 triệu đồng một lượt Nói cách khác là “đồng chi trả” (bệnh nhân và BHYT cùng chi trả: trước đây theo tỷ lệ 20/80) đã bị bãi bỏ Với quy định bỏ “đồng chi trả”

trong năm 2006 Qũy BHYT bội chi tới 1.616 tỉ đồng Tính cả nửa cuối năm 2005 (kể từ thời điểm Điều lệ BHYT mới có hiệu lực), quỹ “âm” khoảng 1.900 tỉ, gần hết khoản kết dư hơn mười năm qua Tình hình diễn ra đúng như cảnh báo

của các nhà chuyên môn đã nêu ra khi quy định được ban hành về nguy cơ xảy ra “hiểm họa đạo đức –moral hazard” khi BHYT chi trả toàn bộ chi phí, khi cả những người được bảo hiểm lẫn nhà cung cấp dịch vụ không có khuyến khích để tiết kiệm.

Tình trạng “lựa chọn ngược –adverse selection”, tức là những người có bệnh nặng thì háo hức tham gia (vì giá rẻ, vì được thanh toán 100%) còn những người khỏe mạnh thì không hào hứng, cũng được cảnh báo và đã xuất hiện Cho nên việc cháy quỹ là điều dễ hiểu, chỉ tại vài câu sai trong quy định Để vá víu từ đó đến nay đã phải tăng phí bảo hiểm y tế tự nguyện lên hai lần Nhưng tăng phí không phải là bài thuốc đúng bệnh Một quy định bất cập nữa của Nghị định 63 (điểm 3, điều 27) là nếu quỹ BHYT tự nguyện thiếu tiền thì có thể lấy từ quỹ BHYT bắt buộc hay nguồn khác để chi trả Đều này là không nên, chúng ta cần phải tách bạch các quỹ này Bảo hiểm y tế tự nguyện là bảo hiểm u tế bổ sung bên cạnh BHYT bắt buộc, và thị trường nay phải được mở ra cho cả các hãng bảo hiểm thương mại nữa Để tránh sự lẫn lộn, tù mù, để nâng cao sự minh bạch và hiêu quả Qũy BHYT tự nguyện được tách bạch, và quản lý tách rời Qũy BHYT bắt buộc Hệ thống chăm sóc sức khỏe gồm có hai mặt: cấp tài chính và cung cấp dịch vụ BHYT thực hiện chức năng cấp tài chính, nó là người (đại diện cho bệnh nhân) nua dịch vụ từ những người cung cấp dịch vụ y tế (các bệnh viện, phòng khám bệnh) Khả năng chi trả của bảo hiểm y tế và người dân chi y tế tạo thành cầu Khả năng cung ứng của các bệnh viện, phòng khám tạo thành cung Cải cách hệ thống y tế là cải cách cả hai bên cung và cầu Cả các tổ chức BHYT lẫn các tổ chức cung ứng dịnh vụ sẽ đều nên mở cho khu vực phi nhà nước (phi lợi nhuận, và vì lợi nhuận)l Bảo hiểm xã hội ở nước ta hiện phải bao sân BHYT (cả bắt buộc và tự nguyện) song lại vị Nhà nước chi phối trực tiếp quá nhiều nên hoạt động không thể hiệu quả Ai cũng biết Nhà nước không thể vận hành tốt hệ thống cấp tài chính và cung cấp dich vụ y tế; song thị trường tự do cũng không thể Cần có sự phối hợp hài hòa Nên chia dich vụ y tế thành các dịch vụ cơ bản và các dịch vụ bổ sung.

Nhà nước phải có chính sách đảm bảo các dịch vụ cơ bản (nhưng không có nghĩa là Nhà nước tự đứng ra làm) Và BHYT bắt buộc (sẽ phải dần dần mở ra cho toàn dân) sẽ chỉ nên cung cấp tài chính cho các dịch vụ y tế cơ bản Các gói dịch vụ cơ bản được các bên cấp tài chính và các bên cung ứng dịch vụ thỏa thuận theo từng thời kỳ và có thể được mở rộng theo sự phát triển kinh tế

II Đối với loại hình bảo hiểm xã hội nông dân thì mới áp dụng thí điểm ở hai tỉnh Nghệ An và Hà Tĩnh Bước đầu áp dụng cũng có những kết quả đáng kiêng nể Qua tìm hiểu em thấy thống nhất với mô hình tổ chức và triển khai tổng quát dưới đây Trong mô hình này thì Qũy BHXHND được tách thành một quỹ độc lập so với quỹ BHXH bắt buộc Và quỹ này trực thuộc Bộ Nông nghiệp và phát triển nông thôn quản lý chứ không thuộc quản lý của Bộ lao động thương binh và xã hội để giảm bớt gánh nặng khi Bộ này đã phải đảm nhiệm BHXH bắt buộc Mặt khác nếu để cho Bộ NN&PTNT quản lý thì việc thực hiện BHXHND sẽ dễ dàng và có tính khả thi hơn (do bộ này có khả năng nắm bắt được tình hình sản xuất và phát triển của bộ phận lao động ở khu vực nông thôn được tốt hơn) Do ngay từ đầu quỹ này đã được tách thành một quỹ độc lập nên không tránh khỏi những khó khăn, vướng mắc nhất định Sự tham gia hỗ trợ của nhà nước cho Qũy BHXHND là 1 tất yếu góp phần đảm bảo cho sự ổn định của quỹ Tuy nhiên Nhà nước cũng phải hỗ trợ đúng cách để tránh tình trạng ỷ lại Em nghĩ nhà nước nên hỗ trợ theo từng thời kì, không nên để đến khi nào thâm hụt quỹ thì mới hộ trợ Như vậy sẽ giúp Nhà nước hạn chế rủi ro khi khoản thâm hụt quá lớn không thể kiêm nổi.

NỘI DUNG :

І Đối tượng tham gia BHXHND :

+Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm mới xuất hiện ở VN trong một vài năm trở lại đây Việc đưa vào thị trường bảo hiểm loại hình BHXHND là một việc làm đúng đắn và cần thiết đối với nước ta hiện nay Bởi lẽ, lao động trong nông nghiệp của nước ta chiếm một khối lượng lớn, không đủ điều kiện tham gia BHXH bắt buộc Mặt khác ngoài lao động trong lĩnh vực nông nghiệp thì một bộ phận lao động nữa là các thợ lành nghề các tiểu thương hoạt động kinh doanh manh mún, không sử dụng hợp đồng lao động, cũng không được tham gia loại hình BHXH bắt buộc Những bộ phận lao động này lại có nhu cầu rất lớn trong việc mua bảo hiểm Do vậy đối tượng của bảo hiểm xã hội tự nguyện là: Là những người trong độ tuổi lao động ở khu vực nông-lâm-ngư nghiệp, tiểu thủ công nghiệp, người lao động tự do, lao động dịch vụ, lao động trong các hợp tác xã, và các đối tượng khác (không thuộc đối tượng bảo hiểm xã hội bắt buộc) thường trú trong nước

+ Đối tượng không được tham gia BHXHND là những người tham gia không vì mục đích bảo hiểm mà tham gia vì những mục đích khác như :

- Nhằm trục lợi bảo hiểm - Nhắm mục đích rửa tiền

ІІ Quỹ :

1 Quỹ được hình thành từ các nguồn : - Phí đóng góp của người tham gia

- Hoạt động đầu tư sinh lời từ tiền nhàn rỗi của quỹ - Tham gia đóng góp của các tô chức kinh tế xã hội - Hỗ trợ và bảo hộ của nhà nước

- Các nguồn thu khác 2 Mức đóng :

- Quy định mức đóng tối thiểu, không hạn chế mức đóng tối đa

- Mức đóng tối thiểu phải thay đổi khi có sự biến động của giá cả, tốc độ tăng trưởng của nền kinh tế, tốc độ tăng dân số

- Khi người đang đóng bảo hiểm mà bản thân hoặc gia đình gặp khó khăn không có khả năng đóng phí thì làm đơn xin ngừng đóng Thời gian ngừng đóng không được tính để hưởng chế độ

3 Hình thức đóng phí và tính số phí cần nạp đủ để được hưởng trợ cấp :

- Người tham gia bảo hiểm có thể nạp phí theo nhiều hình thức khác nhau: Đóng góp quỹ BHXH thực hiện 6 tháng 1 lần, 1 năm nộp 2 lần vào tháng 5 và tháng 11 Nếu nộp chậm sau tời gian quy định phải nộp thêm phần lãi suất của những tháng nộp chậm theo lãi suất ngân hàng tại thời điểm nộp Thời gian nộp chậm tối đa không quá 6 tháng hết thời hạn tính theo quy định trên Trường hợp đóng 1 lần cho ngiều năm hoặc 1 lần để có chế độ hưu có quy định riêng Nông dân cũng có thể đóng phí theo mùa vụ ( mức đóng sẽ phụ thuộc vào số vụ trong năm , càng nhiều vụ thì số phí đóng càng giảm).

- Khuyến khích người tham gia bảo hiểm xã hội đóng gấp đôi, gấp ba mức quy định ở để sau này hưởng BHXH gấp đôi, gấp ba theo mức hưởng quy định ở điều lệ này

- Nhà cung cấp sẽ tính trợ cấp dựa trên tổng số tháng đã đóng phí Nếu chưa nộp đủ thì nhà cung cấp sẽ gia hạn yêu cầu người tham gia phải đóng góp thêm hoặc phải chấm dứt hợp đồng và hoàn trả theo điều khoản đã đưa ra trong hợp đồng ( trong trường hợp này giá trị hợp đồng sẽ bị giảm )

- Nếu trong hợp đồng có sai sót gì thì sẽ được tính lại cho đúng, đặc biệt là trường hợp khai nhầm tuổi

4 Tuổi tham gia :

BHXHND phục vụ cho nhiều lứa tuổi, khuyến khích những người tham gia có độ tuổi khá cao ( > 45 nam ; >40 nữ ) mà không đủ điều kiện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Mỗi độ tuổi có một mức đóng khác nhau; tuổi càng trẻ thì mức đóng càng thấp và ngược lại

5.Qũy bảo hiểm xã hội tự nguyện chủ yếu được dùng để chi trả cho các chế độ bảo hiểm xã hội tự nguyện Tiền đầu tư sinh lãi được trích một phần để chi cho chi phi quản lý sự nghiệp Qũy bảo hiểm xã hội tự nguyện thực hiện các biện pháp tồn tại và tăng trưởng quỹ bằng cách mua tín phiếu trái phiếu hoặc gửi tiết kiệm ngân hàng.

6 Quản lý thu chi quỹ BHXHND: 6.1 Nguyên tắc thu tiền quỹ BHXH:

BHXHND xã, phường, thị trấn trực tiếp thu tiền BHXH và ghi vào phiếu thu tiền của BHXHND tỉnh phát hành, đồng thời phải ghi vào sổ BHXH của người tham gia BHXH, phiếu gồm 3 liên (1 liên để lại cuống, 1 liên giao cho người nộp, 1 liên gửi kèm theo báo cáo thu BHXH).

Tiền thu BHXHND phải gửi vào quỹ tiết kiệm nơi gần nhất Thời gian gửi chậm nhất không quá 2 ngày sau khi thu Nếu gửi chậm thì cá nhân, tổ chức đó phải chịu lãi suất theo thời điểm.

6.2 Nguyên tắc gửi và rút tiền:

Mỗi phường xã mở một sổ tiết kiệm dài hạn mức lãi suất cao nhất đứng tên BHXHND Sổ tiết kiệm được mở tại quầy tiết kiệm gần nhất do cơ quan BHXHND tỉnh chỉ định Tạm thời mang sổ tiết kiệm giao cho ban chỉ đạo BHXHND xã, phường, thị trấn quản lý Khi rút tiền gửi quỹ tiết kiệm nhất quyết phải có quyết định kèm theo dự toán chi của giám đốc BHXHND

6.3 Trích tỷ lệ % cho chi phí quản lý sự nghiệp BHXH:

- Hàng tháng cơ quan BHXHND được trích % trên tổng số thực thu của tháng đó đã gửi vào sổ tiết kiệm để phục vụ chi quản lý sự nghiệp BHXH, mức trích do hội đồng quản lý quỹ BHXHND quyết định

- Để khuyến khích hoạt động BHXH sau khi quyết toán năm, giám đốc BHXHND căn cứ vào tình trạng tăng trưởng của qũy để trích quỹ khen thưởng định kì.

6.4 Để bảo tồn và tăng trưởng quỹ, khi nhà nước phát hành kỳ phiếu, tín phiếu có lãi suất cao hơn tiền gửi tiết kiệm thì giám đốc BHXHND được chuyển tiết kiệm sang mua kỳ phiếu Trường hợp đầu tư vào quỹ kinh doanh, liên doanh phải có đề án thông qua hội đồng quản lý BHXHND để trình UBND quyết định.

6.5 Chế độ thông tin báo cáo

BHXHND thực hiện công tác kế toán thông kê theo chế độ nhà nước quy định áp dụng cho các đơn vị hành chính sự nghiệp.

Định kỳ hàng tháng, quý, năm các đơn vị BHXHND cấp dưới phải gửi báo cáo để quyết toán thu chi BHXH về BHXHND cấp trên để tổng hợp báo cáo với hội đồng quản lý BHXH và UBND cấp trên xét duyệt

ІІІ Chế độ bảo hiểm xã hội :

1.Chế độ hưu :

+ Người tham gia BHXHND được nhận trợ cấp hàng tháng cho đến khi chết khi có đủ hai điều kiện sau :

- Nam đủ 60, nữ đủ 55

- Có tối thiểu 240 tháng đóng bảo hiểm

+ Đối với người tham gia bảo hiểm tuổi đời trên 40 ( nữ ) hoặc 45 ( nam ) thì phải có tối thiểu thơi gian đóng phí tối thiểu ở mức nào đấy < 240 tháng.

+ Người đủ điều kiện hưởng trợ cấp hàng tháng được tính như sau:

Lấy tổng số tiền đã đóng vào quỹ BHXHND tính đến thời điểm giải quyết chế độ cộng với số tiền lãi ròng trong quá trình đóng BHXH (tiền lãi do đầu tư sinh lời thấp nhất

cũng bằng lãi suất tiền gửi ngân hàng có kỳ hạn vủa từng năm đóng BHXH) chia cho 120 tháng.

2.Chế độ trợ cấp một lần :

+ Người tham gia BHXHND không đủ điều kiện trợ cấp hàng tháng thì được trợ cấp một lần nếu rơi vào một trong các trường hợp sau :

- Đủ tuổi đời 60 (nam), 55 (nữ) nhưng không đủ thời gian đóng BHXHND theo quy định.

- Hoàn cảnh gia đình gặp khó khăn, làm đơn xin hưởng trợ cấp một lần - Di chuyển đến nơi ở mới, nơi đó không có BHXHND.

- Chết.

+ Tiền trợ cấp được tính theo thời gian đã đóng phí, người nào có thời gian đóng phí càng lâu thì tỷ lệ tăng thêm của số tiền đã đóng càng cao (% tăng thêm ≥ lãi suất tiền gửi ngân hàng):

- Có thời gian đóng BHXHND từ 1 -3 năm thì trợ cấp 100% số tiền đã đóng - Có thời gian đóng BHXHND từ 4 -10 năm thì trợ cấp 110% số tiền đã đóng - Có thời gian đóng BHXHND từ 11 -15 năm thì trợ cấp 125% số tiền đã đóng - Có thời gian đóng BHXHND từ năm thứ 16 trở lên thì trợ cấp 145% số tiền đã đóng + Người tham gia đóng BHXHND dưới 3 năm mà tự ý không đóng BHXH trong 12 tháng không có lý do thì xóa tên trong danh sách và không hoàn trả lại tiền đã đóng.

1 Chế độ tử tuất :

+ Người đang hưởng trợ cấp hàng tháng chết thì gia đình hoặc người chăm sóc, nuôi dưỡng sẽ được nhận trợ cấp một lần như sau:

- Nếu chết năm thứ nhất thì tiền trợ cấp bằng tổng số tiền đã đóng vào quỹ BHXHND nhân với 150%.

- Nếu chết năm thứ 2 trở đi thì mỗi năm giảm đi 15% của số 150%

+ Đối với người tham gia BHXHND tuổi đời đã trên 40 (nữ), 45 (nam) khi được hưởng trợ cấp hàng tháng:

- Nếu chết naem thứ nhất thì tiền trợ cấp tuất bằng tổng số tiền đã đóng vào quỹ BHXHND và tiền sinh lãi.

- Nếu chết từ năm thứ hai trở đi thì mỗi năm giảm đi 10% tổng số tiền đã đóng và tiền sinh lãi.

ІV Hợp đồng BHXHND được xây dựng sửa đổi và chấm dứt dựa trên nguyên tắc:

+ Trường hợp hợp đồng bị hủy khi được yêu cầu, và được sự thỏa thuận của cả hai bên, hoặc khi hợp đồng chưa có giá trị hoàn lại

+ Khi hợp đồng đã có giá trị hoàn lại thì người được bảo hiểm được quyền lựa chọn hình thức chi trả có lợi nhất cho họ

V Tổ chức quản lý :

Hội đồng quản lý bao gồm các thanh viên là đại diện của người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện và đại diện của nhà nước

1.Đại diện của người tham gia bảo hiểm bao gồm: Hội nông dân, liên minh hợp tác xã trực tiếp đứng ra làm trung gian mua bảo hiểm với cơ quan bảo hiểm cho người nông dân.

Bên đại diện này thực hiện chức năng kiểm tra, giám sát hoạt động BHXHND và phát huy vai trò tuyên truyền, vận động mọi người tham gia.

2.Bên Nhà nước gồm có: UBND các cấp, đại diện lãnh đạo sở nông nghiệp và phát triển nông thôn, sở tài chính vật giá.

Bên này có nhiệm vụ, điều phối hoạt động thu chi, xây dựng các quy định điều khoản của BHXHND

3.Cơ cẩu tổ chức: Quản lý theo chiều dọc từ trên xuống, từ trung ương đến địa phương Tuy nhiên tùy theo tỷ trọng số người tham gia của từng địa phương, từng vùng miền; đặc điểm của từng vùng mà có cách tổ chức quản lý khác nhau

VІ Quyền hạn và trách nhiệm các bên tham gia :

1 Quyền hạn và trách nhiệm của người tham gia BHXHND : + Quyền :

- Được cấp sổ bảo hiểm để ghi nhận tuổi đời, thời gian đóng bảo hiểm, tiền đóng bảo hiểm để làm căn cứ giải quyết chế độ BHXHND

- Được cấp sổ nhận trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần theo quy định của điều lệ

- Sử dụng quản lý tốt sổ bảo hiểm, sổ nhận trợ cấp hàng tháng 2.Quyền hạn và nhiệm vụ của cơ quan bảo hiểm :

+ Nhiệm vụ :

- Tổ chức thực hiện đúng quy định của điều lệ BHXHND - Tổ chức tuyên truyền vận động lao động tham gia BHXHND - Tổ chức cấp sổ BHXHND

- Tổ chức thu - chi quản lý sử dụng quỹ BHXH đúng quy định.

- Phối hợp với các ngành chức năng liên quan soạn thảo các văn bản quy phạm về BHXHND

- Tổ chức bồi dưỡng, đào tạo nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ

- Tổ chức sơ kết tổng kết và đề nghị khen thưởng cá nhân, đơn vị có thành tích trong công tác BHXHND.

- Giai quyết tranh chấp khiếu nại về BHXH theo quy định của Điều lệ.

- Bồi thường thiệt hại cho người tham gia đóng BHXH do tổ chức, cán bộ của mình gây ra: Lập dự toán chi phí quản lý hàng quý, năm, trình Hội đồng quản lý quyết định Báo cáo quyết toán tài chính quý, năm gửi Hội đồng quản lý, các sở chức năng và UBND cấp

VІІ Giai quyết tranh chấp vi phạm :

Khi xảy ra tranh chấp giữa người tham gia với cơ quan bảo hiểm thì giải quyết theo pháp luật của nhà nước

Người tham gia đóng bảo hiểm và người hưởng trợ cấp hưu bị đình chỉ trong thời gian bị tù giam Hết thời han giam, người tham gia bảo hiểm được tiếp tục đóng hoặc tiếp tục hưởng trợ cấp theo quy định

Người hưởng bảo hiểm bị chấm dứt khi phát hiện có sự giả mạo, sửa chữa hồ sơ để hưởng chế độ hoặc ra nước ngoài ở lại bất hợp pháp Ngoài việc chấm dứt quyền hưởng chế độ bảo hiểm, người giả mạo, sửa chữa hồ sơ còn phải hoàn trả toàn bộ số tiền hưởng sai chế độ vào quỹ bảo hiểm và tùy thuộc vào mức độ vi phạm sẽ xử lý kỷ luật, xư phạt hành chính hoặc truy tố trách nhiệm hình sự.

chính hặc truy cứu trách nhiệm hình sự; Nếu có thành tích thì được khen thưởng theo chế độ hiện hành