RẮN CẮN I. ĐẠI CƯƠNG: Thường các vết rắn cắn nằm ở chi, đặc biệt là bàn tay và bàn chân. Không phải lúc nào rắn cắn đều là rắn độc và mức độï nhiễm độcnặng tuỳ thuộc theo loại rắn độc và lượng độc chất vào cơ thể. Cân nặng của trẻ thấp so với người lớn,vì thế trẻ em bò rắn độc cắn thường nặng hơn. Khi bò rắn độc cắn mà không xử trí kòp thời sẽ đưa đến tử vong Nọc rắn : Độc tố thần kinh: gây liệt cơ, suy hô hấp Độc tố gây rối loạn đông máu: DIC, xuất huyết da niêm Ngoài ra còn có độc tố gây tán huyết, tiêu sợi cơ Rắn độc thường có hai loại: Rắn chàm quạp (Agistrodon rhodostoma): sống nhiều ở vùng cao su miền Đông nam bộ gây rối loạn đông máu. Ngoài rắn chàm quạp, rắn lục tre (Trimeresurus albolaris), rắn lục xanh (Trimeresurus stejnegeri) cũng gây rối loạn đông máu nhưng nhẹ hơn. Rắn hổ (hổ đất (Naja kaouthia), hổ chúa (Ophiophagus hananh)), hổ mèo, cạp nong (Bungarus fasciatus), rắn cạp nia (Bungarus candidus), rắn biển…) gây liệt và suy hô hấp. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh: Xác đònh loại rắn: người nhà mang theo con rắn hoặc mô tả hình dạng, đòa phương, hoàn cảnh xảy ra rắn cắn. Các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sau khi rắn cắn: đau, phù, hoại tử, xuất huyết tại chỗ; nói khó, liệt hô hấp. Thời điểm rắn cắn. Cách sơ cứu. b) Khám lâm sàng: Khám vết cắn: dấu răng, phù nề, hoại tử, xuất huyết. Dấu hiệu sinh tồn. Mức độ tri giác. Dấu hiệu suy hô hấp. Dấu hiệu xuất huyết. c) Đề nghò cận lâm sàng: Công thức bạch cầu, Hct, tiểu cầu đếm. Chức năng đông máu khi có rối loạn đông máu hay nghi do rắn chàm quạp hoặc rắn lục. Nếu không có điều kiện thực hiện xét nghiệm đông máu nên dùng xét nghiệm cục máu đông toàn thể trong 20 phút bằng cách lấy vài ml máu tónh mạch cho vào ống nghiệm thủy tinh, để yên ở nhiệt độ phòng. Sau 20 phút nghiêng ống nghiệm, nếu máu không đông chứng tỏ bệnh nhân bò rối loạn đông máu do rắn chàm quạp hoặc rắn lục cắn, loại trừ rắn hổ. Chức năng gan thận, ion đồ. Khí máu nếu có suy hô hấp. TPTNT. Tại một số nước, PP Enzyme immunoessay được sử dụng để phát hiện độc tố của rắn từ dòch tiết nơi vết cắn, nước tiểu, hoặc máu, có kết quả nhanh sau 25 phút, giúp xác đònh chẩn đoán rắn độc cắn và chọn huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu 2. Chẩn đoán xác đònh: Rắn chàm quạp: Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tả hoặc mang theo rắn chàm quạp. Lâm sàng: xuất hiện trong vòng vài giờ. - Tại chỗ: phù nề, hoại tử lan nhanh, xuất huyết trong bóng nước và vết thương. - Toàn thân: rối loạn đông máu: bầm máu, chảy máu không cầm. Cận lâm sàng: PT,PTT dài, đông máu nội mạch lan tỏa. Rắn hổ: Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tả hoặc mang theo con rắn hổ. Lâm sàng: xuất hiện sớm trong 30 phút đến vài giờ. - Tại chỗ: phù nề, đau, ít so với rắn chàm quạp. - Toàn thân: Tê, mắt mờ, sụp mi, nói khó, nuốt khó sau đó yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, ngưng thở. Loại rắn Dấu hiệu tại chỗ Dấu hiệu toàn thân Xét nghiệm Hổ đất Đau, phù Hoại tử lan rộng 30 phút – vài giờ sau: Tê, nói, nuốt khó Sùi bọt mép Liệt cơ hô hấp Cạp nong Cạp nia Đau tại chỗ Ít / Không hoại tử Liệt cơ hô hấp thường sau 1 - 4 giờ Hổ mèo Đau tại chỗ Hoại tử Lừ đừ, liệt cơ hô hấp co giật XN đông máu Myoglobin niệu Chàm quạp Đau Hoại tử lan rộng Chảy máu không cầm Bóng nước có máu / loét Bầm máu Xuất huyết DIC XN đông máu Rắn lục Tương tự rắn XH ít hơn chàm quạp XN đông máu chàm quạp nhưng ít hơn Rắn biển Đau ± sưng 1 – 3 giờ sau: Mệt, đau cơ, liệt cơ hô hấp, suy thận 3. Chẩn đoán phân biệt: Rắn lành cắn: theo dõi trong 12 giờ Tại chỗ: đau, phù không lan, không có dấu hiệu hoại tử, xuất huyết. Không dấu hiệu toàn thân Test đông máu bình thường: là 1 xét nghiêm độ nhạy cao phân biệt rắn độc hay rắn lành cắn III. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc điều trò: Làm chậm hấp thu độc tố. Xác đònh loại rắn và dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu. Điều trò biến chứng. 2. Điều trò cấp cứu ban đầu: Sơ cứu tại nơi xảy ra tai nạn: mục đích làm chậm hấp thu nọc rắn vào cơ thể. - Trấn an nạn nhân, thường họ rất hoảng sợ. - Bất động và đặt chi bò cắn thấp hơn tim để làm chậm hấp thu độc tố. - Rửa sạch vết thương. - Băng chặt chi bò cắn với băng vải, băng bắt đầu từ phía trên vết cắn để hạn chế hấp thu độc chất theo đường bạch huyết. - Chuyển nhanh chóng trẻ bò nạn đến bệnh viện. - Các điều trò hiện nay không được khuyến cáo vì không cóù hiệu quả, có thể gây nhiễm trùng, tăng sự hấp thu nọc độc và chảy máu tại chỗ như rạch da, hút nọc độc bằng miệng hay giác hút, đặt garrot. Xử trí rắn độc cắn tại bệnh viện: Tất cả các trường hợp rắn cắn, ngay cả người nhà mô tả là rắn lành phải được theo dõi tại bệnh viện 24 giờ đầu, ít nhất 12 giờ. 3.1 Điều trò triệu chứng: a. Suy hô hấp: Thường do rắn hổ Thở oxy, nếu nặng thì đặt nội khí quản giúp thở. Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 giờ. b. Sốc: Thường sốc là hậu quả của suy hô hấp, xuất huyểt Xử trí: hỗ trợ hô hấp, truyền dòch chống sốc Lactate Ringer 20 ml/kg nhanh 3.2 Huyết thanh kháng nọc rắn: Chỉ đònh: Rắn độc cắn kèm 1 trong 2 điều kiện sau: - Có biểu hiện lâm sàng toàn thân của rắn độc cắn - Có rối loạn đông máu nặng (rối loạn đông máu nhẹ không cần dùng huyết thanh kháng nọc rắn) Tốt nhất là cho huyết thanh kháng nọc rắn đơn giá (rắn chàm quạp, hổ đất, lục đuôi đỏ…). Chọn huyết thanh kháng nọc rắn loại nào tuỳ thuộc vào: Xác đònh loại rắn Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng Loại rắn độc thường gặp ở đòa phương Ít có tác dụng chéo của các huyết thanh kháng nọc rắn ngay cả chung trong 1 họ rắn độc Nên cho sớm trong 4 giờ đầu, sau 24 giờ ít hiệu quả. Nên cho trước khi truyền huyết tương tươi hay các yếu tố đông máu để ngăn chặn hiện tượng DIC Cách sử dụng: - Làm test trước khi truyền (dung dòch 1% tiêm trong da, sau 15 phút đọc kết quả) và chuẩn bò sẵn sàng phương tiện cấp cứu sốc phản vệ. - Adrenalin 1 0 / 00 0,005 – 0,01 ml/kg TDD cho 1 lần trước khi dùng liều đầu huyết thanh kháng nọc rắn - Pha mỗi lọ kháng huyết thanh với 25 ml dung dòch Normal saline, truyền 1 lọ trong vòng 30 phút qua bơm tiêm. Liều bắt đầu tùy theo hướng dẫn của nhà sản xuất thường ít nhất 3 lọ. Tổng liều không thể xác đònh trước được vì tuỳ thuộc theo lượng nọc rắn trong cơ thể. Có thể lập lại sau 2-6 giờ nếu vẫn còn triệu chứng nặng hay rối loạn đông máu nặng. Nếu tuyến trước có đặt garrot hoặc băng ép, chỉ mở băng sau khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn. 3.3.Rối loạn đông máu, DIC: Truyền máu mới toàn phần 10 – 20 mL/kg khi Hct<30% Huyết tương đông lạnh 10 – 20 ml/kg khi có DIC Kết tủa lạnh khi fibrinogen < 0,5 g/l Vitamine K 1 5 – 10 mg TM. 3.5 Điều trò tiếp theo: Huyết thanh chống uốn ván. Kháng sinh phổ rộng: Cefotaxime TM. Săn sóc vết thương hàng ngày. Xem xét chỉ đònh ôxy cao áp trong trường hợp vết thương có hoại tử cơ nặng, rộng. 3.4 Phẫu thuật: chỉ được thực hiện sau khi điều chỉnh rối loạn đông máu: Chèn ép khoang cần phải phẫu thuật giải áp sớm. Cắt lọc vết thương, đoạn chi hoại tử chỉ nên làm sau 7 ngày. 3.5 Theo dõi: mỗi giờ ít nhất trong 12 giờ đầu Tri giác, dấu hiệu sinh tồn Vết cắn Nhìn khó, sụp mi, liệt chi Chảy máu Chức năng đông máu Vấn đề Mức độ chứng cớ Kháng huyết thanh nọc rắn có hiệu quả trong điều trò rắn cắn khi sử dụng trong vòng 4 giờ đầu. Nếu sau 12 giờ, sẽ không có hiệu quả. I Nelson 2004 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ RẮN ĐỘC CẮN ( - ) ( - ) (+) (+) Rắn cắn Sơ cứu tại chỗ Cấp cứu - Hồi sức - Huyết thanh kháng nọc rắn Test đông máu Rối loạn đông máu Theo dõi Biểu hiện lâm sàng Rắn độc cắn (+) Huyết thanh kháng nọc rắn ( - ) . RẮN CẮN I. ĐẠI CƯƠNG: Thường các vết rắn cắn nằm ở chi, đặc biệt là bàn tay và bàn chân. Không phải lúc nào rắn cắn đều là rắn độc và mức độï nhiễm độcnặng tuỳ thuộc theo loại rắn. Nelson 2004 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ RẮN ĐỘC CẮN ( - ) ( - ) (+) (+) Rắn cắn Sơ cứu tại chỗ Cấp cứu - Hồi sức - Huyết thanh kháng nọc rắn Test đông máu Rối loạn. hoàn cảnh xảy ra rắn cắn. Các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sau khi rắn cắn: đau, phù, hoại tử, xuất huyết tại chỗ; nói khó, liệt hô hấp. Thời điểm rắn cắn. Cách sơ cứu. b) Khám