HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT ĐAU pot

HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT ĐAU HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT ĐAU TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị đau của phương pháp BNTKSĐ qua đường TM và khoang NMC sau phẫu thuật lớn vùng bụng. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, can thiệp lâm sàng Nơi thực hiện: Bệnh viện Đại học Y Dược Bệnh nhân: 44 bệnh nhân có phẫu thuật lớn vùng bụng Can thiệp: Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm nghiên cứu; nhóm 1: Morphine tiêm mạch với phương pháp BNTKSĐ, nhóm 2: Bupivacaine 0,1% – Fentanyl 0,005% đường NMC với phương pháp BNTKSĐ. Kết quả: Mức độ đau được đánh giá bằng thang điểm 10 với 0 là không đau và 10 là đau nhất không thể tưởng tượng được. Bệnh nhân được đánh giá trong 24 giờ đầu sau mổ về mức độ đau (khi nghỉ và khi hít sâu) và mức độ đau do điều dưỡng đánh giá, sinh hiệu, các tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị đau gây ra. Cả hai nhóm đều có hiệu quả điều trị đau tốt (mức độ đau < 2,5) cả về mức độ đau khi nghỉ lẫn khi ho và khi vận động tuy nhiên chất lượng giảm đau khi dùng thuốc qua đường NMC tốt hơn. Bệnh nhân hài lòng hơn với phương pháp BNTKSĐ qua đường TM. Nhóm 2 dùng ít thuốc nhóm á phiện hơn. Tác dụng không mong muốn do phương pháp BNTKSĐ qua đường TM và NMC nằm trong giới hạn chấp nhận được. Khả năng ứng dụng rộng rãi phương pháp BNTKSĐ qua đường TM và NMC phụ thuộc vào việc đầu tư trang thiết bị và nhất là đào tạo nhân viên y tế. Kết luận: Phương pháp BNTKSĐ qua đường NMC và TM mang lại hiệu quả điều trị đau tốt, giúp BN mau hồi phục và BN hài lòng hơn. Phương pháp BNTKSĐ qua đường NMC mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn và giảm lượng thuốc á phiện cần dùng. ABSTRACT objective: To compare the effects of bupivacaine-fentanyl patient controlled analgesia (PCEA) with morphine intravenous (IV) patient- controlled analgesia (PCA) Design: Prospective, interventional Setting: University Medical Centre, from March 2005 to March 2006 Patients: 44 patients undergoing major abdominal surgery. Interventions: Patients were splited into 2 groups; group 1: Morphine IV PCA, group 2: Bupivacaine 0.1% – Fentanyl 0.005% PCEA Results: Analgesia was evaluated with 10 marks scale. Patients were assessed with pain score(at rest and during cough) and pain score recorded by nurses, vital signs and side effects during the first 24 hours. Both groups achieved good analgesia with pain score < 2.5/10 at rest and during cough. Group 1 needed more opiod than group 2. However, patients were more satisfied with IV PCA than PCEA. The side effects were in acceptable range. The application of IVPCA and PCEA depends on human and equipment resources. Conclusions: Both IV PCA and PCEA provide good analgesia, patient satisfaction and recovery. Bupivacaine-Fentanyl PCEA provides superior analgesia, reduced opioid requirement. Keywords: Epidural analgesia, patient-controlled analgesia, morphine, bupivacaine-fentanyl, postoperative complications Giới thiệu Phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (BNTKSĐ) hiểu đơn giản là: Thay vì phụ thuộc vào điều dưỡng trong việc tiêm thuốc giảm đau thì BN có thể tự làm lấy việc này khi cảm thấy đau. Người ta đưa ra ý tưởng và phát triển BNTKSĐ nhằm giảm thiểu những sự khác biệt về dược động học và dược lực học giữa từng BN khác nhau. Phương pháp BN tự kiểm soát đau (BNTKSĐ) qua đường TM hoặc qua đường NMC đã chứng tỏ là những phương pháp giảm đau hiệu quả giúp BN mau hồi phục, giảm bớt lượng thuốc sử dụng, giảm thời gian chăm sóc của điều dưỡng nhất là sau các phẫu thuật lớn. Phương pháp BNTKSĐ đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới nhưng tại Việt Nam hiện chưa được ứng dụng nhiều (5,8) và nhất là chưa có nghiên cứu nào về phương pháp BNTKSĐ qua đường ngoài màng cứng. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu là đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau do BN tự kiểm soát qua đường TM và đường NMC sau phẫu thuật lớn vùng bụng. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên những bệnh nhân phẫu thuật chương trình can thiệp lớn vùng bụng. Sau khi được giới thiệu về các phương pháp điều trị đau sau mổ, bệnh nhân nào đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu. Chúng tôi chọn tất cả những bệnh nhân từ 18 – 60 tuổi, có phân loại ASA I, II, III, được phẫu thuật chương trình, can thiệp lớn vùng bụng. Chúng tôi không nhận tất cả những bệnh nhân có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng, dị ứng với thuốc tê hoặc thuốc giảm đau họ morphine, bệnh nhân có thai và tất cả những bệnh nhân không hiểu cách sử dụng máy PCA và thang điểm đánh giá mức độ đau. Để ước lượng cỡ mẫu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu thí điểm trên 29 bệnh nhân đánh giá hiệu quả phương pháp giảm đau thường quy (kết hợp thuốc giảm đau nhóm morphine + NSAIDs + Paracetamol sử dụng đường ngoại biên, chúng tôi không công bố nghiên cứu này). Nghiên cứu này muốn có 95% sự tin tưởng rằng sự khác biệt về mức độ đau là 1,7 điểm. Qua phân tích thống kê cỡ mẫu của mỗi nhóm là 17 bệnh nhân. Trước mổ, bệnh nhân được khám tiền mê thường quy. Bệnh nhân được giới thiệu về các phương pháp giảm đau sau mổ, bệnh nhân được đưa vào nhóm nghiên cứu nếu chọn phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường TM và NMC. Bệnh nhân được tiền mê với diazepam 0,1 mg/ kg vào buổi tối trước ngày mổ và sáng ngày mổ. Trước mổ bệnh nhân được đặt đường truyền TM và truyền dung dịch Lactate Ringer 10 ml/ kg. Đối với nhóm 2, vào phòng mổ, bệnh nhân được đặt catheter ngoài màng cứng ở khoảng T 8 -T 9 , T 9 -T 10 , tiêm liều thử 3 ml Lidocaine 2% + Adrenaline 1/100.000 để xác định vị trí catheter. Cả hai nhóm đều được gây mê toàn thể có đặt nội khí quản, duy trì mê với Isiflurane. Nhóm 1 được giảm đau trong mổ với Fentanyl tùy theo yêu cầu của cuộc mổ. Nhóm 2, trước khi bắt đầu mổ 5 phút, Lidocaine 1% + Fentanyl 0,005% tiêm ngoài màng cứng 1,5 – 2 ml/ khoanh da; giảm đau trong mổ bằng Marcaine 0,1% + Fentanyl 0,005% ngoài màng cứng 0,1 – 0,2 ml/kg/giờ. Khi kết thúc mổ, bệnh nhân được đánh thức và rút ống nội khí quản. Sau mổ, cả hai nhóm đều được dùng thuốc giảm đau với bơm tiêm có chức năng BNTKSĐ (Perfusor FM, B.Braun). Nhóm 1 được giảm đau sau mổ với Morphine: Morphine 1 mg/ kg pha thành 50 ml (20 mcg/kg/ml), cài đặt máy BNTKSĐ: liều bolus: 1 ml/ lần; thời gian khóa: 15 phút; lượng thuốc truyền liên tục: 0 ml/giờ; liều thuốc lúc đầu: 2 lần liều bolus; giới hạn(ml/ 4 giờ): ((liều bolus x 60/thời gian khóa) + lượng thuốc truyền liên tục) x 4 x 80%. Nhóm 2 được giảm đau sau mổ với Marcaine 0,1% + Fentanyl 0,005%, cài đặt máy BNTKSĐ: liều bolus: 2 ml/ lần; thời gian khóa: 15 phút; lượng thuốc truyền liên tục: 0,05ml/kg/giờ; liều thuốc lúc đầu: 0; giới hạn(ml/ 4 giờ): ((liều bolus x 60/thời gian khóa) + lượng thuốc truyền liên tục) x 4 x 80%. Nếu mức độ đau khi ho của bệnh nhân > 5, nhóm 1:tiêm Morphine tĩnh mạch với liều gấp 2 lần liều bolus, giảm thời gian khóa xuống còn 10 phút. Đánh giá lại mức độ đau sau mỗi 10 phút. Sau 30 phút nếu mức độ đau khi ho vẫn # 5, giảm thời gian khóa còn 6 phút và tăng tốc độ cơ bản lên 1,5 ml/giờ. Thêm thuốc giảm đau NSAID và Paracetamol nếu cần; nhóm 2: Tiêm Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 5 mcg/ ml NMC 0,05ml /kg, giảm thời gian khóa xuống còn 10 phút. Sau 30 phút, nếu mức độ đau không cải thiện, tăng tốc độ truyền cơ bản lên tối đa là 0,2 ml/kg/ giờ (catheter NMC ở đoạn đốt sống ngực) và 0,3 ml/kg/giờ (catheter NMC ở đoạn đốt sống lưng). Sau 30 phút, nếu điểm đau khi ho vẫn không cải thiện, kiểm tra catheter NMC với Lidocaine 1% 2 ml/ khoanh da, sau 5 phút đánh giá lại mức độ đau của BN. Nếu cải thiện tiếp tục dùng thuốc Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 5 mcg/ ml NMC. Nếu catheter NMC thất bại, ngưng truyền dung dịch giảm đau NMC, loại BN khỏi mẫu nghiên cứu, điều trị BN giống như nhóm 1. Sau mổ, ghi nhận sinh hiệu, điểm an thần, mức độ đau, điểm vận động, các dấu hiệu như buồn nôn, nôn, run, ngứa hoặc bí tiểu vào các thời điểm sau mổ 0 – 2 – 4 – 6 – 12 – 18 – 24 (giờ). Ngoài các thời điểm trên, bất cứ khi nào bệnh nhân có các diễn biến bất thường đều được ghi nhận và xử trí. BN đánh giá mức độ đau 0 = không đau, 1 = đau ít, 2 = đau vừa, 3 = đau nhiều, 4 = đau không chịu nổi. Điều dưỡng đánh giá mức độ đau: 0 = không đau (không giới hạn bất cứ hoạt động nào), 1 = đau ít khi nghỉ, đau vừa khi cử động (có thể hít thở sâu nhưng nằm nghiêng và ho bị giới hạn tương đối nhẹ), 2 = đau vừa khi nghỉ, đau nhiều khi cử động (cần giúp đỡ để xoay trở người, ho và hít thở sâu bị giới hạn do đau), 3 = đau nhiều liên tục (BN không thể ho, hít thở sâu, xoay trở người hoặc BN nằm im, không dám cử động), 4 = đau nhiều không chịu nổi, BN rên rỉ hoặc la hét, Mức độ an thần 0 = BN tỉnh táo, 1 = BN ngủ, thức dậy dễ khi gọi, nói chuyện, 2 = BN ngủ, thức dậy dễ khi lay, 3 = BN ngủ sâu, khó đánh thức, phản ứng chậm chạp. Mức độ vận động (theo thang điểm của Bromage cải biên): 0 = co đầu gối và cử động bàn chân bình thường, 1 = co đầu gối yếu, cử động bàn chân bình thường, 2 = không co đầu gối được, có thể gập bàn chân được, 3 = không thể cử động được đầu gối và bàn chân. Can thiệp điều trị huyết động khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc mạch chậm < 45 lần/ phút. Khi tần số hô hấp < 10 lần/ phút, mức độ an thần sâu, SpO 2 < 92% cần cho bệnh nhân thở oxy qua mask, điều chỉnh thuốc giảm đau và dùng thuốc hóa giải nếu cần. Nếu bệnh nhân buồn nôn, tiêm mạch. Metoclopramide 10 mg. Theo dõi tổng lượng thuốc bệnh nhân cần sử dụng cũng như các thông số trên máy BNTKSĐ. Phân tích, thống kê dữ liệu bằng chương trình SPSS 13,0. Dùng Student’s t-test để phân tích các biến liên tục, bao gồm các đặc điểm của BN, lượng thuốc giảm đau. Các dữ liệu không có phân phối chuẩn được phân tích bằng Wilcoxon rank sum test. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung bình (± độ lệch chuẩn) hoặc trung vị (khoảng) và các dữ liệu thứ bậc được biểu diễn bằng số (%). Kết quả Từ tháng 3/2005 đến tháng 3/2006, tại bệnh viện Đai học Y Dược, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên 44 BN với nhóm 1: 20 BN, nhóm 2: [...]... phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát mang lại lợi ích tốt cho BN BN không những đạt được hiệu quả điều trị đau tốt mà còn hài lòng với phương pháp điều trị đau này BNTKSĐ giúp cho BN chủ động được trong việc điều trị sự đau đớn của chính mình, giúp BN thoải mái về tâm lý đồng thời hợp tác điều trị tốt Phương pháp BNTKSĐ giúp nhân viên y tế giảm được thời gian chăm sóc BN về vấn đề đau Để... thống kê Nếu xét về hiệu quả giảm đau, cả 2 nhóm 1 và 2 đều tốt như nhau Vậy trên lâm sàng nên chọn phương pháp giảm đau nào? Nếu như BN có đủ điều kiện để thực hiện cả 2 phương pháp điều trị đau, không có chống chỉ định gây tê NMC và đồng ý áp dụng phương pháp giảm đau nào cũng được Phương pháp gây tê NMC và gây mê toàn diện kết hợp được chọn trong việc áp dụng vô cảm cho BN Phương pháp vô cảm cân bằng... trị đau với các phương pháp BNTKSĐ qua đường TM và BNTKSĐ qua khoang NMC tại bệnh viện Đại học Y Dược, chúng tôi nhận thấy: Cả hai phương pháp BNTKSĐ qua đường TM và NMC đều cho hiệu quả giảm đau tốt, nhất là giảm đau động giúp BN hồi phục sớm sau mổ cũng như BN hài lòng với phương pháp điều trị đau Chất lượng giảm đau qua khoang NMC cao hơn giảm đau qua đường TM Tác dụng không mong muốn gây ra do phương. .. giảm đau sau mổ(7) Lượng thuốc giảm đau họ morphine cũng giảm nhiều khi dùng thuốc đường NMC Tác giả Francois J S và Jean-Marie A G.(0) thực hiện giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nhận thấy những BN dùng phương pháp BNTKSĐ qua đường NMC được hiệu quả giảm đau tốt hơn và BN hài lòng cao hơn những BN dùng phương pháp BNTKSĐ qua đường TM Qua các kết quả và phân tích, bàn luận trên, chúng tôi nhận thấy phương. .. thiểu đạt hiệu quả giảm đau dao động khoảng 35% khi tiêm thuốc ngắt quãng mỗi 4 giờ Phương pháp BNTKSĐ được hình thành dựa trên giả thuyết tồn tại một vòng phản hồi âm tính: Khi cảm thấy đau, BN sẽ cần thuốc giảm đau; khi đau giảm xuống BN sẽ không còn nhu cầu nữa Vòng phản hồi này bị phá vỡ và gây nguy hiểm nếu điều dưỡng hoặc thân nhân BN tham gia vào việc đưa thuốc vào người BN Tương tự, nguyên... Thấp nhất BN đánh giá tốt phương pháp BNTKSĐ qua đường TM và NMC với điểm đau trung bình gần với mức độ tốt Tuy nhiên nhóm 2 được BN đánh giá tốt hơn với 10% BN cho rằng phương pháp điều trị đau cho họ rất tốt và không có BN nào cho điểm ở mức kém Bàn luận Trong đánh giá đau sau mổ, người ta thường quan tâm nhiều nhất đến đau sau phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật bụng trên Vì đau sau mổ ở những vùng... BN tự “dò” liều thuốc theo nhu cầu của họ mà vẫn nằm trong tầm điều trị an toàn Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đánh kể giữa hai nhóm nghiên cứu về mức độ đau khi nghỉ, khi ho và mức độ đau do điều dưỡng đánh giá Tác giả T.N.Mỹ(8), nhóm điều trị đau bằng phương pháp BNTKSĐ qua đường TM với Morphine 1 mg/ ml, bolus 1 ml, thời gian khóa 6 phút, tốc độ truyền cơ bản = 0 cho mức độ đau. .. trên là phải đào tạo được đội ngũ nhân viên y tế có kiến thức về điều trị đau và phương pháp BNTKSĐ Triển khai phương pháp BNTKSĐ ở khoa phòng điều trị nào cũng là một vấn đề được bàn luận nhiều(0) Qua khảo sát, người ta thấy việc điều trị đau được thực hiện ở phòng săn sóc đặc biệt, phòng hồi tỉnh sau mổ, phòng theo dõi sát ở tại khoa phòng và thậm chí ở cả phòng bệnh bình thường Điều này đặt ra nhiều... Bảng 9: So sánh hiệu quả điều trị đau bằng phương pháp BNTKSĐ qua đường TM và NMC với các nghiên cứu khác Thờ i điểm Robert B (6) Chúng tôi BNTKS BNTKS BNTKS BNTKS Đ qua đường Đ qua đường Đ qua đường Đ qua đường TM NMC TM 0 NMC 1,25 0 1,50 0,83 4 1,25 1,14 6 1,13 0,31 2,50 0,20 2,63 0,93 2,63 1,25 1 8,0 0 2 6,0 0 12 6,1 1,0 18 24 5,5 2,0 BN trong 2 nhóm đều hài lòng về phương pháp điều trị đau của mình,... cần được theo dõi sát trong quá trình điều trị đau cho BN mặt khác máy BNTKSĐ là một cản trở khiến BN không thể tập vận động nhiều hơn như đứng, đi lại và những vấn đề khác như vệ sinh cá nhân, ăn uống Tại bệnh viện Đại học Y Dược, do hạn chế về việc theo dõi BN cũng như việc huấn luyện nhân viên y tế trong việc theo dõi, chăm sóc điều trị đau và về phương pháp BNTKSĐ nên chúng tôi mới chỉ thực hiện nghiên . HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT ĐAU HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT ĐAU TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị đau của phương pháp. Giới thiệu Phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (BNTKSĐ) hiểu đơn giản là: Thay vì phụ thuộc vào điều dưỡng trong việc tiêm thuốc giảm đau thì BN có thể tự làm lấy việc này khi cảm thấy đau. . thiệu về các phương pháp giảm đau sau mổ, bệnh nhân được đưa vào nhóm nghiên cứu nếu chọn phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường TM và NMC. Bệnh nhân được tiền mê với diazepam 0,1 mg/