TẬP CƠ ĐÁY CHẬU VÀ PHẪU THUẬT TREO CỔ BỌNG ĐÁI TÓM TắT Mục tiêu nghiên ppt

TẬP CƠ ĐÁY CHẬU VÀ PHẪU THUẬT TREO CỔ BỌNG ĐÁI TĨM TắT Mục tiêu nghiên cứu: Mục đích nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp tập cân vùng đáy chậu phương pháp phẫu thuật điều trị tiểu khơng kiểm sốt lúc gắng sức phụ nữ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 50 nữ bệnh nhân chẩn đoán tiểu khơng kiểm sốt lúc gắng sức điều trị bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2001 đến tháng 7/2003 Những bệnh nhân điều trị theo dõi phương pháp tập cân vùng đáy chậu phương pháp phẫu thuật võng cổ bọng đái cân thẳng bụng hay phương pháp TVT Kết quả: Trong số 39 bệnh nhân điều trị tập cân đáy chậu, ghi nhận có 12 trường hợp (31%) thành cơng 17 trường hợp (43%) có cải thiện Theo dõi 13 trường hợp điều trị võng cổ bọng đái, cân thẳng bụng (8 trường hợp) phương pháp TVT (5 trường hợp), tất xem chữa khỏi, khơng có trường hợp tái phát sau năm Không ghi nhận biến chứng đáng kể ngoại trừ có trường hợp bị nhiễm nhẹ vết mổ, trường hợp thấy căng vùng chậu Kết luận: Tập cân đáy chậu phương pháp điều trị ngoại khoa võng cổ bọng đái cân thẳng bụng hay TVT đơn giản có hiệu Tuy nhiên, để đánh giá hiệu phương pháp này, cần phải theo dõi lâu dài dựa số lượng bệnh nhân nhiều ABSTRACT THE EFFECTS OF PELVIC FLOOR MUSCLE EXERCISES AND PUBOVAGINAL SLING SURGERY ON STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN Do Vu Phuong, Vu Le Chuyen, Nguyen Van Hiep, Nguyen Van An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 - No - 2007: 212 - 218 Objective: To assess the results of pelvic floor muscle exercise and surgical treatments for stress urinary incontinence in women Material and method: A prospective study of 50 patients with stress urinary incontinence treated in Binh Dan Hospital from December 2001 to July 2003 by pelvic floor muscle exercise or pubovaginal - sling surgery with technic using rectus fascia or TVT Results: Among 39 patients were treated by pelvic floor muscle exercise, the success rate was 31% (12 cases), the improvement rate was 43% (17 cases) 13 women who underwent pubovaginal - sling surgery (8 cases using rectus fascial slings and cases of TVT) were followed up There was no report of severe per and postoperative complications in these cases except one case with moderate skin infection, patients felt pelvic pains All patients were considered as cured after one year * Bệnh viện Bình Dân Conclusions:Pelvic floor muscle exercise and pubovaginal - sling surgery (rectus fascial slings and TVT) are simple and effective Follow up to detect recurrence and future studies with more patients are required ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu khơng kiểm sốt lúc gắng sức (TKKSLGS) bệnh lý thường gặp phụ nữ, gây khó chịu cho người phụ nữ tuỳ mức độ bệnh, ảnh hưởng đến sinh hoạt sống ngày, giao tế xã hội tình trạng sức khoẻ Phần lớn bệnh nhân âm thầm chịu đựng nơi chuyên khoa để điều trị Nếu bệnh nhân hiểu biết bệnh lý, biết đến nơi khám điều trị thích hợp đem lại cho bệnh nhân sống có chất lượng tốt hơn, đồng thời đem lại lợi ích cho xã hội Hiện có phương pháp để điều trị TKKSLGS : Phục hồi chức năng, điều trị thuốc, điều trị phẫu thuật Đối với dạng TKKSLGS, hướng điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, vấn đề lựa chọn phương pháp thích hợp cho bệnh nhân Đến nay, Bệnh viện Bình Dân có hai cơng trình nghiên cứu báo cáo phương pháp điều trị ngoại khoa cho TKKSLGS11,15 (Treo cổ bọng đái kim phương pháp khác : Marion, Marshall Marchetti, Leadbetter…) Mục đích nghiên cứu đánh giá tình hình điều trị TKKSLGS bệnh viện Bình Dân từ đề hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân nhằm áp dụng cho bệnh nhân sau ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, thu tập thông tin qua trực tiếp từ bệnh nhân hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị Bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 - 2001 đến 7- 2003 Những nữ bệnh nhân chẩn đoán tiểu khơng kiểm sốt lúc gắng sức, điều trị (nội khoa phẫu thuật) theo dõi sau 1, 3, tháng năm PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Điều trị Điều trị nội khoa: Điều trị chính: - Tập cân đáy chậu : bệnh nhân Điều trị phụ : - Tiểu - An kiêng: bệnh nhân mập - Driptane (Oxybutynine): Khi TKKSLGS kết hợp với tiểu gấp - Kháng sinh : có nhiễm trùng - Estrogene (cho người mãn kinh): Ovestin đặt âm đạo1 viên / ngày -Phẫu thuật Dùng phương pháp phẫu thuật võng cổ bọng đái cân thẳng bụng (VCBĐBCCTB), TVT (Tension – Free Vaginal Tape) Chăm sóc sau mổ: Rút gạc ngày thứ rút thông tiểu ngày thứ hai hậu phẫu Cắt ngày thứ bảy TiÊu CHUẨN ĐÁnh giÁ kẾt quẢ: Điều trị nội khoa: -Những bệnh nhân điều trị từ tháng trở lên -Đánh giá kết dựa vào: so sánh triệu chứng trước sau điều trị -Đánh giá kết quả: Trong độ: - Thành công: Hết hẳn triệu chứng đến giảm 90 % - Cải thiện: Giảm triệu chứng từ 90 % đến 30 % - Thất bại: Triệu chứng giảm 30 % Nếu chuyển hẳn sang độ nhẹ hơn, xem thành công Điều trị phẫu thuật: - Đối với bệnh nhân điều trị phẫu thuật, đánh giá sau mổ theo dõi đánh giá sau 1, , tháng sau năm -Để đánh giá kết dựa vào : + Cảm giác chủ quan bệnh nhân: Được đánh giá tốt bệnh nhân cho kìm giữ nước tiểu khơng có than phiền khác + Thăm khám bác sĩ + Xét nghiệm Niệu động học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SỐ liệu chung Số lượng bệnh nhân Tổng số bệnh nhân khám: 57 Số bệnh nhân đưa vào nghiên cứu: 50 Số bệnh nhân loại khỏi nghiên cứu: (vì nằm tiêu chuẩn loại) Phương pháp điều trị Số bệnh nhân điều trị nội khoa: 39 Số bệnh nhân điều trị phẫu thuật: 13 Trong số 50 trường hợp điều trị theo dõi, chúng tơi có 39 trường hợp điều trị nội khoa, 11 trường hợp điều trị phẫu thuật Trong số 39 điều trị nội khoa, có trường hợp thất bại nên phải chuyển sang điều trị phẫu thuật, tổng số trường hợp phẫu thuật 13 Tuổi Tuổi lớn nhất: 87.Tuổi nhỏ nhất: 25 Số lượng bệnh nhân theo lứa tuổi thể theo biểu đồ sau: Điều trị nội khoa Số lượng bệnh nhân: Kết 39 trường hợp sau: - Thành công: 12 trường hợp (31 %) - Trường hợp cải thiện: 17 trường hợp (43%) - Thất bại: 10 trường hợp (26 %) Kết theo thời gian điều trị: - Nhóm từ –3 tháng: có 10 trường hợp Trong số khơng có bệnh nhân thành công, trường hợp trường cải thiện trường hợp thất bại - Nhóm từ 3- tháng: Trong số trường hợp, có trường hợp thành công, trường hợp cải thiện, trường hợp thất bại - Nhóm > tháng: Trong số 21 trường hợp, có 10 trường hợp thành cơng, trường hợp trường cải thiện trường hợp thất bại Dạng bệnh kết điều trị nội khoa: Chúng chia nhóm bệnh: - Dạng ĐKKSLGS đơn thuần: Trong số 15 trường hợp, có trường hợp thành cơng, trường hợp trường cải thiện trường hợp thất bại - Dạng phối hợp: Trong số 24 trường hợp, có trường hợp thành cơng, 10 trường hợp cải thiện trường hợp thất bại Chúng thử tìm xem dạng bệnh có ảnh hưởng đến kết điều trị nội khoa hay không Qua kiểm định thống kê với độ tin cậy 95 %, cho thấy dạng bệnh khơng có ảnh hưởng đến kết điều trị Độ bệnh kết điều trị nội khoa Chúng tơi chia thành nhóm: - Nhóm I (Gồm độ I): Trong số 27 bệnh nhân, có 10 trường hợp hết bệnh, 14 trường hợp cải thiện trường hợp thất bại - Nhóm II (Gồm độ II III): Trong số 12 bệnh nhân, có trường hợp hết bệnh, trường hợp cải thiện trường hợp thất bại Chúng thử xem độ bệnh có ảnh hưởng đến kết điều trị hay không Qua kiểm định thống kê với độ tin cậy 95 % cho thấy độ bệnh có ảnh hưởng đến kết Điều trị ngoại khoa Phương pháp điều trị: Trong tổng số 13 trườnghợp điều trị phẫu thuật, chúng tơi có trường hợp điều trị phương pháp võng cổ bọng đái cân thẳng bụng (VCBĐBCCTB) trường hợp phương pháp TVT Độ bệnh ảnh hưởng sinh hoạt: Chúng chia thành nhóm: - Nhóm I (Ít ảnh hưởng đến sinh hoạt): Khơng có bệnh nhân - Nhóm II (Anh hưởng nhiều đến sinh hoạt): trường hợp thuộc độ I - Nhóm III (Khơng chấp nhận bệnh): Trong số 11 trường hợp, có trường hợp độ I, trường hợp độ II trường hợp độ III Dạng bệnh : Trong số 13 trường hợp, có 11 trường hợp dạng ĐKKSLGS đơn trường hợp dạng phối hợp Thời gian mắc bệnh Chúng tơi chia nhóm : - Nhóm mắc bệnh < năm: trường hợp - Nhóm mắc bệnh > năm: 12 trường hợp Kết Bảng – Kết điều trị ngoại khoa VCBĐBCCTB TVT Thời gian Thành công Thất bại Thành công Thất bại Sau Sau 6 0 mổ tháng Sau tháng Sau tháng > năm Biến chứng Bảng – Biến chứng TVT VCBĐBCCTB (n=5) (n = 8) Thủng 0 Tiểu 0 Cảm 1 bọng đái Nhiễm trùng vết mổ khó giác căng Đau giao hợp BÀN LUẬN Chọn lựa phương pháp điều trị Theo nhiều tác giả, điều trị nội khoa phương pháp chọn lựa đầu tiên16 Điều trị nội khoa bao gồm phương pháp tập luyện, dùng thuốc Trong số phương pháp tập phục hồi chức vùng đáy chậu, chọn lựa phương pháp tập vùng đáy chậu kỹ thuật tay Vì phương pháp dễ làm, bệnh nhân tự tập nhà đánh giá có hiệu tốt mà tốn Hiệu tập vùng đáy chậu đơn độc mà không kèm phương pháp khác tác động ngược sinh học từ 56% đến 95% 1,6 Các phương pháp khác như: kích thích điện, tác động ngược sinh học… không thực khơng có điều kiện trang bị nhân lực Các thuốc sử dụng cho dạng TKKSLGS thường loại kích thích (Sulfate d’ephedrine, noréphédrine, chlorure de phenylpropanolamine) Nhưng nói chung loại thuốc có tác dụng phụ nặng so với hiệu nên gần người ta khuyên không nên dùng19 Về ngoại khoa, hai phương pháp treo cổ bọng đái cân thẳng bụng TVT ngày ưa thích hiệu định rộng nó9 Phương pháp treo cổ bọng đái võng niệu đạo định cho dạng suy thắt dạng niệu đạo di động yếu tố phù hợp với nơi thiếu thốn cận lâm sàng niệu động học Khi dùng phương pháp này, không cần phải xác định dạng bệnh suy thắt niệu đạo di động mà có niệu động học Xquang xác định xác2 Tiêu chuẩn để đánh giá kết Chúng đánh giá bệnh nhân điều trị nội khoa từ tuần theo tiêu chuẩn đưa phần trên, hướng điều trị cho kết sau tháng điều trị3 Đối với kết điều trị phẫu thuật, bệnh nhân đánh giá xuất viện, sau 1, 3, tháng sau năm điều trị Để đánh giá đúng, thời gian theo dõi phải lâu dài hiệu phẫu thuật thay đổi theo thời gian7, thời gian nghiên cứu bị giới hạn nên theo dõi bệnh nhân lâu Kết nghiên cứu Kết điều trị nội khoa Trong tổng số 39 bệnh nhân điều trị theo dõi phương pháp nội khoa, có 12 trường hợp (31%) thành cơng, 17 trường hợp (43%) có cải thiện 10 trường hợp (26%) thất bại Theo vài nghiên cứu khác hiệu việc tập sàn chậu đơn mà không phối hợp với phương pháp khác tác động ngược sinh học từ 56% đến 95% 1,6 ,20 Các kết cho thấy phương pháp tập sàn chậu phương pháp hiệu Và để biết hiệu phương pháp theo thời gian điều trị nào, thử khảo sát xem có ảnh hưởng hay khơng kết cho thấy hiệu việc điều trị tăng theo thời gian điều trị Cammu nghiên cứu cho thấy thời gian tập luyện có ảnh hưởng đến kết điều trị4 Trong điều trị nội khoa, chúng tơi cịn quan tâm đến vấn đề ảnh hưởng dạng bệnh mức độ bệnh kết điều trị Qua kiểm định thống kê với độ tin cậy 95% cho thấy dạng bệnh khơng có ảnh hưởng đến kết điều trị Ngược lại, độ nặng bệnh, qua nghiên cứu thấy có ảnh hưởng đến kết điều trị, tức độ bệnh cao (càng nặng) hiệu Qua kiểm định thống kê với độ tin cậy 95% cho thấy độ bệnh có ảnh hưởng đến kết điều trị Tức bệnh nặng hiệu điều trị thấp Như vậy, qua nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị nội khoa bước đầu có khả quan Nếu tính chung kết thành cơng cải thiện có tỉ lệ tương đối cao Cần quan tâm đến vấn đề độ bệnh thời gian điều trị, đồng thời điều trị sớm tốt Tuy nhiên, để có kết luận khách quan hơn, cần nghiên cứu số bệnh nhân nhiều thời gian theo dõi dài Điều trị ngoại khoa Về điều trị phẫu thuật, chúng tơi có 13 bệnh nhân: bệnh nhân phẫu thuật phương pháp VCBĐBCCTB bệnh nhân phẫu thuật phương pháp TVT Chỉ định phẫu thuật 13 bệnh nhân có trường hợp chuyển sang mổ sau điều trị nội khoa thất bại (2 trường hợp độ II), có trường hợp bệnh tái phát sau mổ để điều trị TKKSLGS (1 trường hợp phương pháp RAZ, trường hợp sửa thành trước âm đạo), trường hợp có kèm sa thành trước âm đạo Các trường hợp cịn lại định mổ u cầu bệnh nhân không chấp nhận bệnh Đa số bệnh nhân than phiền ảnh hưởng bệnh đến sinh hoạt họ 11 13 trường hợp không chấp nhận bệnh, 13 trường hợp bị ảnh hưởng nhiều khơng có trường hợp bị ảnh hưởng Về mức độ bệnh: đa số độ II độ III (9 13 trường hợp), có trường hợp độ I Tuy nhiên, bệnh nhân độ I than phiền bị nhiều năm, không chấp nhận bệnh, yêu cầu mổ sớm Đối với phương pháp VCBĐBCCTB, thời gian nằm viện hậu phẫu dài (từ đến ngày) Tất trường hợp rút ống thông tiểu sau 48 bệnh nhân tiểu bình thường Thời gian nằm viện kéo dài bệnh nhân chờ cắt vết mổ thành bụng Thời gian nằm viện sau mổ rút ngắn lại (sau ngày) bỏ qua vấn đề cắt vết mổ Còn phương pháp TVT, thời gian nằm viện sau mổ ngắn (2 - ngày) Thời gian rút ngắn cịn ngày sau mổ ngày rút ống thông tiểu bệnh nhân tiểu Về kết điều trị, phương pháp VCBĐBCCTB, theo dõi trường hợp kết đáp ứng mong đợi bệnh nhân (kìm giữ nước tiểu, tiểu dễ) Có trường hợp theo dõi năm, kết tốt (các kết đánh giá qua lâm sàng cảm nhận chủ quan bệnh nhân) Tuy nhiên nghĩ để đánh giá kết xác cần phải có thời gian dài với lượng bệnh nhân lớn Một số tác giả cho thời gian tái phát phụ thuộc vào phương pháp mổ, đồng thời thời gian theo dõi để đánh giá kết phải từ đến năm nhiều nữa7,8 Nhưng nói chung, nhiều tác giả cho phương pháp võng cổ bọng đái phương pháp hiệu quả10,12 Theo Morgan, tỉ lệ thành cơng phương pháp 88%, tính riêng cho type II 91% tính riêng cho type III 84% theo dõi trung bình 51 tháng14 cịn theo Mc Guire tỉ lệ thành cơng 93% theo dõi 22 tháng13 Đối với trường hợp điều trị phương pháp TVT có kết mong đợi, tất kìm giữ nước tiểu khơng bị tiểu khó Có trường hợp theo dõi tháng kết tốt Theo nhiều tác giả khác tỉ lệ thành công cao, Ulmsten cộng báo cáo tỉ lệ thành công 85% theo dõi 36 tháng18 theo Olsson Kroon 90% theo dõi năm17 Biến chứng Đối với phương pháp VCBĐBCCTB, chúng tơi khơng có ghi nhận biến chứng đáng kể, trường hợp bị nhiễm nhẹ vết mổ, bóc tách nhiều vết mổ sẹo cũ dính Chúng tơi ghi nhận trường hợp bệnh nhân cảm thấy căng nhẹ âm đạo Đối với phương pháp TVT, có trường hợp cảm giác căng nhẹ âm đạo trường hợp đau giao hợp Với số lượng bệnh nhân hạn chế thời gian theo dõi ngắn, chưa đánh giá hết trường hợp biến chứng, nhiên theo nghiên cứu gần phương pháp phương pháp gây biến chứng5,10 Những biến chứng khác thường đề cập đến lở mòn chỗ võng niệu đạo, bọng đái bị kích thích, ứ đọng nước tiểu, tụ máu vùng chậu húng tơi khơng có ghi nhận trường hợp KẾT LUẬN Điều trị nội khoa phương pháp chọn lựa Nếu thất bại chuyển sang phương pháp phẫu thuật Chỉ định ngoại khoa đặt trường hợp sau: sau điều trị nội thất bại; sau mổ phương pháp khác thất bại; có bệnh lý kèm sa sinh dục, sa bọng đái; bệnh nặng bệnh nhân than phiền nhiều, không chấp nhận Kết điều trị nội khoa khả quan Mặc dù điều kiện hạn chế trang bị máy móc nhân sự, khơng thể dùng phương pháp kích thích điện, tác động ngược sinh học…nhưng phương pháp tập sàn chậu áp dụng cho bệnh nhân Phương pháp đơn giản, dễ tập, bệnh nhân tự tập nhà mà có hiệu Mặt khác phương pháp không làm tốn nhiều cho bệnh nhân Điều trị phương pháp phẫu thuật phương pháp chọn lựa sau cùng, sau điều trị nội khoa Mặc dù số lượng bệnh nhân thấp thời gian theo dõi ngắn kết ban đầu khả quan Theo chúng tôi, VCBĐBCCTB TVT phương pháp hiệu quả, an tồn, có biến chứng Và điều kiện hạn chế cận lâm sàng chẩn đoán đánh giá kết nước ta, phương pháp phù hợp với Việt Nam Tuy nhiên để có kết luận xác hiệu phương pháp này, cần có thời gian theo dõi dài số lượng lớn bệnh nhân  ... gồm phương pháp tập luyện, dùng thuốc Trong số phương pháp tập phục hồi chức vùng đáy chậu, chọn lựa phương pháp tập vùng đáy chậu kỹ thuật tay Vì phương pháp dễ làm, bệnh nhân tự tập nhà đánh giá... ngày -Phẫu thuật Dùng phương pháp phẫu thuật võng cổ bọng đái cân thẳng bụng (VCBĐBCCTB), TVT (Tension – Free Vaginal Tape) Chăm sóc sau mổ: Rút gạc ngày thứ rút thông tiểu ngày thứ hai hậu phẫu. .. không nên dùng19 Về ngoại khoa, hai phương pháp treo cổ bọng đái cân thẳng bụng TVT ngày ưa thích hiệu định rộng nó9 Phương pháp treo cổ bọng đái võng niệu đạo định cho dạng suy thắt dạng niệu