Quá trình hình thành bệnh thấp tim part1 doc

1 BỆNH THẤP TIM NỘI DUNG : 1. Định nghĩa :Thấp là một bệnh lý miễn dịch, có tính cách hệ thống, xảy ra sau viêm họng do liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A. Bệnh gây tổn thương mô liên kết của nhiều cơ quan như khớp, tim, thần kinh, da và mô dưới da . 7. Triệu chứng lâm sàng : 7.1. Viêm họng: 1/3 bệnh nhân bị đợt thấp cấp đầu tiên không có triệu chứng viêm họng, 54-70% bệnh nhân bị đợt thấp cấp tái phát không có triệu chứng viêm họng. Triệu chứng có thể phân biệt với viêm họng do virus . Đặc điểm Viêm họng do GABHS Viêm họng do virus Tuổi 3-20 tuổi Bất kỳ Khởi phát đột ngột từ từ Triệu chứng ban đầu đau họng ,nuốt đau ngứa họng ,đau Khám họng đỏ ,phù ,có bợn vàng họng đỏ ,loét ,tiết 2 ngà dịch,bóng nước nhỏ Hạch cổ to ,đau có thể có+hoặc- Da có ban đỏ mẫn đỏ ,bóng nước nhỏ Triệu chứng đi kèm nhức đầu ,đau bụng ho, sổ mũi , tiêu chảy - Viêm họng  Đợt thấp cấp Xảy ra sau 1-5 tuần ( trung bình 18.6 ngày ) 7.2. Viêm khớp: Thường gặp nhất ,75% các trường hợp đợt thấp đầu tiên . Vị trí khớp tổn thương :ở nhiều khớp,cũng có khi chỉ 1 khớp bị trong nhiều đợt.Thường gặp ở các khớp lớn của chi, nhưng tất cả các khớp đều có thể bị.Thường xảy ra ở khớp:khuỷu, cổ tay, gối,cổ chân. Ít gặp ở khớp: háng vai bàn tay, bàn chân. Hiếm ở khớp: đốt sống, đòn ức, thái dương,hàm .Tính chất :Có thể đối xứng hoặc không .Có tính di chuyển, khi triệu chứng mới xuất hiện ở khớp mới thì triệu chứng ở khớp cũ có khuynh hướng giảm hoặc không. Tuy nhiên có thể có nhiều khớp lớn cùng bị cùng một lúc . Đau khớp có thể dẫn tới hạn chế hạn chế cử động khớp, dấu hiệu sưng nóng, đỏ có thể có hoặc không . Có thể có tràn dịch .Thời gian viêm :không điều trị :chỉ viêm một vài ngày ,tất cả các triệu chứng 3 biến mất trong 3-4 tuần và không để lại di chứng. Nếu điều trị Aspirin thì triệu chứng biến mất trong vòng 24 –48 giờ . 7.3. Viêm tim : 7.3.1. Tần suất: 40-50% trường hợp xảy ra trong đợt thấp đầu tiên,1-2 tuần đầu của bệnh 7.3.2. Đặc điểm : Có thể có triệu chứng tại khớp trước đó .Không có mức độ tương quan giữa viêm khớp và viêm tim .Hiếm khi xuất hiện trể hơn sau 3 tuần.Thời gian viêm thay đổi từ 6 tuần đến 6 tháng . 7.3.3. Viêm nội tâm mạc: Gây tổn thương van tim.Triệu chứng cơ năng thường không đặc hiệu : đau tức ngực,đau vùng trước tim.Triệu chứng thực thể :Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ ở mõm . Nghe âm thổi tâm thu ở mõm, lan ra nách, cường độ thay đổi ( 2/6 , âm sắc cao và êm dịu do hở van 2 lá.âm thổi giữa tâm trương (Carey Coombs) ở mõm, âm sắc trầm, do hở hoặc hẹp van 2 lá tương đối . +Âm thổi tâm trương ít gặp ở khoảng liên sườn III bờ trái xương ức, lan dọc bờ trái xương ức do hở van động mạch chủ.Viêm nội tâm mạc không gây tử vong ngay, nhưng để lại di chứng rất nguy hiểm . 7.3.4. Viêm cơ tim: thường kết hợp với viêm nội tâm mạc và gây suy tim .Triệu chứng cơ năng : đau ngực, khó thở, mệt,các triệu chứng suy tim.Triệu chứng thực thể :tim to toàn bộ và nhanh,nhịp nhanh, có tiếng ngựa phi đầu tâm trương (T3),loạn nhịp, âm thổi tâm 4 thu do dãn buồng tim. Viêm cơ tim không để lại di chứng, nhưng nếu nặng có thể gây tử vong. 7.3.5. Viêm màng ngoài tim:ít gặp , viêm khô hoặc có tràn dịch. Triệu chứng cơ năng : đau ngực, khó thở, ho.Triệu chứng thực thể :nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi, tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim.Viêm màng ngoài tim thường để lại di chứng viêm màng ngoài tim co thắt. 7.3.6. Viêm tim toàn bộ : Vẻ mặt nhiễm độc :sốt cao, xanh xao,vả mồ hôi, tay chân lạnh .Suy tim nặng có thể dẫn tới sốc tim, phù phổi cấp. 7.3.7. Phân độ viêm tim : Viêm tim nhẹ Viêm tim trung bình Viêm tim nặng Tim to _ + + Suy tim _ _ + Cường độ âm thổi * tâm thu ( 3/6 > 3/6 > 3/6 * tâm trương ( 2/6 > 2/6 > 2/6 Di chứng van tim _ + + 5 7.3.8 . Lưu ý : Xác định viêm tim trên bệnh nhi có di chứng van tim hậu thấp dựa vào: Sự xuất hiện của tổn thương van tim mới, suy tim đột ngột hoặc suy tim đột ngột nặng thêm xảy ra trên bệnh nhi không theo chương trình phòng thấp.Khó xác định mức độ viêm tim ở những bệnh nhi này, khi thấp tái phát xem như viêm tim nặng. Viêm tim thầm lặng được phát hiện tình cờ, đôi khi thoáng qua và một thời gian sau phát hiện được với di chứng van tim hậu thấp . 7.4. Nốt cục dưới da (Meynet nodes): Tần suất :1% ,thường xuất hiện sau đợt cấp nhiều tuần ,kèm viêm tim nặng.Vị trí :gân duỗi bàn tay, bàn chân, cùi chỏ, đầu gối, xương bả vai mõm gai đốt sống. Tính chất :tròn nhỏ như hạt đậu, cứng di động kkông đau. Biến mất sau vài ngày vài tuần, không để lại di chứng. 7.5. Hồng ban vòng: 5% các trường hợp thấp cấp, ở thân gần góc chi, mặt trong cẳng tay cẳng chân, không bao giờ ở mặt, hay di chuyển.Tính chất : tròn to nhỏ khác nhau, màu hồng trung tâm nhạt màu, bờ có gờ rõ rệt, không ngứa, trắng khi ấn mất khi làm nóng . Thời gian: biến mất sau nhiều tháng không để lại dấu vết . 7.6. Múa vờn: Tần suất :10-15%, ít gặp sau tuối dậy thì, không xảy ra ở người lớn ,nam/nữ =2/1, tỉ lệ này cao hơn sau tuổi dậy thì. Thời điểm xuất hiện :2-6 tuần sau nhiễm GABHS thường kèm theo viêm tim. Triệu chứng:thay đổi tính tình như bồn chồn, lo lắng dễ xúc động một cách thất thường, học tập sút kém, khóc.Yếu cơ dẫn 6 tới nói ngọng, khó nói,không nói được.Cử động vụng về, khó khăn :viết vẽ xấu, hay đánh rơi đồ vật. Đi đứng loạng choạng, dễ vấp ngã (không ngồi dậy), dễ té, dễ chấn thương. Cử động vô thức :không theo ý thức, không theo ý muốn, đột ngột , không theo nhịp. Tăng lên khi kích thích, gắng sức, xúc động,mệt mỏi.Giảm khi ngủ, dùng thuốc an thần, nghỉ ngơi. Có thể xảy ra chỉ một bên gọi là múa vờn nửa người. Diễn tiến rất thay đổi và tự giới hạn, không để lại di chứng. Nhẹ sẽ biến mất trong vài tuần, trung bình biến mất trong vòng 3 tháng, nặng biến mất từ 6 tháng đến 1 năm. 7.7. Triệu chứng khác: Sốt :38,3-40 độ C, trẻ em thường sốt nhẹ. Mệt mỏi, xanh xao, thiếu máu, chảy máu cam. Viêm phổi, tràn dịch màng phổi gặp trong các trường hợp có viêm tim và suy tim. Co thể kèm chán ăn, đau bụng.Viêm thận cấp ít gặp, thường có biểu hiện trên cận lâm sàng (có albumine, hồngcầu trong nước tiểu) 8. Cận lâm sàng : 8.1. Chứng tỏ nhiễm GABHS:Rapid Strep test kết quả nhanh trong 10 phút .Cấy phết họng: có kết quả sau 3 ngày. Hai xét nghiệm trên có thể (-)nếu bệnh nhân đã dùng penicillne trước.Những kháng thể kháng GABHS trong máu : - Anti-Streptolysin O (ASO): UI (đơn vị quốc tế) = 1,08 đơn vị Todd. Ở trẻ em, dương tính từ 333 đơn vị todd trở lên.Tăng cao nhất sau khi nhiễm GABHS 4-5 tuần. Giảm khi khi bệnh được phát hiện sau 2 tháng, bệnh nhân đã dùng penicillin, corticoid. 7 - Anti DNAseB (anti-desoxyribonuclease B): (+) khi >120 đơn vị Todd ở người lớn,( 240 đơn vị Todd ở trẻ em. - Anti-hyalutonidase (AH):AH+ASO(+) trong 90% trường hợp. - Antistreptokinase (ASK):ASO+AH+ASK(+)trong 95% trường hợp. - Anti-nicotinamide adenine dinucleotidase(Anti NADase). - Anti-Streptozyme(ASTZ): Đây là 1 phản ứng ngưng kết hồng cầu để tập trung những kháng nguyên Streptococcus ngoại bào được hấp thu vào hồng cầu . 100% bệnh nhân đều có ASTZ (+), >200 đơn vị /ml. ASTZ test có giá trị để loại bỏ chẩn đoán ARF. Do chưa phát hiện được kháng nguyên chuyên biệt của ASTZ nên test này chưa được chuẩn hoá đầy đủ. 8.2. Chứng tỏ có hiện tượng viêm : - Công thức máu: Bạch cầu tăng, đa số là đa nhân trung tính. Có thể thiếu máu (bình sắc , hồng cầu bình thường) nhẹ hoặc trung bình . - Tốc độ lắng máu: tăng thường >50mm trong giờ đầu, >100mm trong giờ thứ 2. Có thể bình thường trong trường hợp suy tim, đa hồng cầu, đã dùng kháng viêm. - C reactive protein (CRP): Dương tính (bình thường <7 mg/l). Có thể bình thường trong trường hợp: suy tim, phù phổi, đã dùng kháng viêm . . hôi, tay chân lạnh .Suy tim nặng có thể dẫn tới sốc tim, phù phổi cấp. 7.3.7. Phân độ viêm tim : Viêm tim nhẹ Viêm tim trung bình Viêm tim nặng Tim to _ + + Suy tim _ _ + Cường độ. chứng van tim _ + + 5 7.3.8 . Lưu ý : Xác định viêm tim trên bệnh nhi có di chứng van tim hậu thấp dựa vào: Sự xuất hiện của tổn thương van tim mới, suy tim đột ngột hoặc suy tim đột ngột. ngột nặng thêm xảy ra trên bệnh nhi không theo chương trình phòng thấp. Khó xác định mức độ viêm tim ở những bệnh nhi này, khi thấp tái phát xem như viêm tim nặng. Viêm tim thầm lặng được phát