Quá trình hình thành bệnh thấp tim part2 pps

8 8.3. Điện tâm đồ (ECG): P-R kéo dài có trong 25%, giúp chẩn đoán nhưng không phải là dấu hiệu viêm tim và cũng không có giá trị tiên lượng. Những thay đổi khác: điện thế thấp trong viêm cơ tim, tràn dịch màng tim, thay đổi ST-T trong viêm cơ tim, tràn dịch màng tim, dãn thất. Nhịp có thể nhanh chậm, hoặc rối loạn. 8.4. X quang tim phổi thẳng: bóng tim to, phù mô kẽ ứ huyết ở phổi. X quang khớp chỉ thấy sưng mô mềm. 8.5. Siêu âm tim: giúp chẩn đoán hở van tim nhẹ , bệnh van tim hậu thấp , tràn dịch màng tim, kích thước và chức năng tim . 9. Chẩn đoán : 9.1. Chẩn đoán xác định : theo tiêu chuẩn của Duckett Jones có bổ sung năm 1992. Chẩn đoán bệnh thấp cấp khi có : 2 triệu chứng chính hoặc + bằng chứng nhiễm GABHS 1 triệu chứng chính + 2 triệu chứng phụ Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ 1. Viêm tim 1.Lâm sàng : 2. Viêm khớp * Tiền căn thấp và /hoặc di chứng van tim 3. Múa vờn * Sốt . 4. Hồng ban vòng * Đau khớp. 5. Nốt cục dưới da 2.Cận lâm sàng : 9 * Tốc độ lắng máu tăng * Bạch cầu máu tăng( đa số neutrophiles) * CRP ( >15 mg%) * PR dài trên ECG. 9.2.Chẩn đoán phân biệt : 9.2.1. Viêm khớp : - Viêm khớp dạng thấp ở thiếu niên - Viêm khớp trong các bệnh lý miễn dịch khác: Lupus đỏ, viêm khớp dị ứng, Henoch Scholein. - Viêm khớp trong các bệnh nhiễm trùng :viêm khớp do siêu vi, viêm khớp trong bệnh cảnh nhiễm siêu vi, viêm gan siêu vi, viêm khớp có mủ. - Viêm khớp trong nhiễm trùng đường ruột do: Shigella, Salmonella,Yersinia enterolitica. Viêm khớp trong: nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Viêm khớp trong nhiễm Rubella.Bệnh Lyme:do Borrelia burgdorferi gây ra. Bệnh sử bọ chét cắn,có dấu vết bọ chét cắn, tổn thương tim, khớp, hồng ban, co giật như múa vờn nhưng tổn thương thần kinh nặng hơn. Huyết thanh chẩn đoán Borrelia burgdorferi(+). - Viêm khớp trong:Lao khớp, giang mai. 10 - Đau khớp trong: Chấn thương, Osteochondrose, nhuyễn sụn bánh chè (patellar chondromalacia), viêm khớp trong leucémie. - Đau chi do tăng trưởng (growing pain): do xương dài phát triển trong giai đoạn tăng trưởng, đau ban đêm,đau chi và khớp, mức độ có thể rất nhiều, sau khi xoa nắn thì hết. - Đau chi khi trời lạnh . 9.2.2. Triệu chứng ở tim: cần phân biệt với âm thổi vô tội dạng phụt ở ổ van động mạch phổi, hoặc cạnh ức, âm sắc cao, cường độ không quan trọng, có thể lớn . - Viêm màng ngoài tim do siêu vi: không kèm tổn thương van tim. - Tim bẩm sinh - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhi có di chứng van tim hậu thấp. 9.2.3. Múa vờn: Múa vờn Huntinton và”Tic of Gilles de la Tourette”:có tiền sử gia đình,bắt đầu từ lúc nhỏ, là những hoạt động dạng múa giật mãn tính kèm theo kém phát triển trí tuệ . - Multiple tics: những hoạt động giống nhau, lặp đi lặp lại, dễ dàng phân biệt với những hoạt động tình cờ, không đều, dạng múa vờn . - Bệnh Wilson và co giật sau viêm não : tổn thương thần kinh nặng hơn . 9.2.4. Đau bụng: cần phân biệt với viêm ruột thừa . 9.2.5.Khi ASO (+): đơn thuần không có nghĩa là bệnh thấp. 11 9.3. Các thể lâm sàng của bệnh thấp : Việc phân biệt các thể lâm sàng của bệnh thấp rất cần thiết , vì phát đồ điều trị sẽ thay đổi theo từng thể lâm sàng . 9.3.1. Thấp khớp cấp đợt đầu: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo Jones, nhưng tổn thương ở khớp là chính không có tổn thương ở tim. 9.3.2. Thấp khớp cấp tái phát: đợt thấp khớp cấp lại xuất hiện trên bệnh nhi đã bị vài đợt thấp khớp cấp rồi. Chú ý không có thấp khớp mạn tính vì bệnh chỉ chỉ kéo dài từ 5-10 ngày và tự khỏi không để lại di chứng. 9.3.3. Thấp tim cấp: có biểu hiện viêm tim cấp. 9.3.4. Thấp tim cấp tái phát: là giai đoạn viêm tim cấp xảy ra trên bệnh nhân có tiền sử thấp tim một vài lần trước đó. 9.3.5. Bệnh thấp tim mạn tính hoặc bệnh van tim hậu thấp: là di chứng của bệnh thấp để lại ở tim. Trong giai đoạn này, các dấu hiệu của viêm tim cấp không còn nữa. Trên lâm sàng bệnh nhân không sốt, không có viêm khớp cấp, không có viêm tim cấp. Cận lâm sàng không có tình trạng đang viêm: bạch cầu không cao, VS không tăng nhưng bệnh nhân có các hội chứng van tim và có thể có suy tim. Các tổn thương van tim thường nằm ở tim bên trái (van 2 lá và van động mạch chủ ) có tính cách vĩnh viễn và rất nặng. Các bệnh van tim hậu thấp như: hở van 2 lá, hẹp van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp hở van động chủ 12 - Hở van 2 lá: thường xảy ra rất sớm trong đợt cấp đầu tiên hoặc đợt thứ nhì của thấp tim. Nó có thể tồn tại vĩnh viễn hoặc bớt dần và khỏi hẳn nếu điều trị sớm và phòng ngừa tốt, hoặc càng ngày càng nặng dần sau những đợt thấp tái phát, hoặc tự diễn tiến tới nặng hơn ngay cả khi không có thấp tái phát. - Hở van động mạch chủ : cũng có thể xuất hiện ở đợt thấp tim cấp hoặc xảy ra sau hở van 2 lá.Nếu hở van 2 lá và hở van động mạch chủ xuất hiện đồng thời thì gần như chắc chắn là do nguyên nhân bệnh thấp ,nhưng nếu chỉ có hở van động mạch chủ đơn độc thì cần phải tìm các nguyên nhân khác như: giang mai, hội chứng Marfan, dị tật van động chủ, viêm nột tâm mạc nhiễm khuẩn - Hẹp van 2 lá: không xảy ra ngay trong đợt thấp cấp đầu tiên mà là quá trình xơ hoá, dầy dính mép van làm hẹp thực sự van 2 lá cần phải có thời gian nhiều tháng hoặc nhiều năm. Ở các nước đã phát triển hẹp 2 lá thường gặp ở nhười lớn, nhưng ở các nước đang phát triển bệnh có thể gặp sớm hơn ở lứa tuổi 5-6 tuổi trở lên. Lý do có thể vì viêm họng do LCK tan máu beta nhóm A ở các nước đang phát triển xuất hiện ở trẻ nhỏ và tình trạng dinh dưỡng kém nên đề kháng bệnh kém hơn 10. Diễn tiến và tiên lượng : 10.1. Đợt thấp cấp: 13 10.1.1. Thời gian cho một đợt thấp cấp: Trung bình từ 6 tuần đến 3 tháng . Ngắn nhất cho thấp khớp, dài hơn cho thấp tim và múa vờn . - Viêm tim nặng có thể kéo dài > 6 tháng (viêm tim mãn tính). Triệu chứng lâm sàng thường hết trước khi VS trở về bình thường. Viêm tim thường xảy ra trong đợt thấp cấp đầu tiên hoặc đợt 2. - Nhiều tài liệu nói rằng nếu trẻ không bị viêm tim trong 2 đợt cấp đầu tiên thì 80-90% không bị tổn thương tim ở các đợt sau dù không phòng ngừa. 10.1.2. Nếu có điều trị: Triệu chứng thuyên giảm: 75% sau 6 tuần, 90% sau 12 tuần .5-10% kéo dài > 6 tháng nhất là viêm nặng và múa vờn .Di chứng van tim :75% trong viêm tim nặng, 25% trong viêm tim nhẹ 10.2. Tái phát: thường xảy ra trong 5 năm đầu tiên sau đợt thấp cấp, tỉ lệ tái phát sẽ cao hơn trên những bệnh nhân đã từng có viêm tim, và nhất là có di chứng van tim hậu thấp nếu không được phòng thấp . 10.3. Tử vong: Trong đợt thấp cấp do suy tim nặng, phù phổi cấp. Do suy tim mãn trên bệnh nhân có bệnh van tim hậu thấp. . 9.3.3. Thấp tim cấp: có biểu hiện viêm tim cấp. 9.3.4. Thấp tim cấp tái phát: là giai đoạn viêm tim cấp xảy ra trên bệnh nhân có tiền sử thấp tim một vài lần trước đó. 9.3.5. Bệnh thấp tim mạn. có di chứng van tim hậu thấp nếu không được phòng thấp . 10.3. Tử vong: Trong đợt thấp cấp do suy tim nặng, phù phổi cấp. Do suy tim mãn trên bệnh nhân có bệnh van tim hậu thấp. . thấp tim mạn tính hoặc bệnh van tim hậu thấp: là di chứng của bệnh thấp để lại ở tim. Trong giai đoạn này, các dấu hiệu của viêm tim cấp không còn nữa. Trên lâm sàng bệnh nhân không sốt, không