BIẾN CHỨNG TRƯỚC VÀ SAU KHI CẮT LÁCH Ở BỆNH THALASSEMIA THỂ NẶNG docx

Do đó chúng tôi tiến hành một nghiên cứu tiền cứu trong 1,5 năm từ tháng 6/05 đến 12/06 nhằm mô tả các biến chứng xuất hiện trước và sau cắt lách ở trẻ Thalassemia.. Đặc điểm lâm sàng Đa

BIẾN CHỨNG TRƯỚC VÀ SAU KHI CẮT LÁCH

Ở BỆNH THALASSEMIA THỂ NẶNG

TÓM TẮT:

Thalassemia là bệnh lý thiếu máu tán huyết bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ em Việt Nam Cho đến nay với sự ra đời của các phương pháp điều trị mới đã giúp điều trị triệt để bệnh Cắt lách là một trong những phương pháp điều trị cổ điển mang tính tạm thời hơn nữa lại có một số các biến chứng nguy hiểm

Mục tiêu: mô tả một số các biến chứng ở trẻ Thalassemia thể nặng cắt lách tại

bệnh viện Nhi Đồng I

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiền cứu được tiến hành từ

6/2005 đến 12/2006 tại bệnh viện Nhi Đồng I

Kết qua: Thu nhận được 46 trường hợp cắt lách Các biến chứng có thể xảy ra

trong giai đoạn tiền phẩu lần lượt là: ứ sắt (60%) thiếu máu nặng (34,7%), tăng huyết

áp (20%), nhiễm trùng (10%), nhồi máu lách (19%), rối loạn đông máu (50%), tán huyết miễn dịch (13%) Trong giai đoạn hậu phẩu ba nhóm biến chứng thường gặp là tăng tiểu cầu (78%), thuyên tắc hệ tĩnh mạch cửa (13%) và nhiễm trùng (12%)

SUMMARY

Thalassemia is the most common inherited hemolytic anemia disease in Vietnamese children and can be curable with modern treatment methods

Splenectomy is just the provisional treatment, moreover it has a lot of hazardous

complications

Objective: Describes complications of splenectomy on Thalassemia major

in Children number 1 hospital

Method: A descripetive cross- sectional study was carried out from June

2005 to December 2006 in Children number 1 hospital

Results: The one and half year retrospective phase of study recurited 46

case in Children number 1 hospital The preoperative complications are: iron

overloa d (60%), severe anemia (34.7%), hypertension (20%), infection (10%),

splenic infraction (19%), coagulapathy (50%), autoimmune hemolytic anemia

(13%); in addition in postoperation has three complications, namely

thrombocytosis (78%), thrombosis portal vein (13%) and infection (12%)

* Bộ môn Nhi Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh

** Khoa Sốt Xuất Huyết, Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP Hồ Chí Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thalassemia là một bệnh lý di truyền do sự giảm hay mất chuỗi globin của

Hemoglobine Bệnh gây ảnh hưởng đến sự đời sống và sự phát triển của hồng cầu

mà hậu quả là tình trạng tán huyết mạn tính và tình trạng nhiễm sắt nặng kéo dài(10) Đây được xem là một trong những nguyên nhân đứng đầu của hội chứng thiếu máu tán huyết ở trẻ em tại Việt Nam Theo đánh giá của Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, Thalassemia chiếm 59,8% các bệnh lý của trẻ em về hồng cầu và Hemoglobine(5)

Cắt lách là một trong những phương pháp tạm thời điều bệnh Thalassemia với mục đích nhằm làm giảm nhu cầu truyền máu hay phòng ngừa biến chứng ngoại khoa là vỡ lách Tuy nhiên sau cắt lách sẽ có hàng loạt các biến đổi trong cơ thể của trẻ vì lách đóng vai trò quan trọng trong chức năng tạo miễn dịch và một

số chức năng quan trọng khác(10) Theo Sumacker and King(1), đã ghi nhận sau cắt lách làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và dễ bị nhiễm trùng huyết nặng đưa đến tử vong Musataka Ikeda(4) cũng đã chứng minh được mối liên quan giữa thuyên tắc mạch và tình trạng cắt lách ở trẻ em Theo đánh giá của một số tác giả(9,12) trong thời gian hậu phẩu của cắt lách sẽ dễ dàng xuất hiện một loạt các biến chứng như nhiễm trùng, suy gan, thuyên tắc Vấn đề khảo sát các biến chứng xảy ra trên những trẻ Thalassemia được cắt lách là hết sức cần thiết nhằm đánh giá các nguy

cơ ở những trẻ Thalassemia cắt lách có thể mắc phải từ đó có thể chuẩn bị tốt trước mổ Do đó chúng tôi tiến hành một nghiên cứu tiền cứu trong 1,5 năm (từ tháng 6/05 đến 12/06) nhằm mô tả các biến chứng xuất hiện trước và sau cắt lách

ở trẻ Thalassemia Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho các nhà lâm sàng hiểu rõ các nguy cơ của trẻ Thalassemia cắt lách

Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành một nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca được thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian 1,5 năm (từ tháng 6/2005 đến tháng 12/2006) Với tiêu chí chọn mẫu là các bệnh nhi được chẩn đoán là Thalassemia

đủ tiêu chuẩn để cắt lách: trên 5 tuổi, có nhu cầu truyền máu ngày càng tăng, có hiện tượng cường lách hay có lách quá to Các trẻ đủ tiêu chuẩn sẽ được đưa vào

lô nghiên cứu và thu thập các biến số theo bảng câu hỏi ở các thời điểm: ngay lúc nhập viện, trước phẩu thuật, các ngày của hậu phẩu và trước khi xuất viện Tần suất và tỷ lệ sẽ được dùng để mô tả số liệu

KẾT QUẢ

Qua nghiên cứu chúng tôi thu nhận được 256 ca Thalassemia trong đó có

46 ca đủ tiêu chuẩn để cắt lách

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có tỷ lệ nam/nữ= 24/22 Xét về phân bố các loại Thalassemia trong đó Thalassemia có 16 trường hợp, Thalassemia có 20 trường hợp, Thalassemia/Hb E có 8 trường hợp Về phân bố tuổi: lứa tuổi thường gặp 6-8 tuổi chiếm 70%, trong đó tuổi trung bình là 6,4 tuổi.Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp trẻ 4 tuổi cần mổ bán khẩn Phân bố địa dư với đa phần trẻ từ tỉnh chiếm 86% trong đó khu vực Tây Nam bộ chiếm đa số 46% Phân

bố chủng tộc đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là dân tộc Kinh, 2 trường hợp là dân tộc Khơ me

Đặc điểm lâm sàng

Đa phần trẻ nhập viện với triệu chứng thiếu máu trong đó có 10 trẻ nhập viện với tình trạng thiếu máu rất nặng chiếm 21%, chúng tôi ghi nhận 6 ca nhập viện vì đau vùng lách (13%), có 4 trường hợp trẻ nhập viện vì sốt (8%) Xét về ảnh hưởng tán huyết kéo dài: hầu như 100% trẻ trong nghiên cứu đều có gan to với nhiều mức độ dao động từ 2 cm đến 10 cm dưới bờ sườn Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 30/46 (65,2%) có vẻ mặt Thalassemia điển hình Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận hầu hết trẻ đều phải truyền máu nhiều lần, thời gian truyền máu trung bình là 11,7 lần/năm (dao động từ 9 đến 18 lần/năm)

Đặc điểm cận lâm sàng

Chúng tôi khảo sát các biểu hiện của bệnh thông qua PMNB nhận thấy hầu hết trẻ đều có tình trạng thiếu máu với đa phần là thiếu máu mức độ trung bình (66,3%), trong nghiên cứu nhận thấy có 16 trường hợp (34,7%) có tình trạng thiếu máu nặng và rất nặng Bên cạnh đó trên phết máu chúng tôi ghi nhận gần 70% có

tỷ số HC nhân/BC > 5% Bằng chứng chắc chắn tán huyết trên phết máu là mảnh

vỡ hồng cầu chỉ ghi nhận trong 18 trường hợp chiếm 39,1% Chúng tôi còn khảo sát ảnh hưởng của bệnh lên các dòng tế bào khác như: bạch cầu và tiểu cầu Chúng tôi ghi nhận có 28 trẻ có biểu hiện kèm giảm cả 2 dòng tế bào, 32 trường hợp (chiếm 69%) có kèm giảm 1 dòng tế bào (với đa phần là dòng tiểu cầu) Đánh giá tình trạng lắng đọng sắt: chúng tôi ghi nhận có 28 trường hợp (chiếm 60,8%) có

tình trạng ferritine > 1000ng/ml trong đó chúng tôi ghi nhận 13% trường hợp có ferritine > 3000ng/ml

Đánh giá các biến chứng trước mổ

Đánh giá hậu quả của lắng đọng sắt kéo dài lên các cơ quan chúng tôi ghi nhận: 90% trường hợp có men gan (SGOT, SGPT) nằm trong giới hạn bình thường hay tăng không đánh kể, ghi nhận được 6/46 trường hợp trẻ có tăng men gan gấp 2 lần so với bình thường.Khảo sát về tình trạng tán huyết trong nghiên cúu ghi nhận mức bilirubine tp dao động từ 1,8 đến 3,2 mg/l trong đó đa phần là tình trạng tăng bilirubin gián tiếp Trong nghiên cứu bệnh nhi đều có chức năng

thận bình thường với ure/máu dao động từ 17,7 – 44 U/l, creatinin 0,35 – 1,8 mg/l

Đánh giá về tình trạng tim mạch chúng tôi chú trọng khảo sát EF với mục đích đánh giá chức năng co bóp của cơ tim Đa phần bệnh nhi trong nghiên cứu đều có chức năng co bóp trong giới hạn bình thường (với EF dao động từ 55% đến 75%) Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có gần 20% trường hợp có tăng huyết áp với mức độ tăng huyết áp từ 95% -99% Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tăng huyết áp nặng (>99%) Đa phần bệnh nhân xuất hiện tăng huyết áp vàư(thời điểm sau truyền máu và có thể khống chế tốt bằng các thuốc hạ áp thông thường Khảo sát về rối loạn đông máu, chúng tôi ghi nhận hơn 1/2 trường hợp trẻ có TQ kéo dài đơn thuần và trở về bình thường sau điều trị Vitamine K 3 ngày, 8 trường hợp ảnh hưởng cả 2 dòng đông máu gây TQ và TCK kéo dài Trong nghiên cứu chúng tôi có 9 trường hợp biểu hiện nhồi máu lách trong đó 6 trường hợp biểu

hiện đau vùng lách lúc nhập viện, 3 trường hợp phát hiện tình cờ trong quá trình điều trị Về đánh giá biến chứng nhiễm trùng, chúng tôi ghi nhận có gần 10% trường hợp nhập viện với lý do sốt trong đó 3/4 trường hợp trẻ bị viêm họng Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp xuất hiện sốt trong thời gian điều trị và cả 2 trường hợp đều có hình ảnh viêm phế quản trên Xquang Về hậu quả tình trạng truyền máu nhiều lần chúng tôi ghi nhận có 6/46 trường hợp có bằng chứng tán huyết miễn dịch (test de Coomb TT dương tính) Hầu hết đều đáp ứng tốt khi điều trị bằng corticoid và truyền hồng cầu lắng phù hợp 3 giai đoạn

Về điều trị: các bệnh nhân chuẩn bị cắt lách đều được truyền máu để nâng Hct trên 25% trước mổ Trong đó ghi nhận nhu cầu truyền máu trung bình trong nghiên cứu là 40ml/kg trong đó thấp nhất là 20ml/kg và cao nhất là 80ml/kg hồng cầu lắng Trong nghiên cứu có 6/46 trường hợp phải truyền tiểu cầu trước mổ Có 8/46 trường hợp cần truyền huyết tương tươi để điều chỉnh rối loạn đông máu trước mổ

Trong cả 46 trường hợp cắt lách của nghiên cứu đều không có trường hợp nào tử vong sau mổ Tỷ lệ trẻ có các biến chứng sau mổ là 11 trường hợp chiếm 23% Trong đó có 12% trường hợp xuất hiện sốt trong thời gian hậu phẩu với đa

số là viêm phế quản Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp viêm phổi, trong đó có 1 trường hợp viêm phổi nặng phải thở máy kéo dài Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có biểu hiện nhiễm trùng vết mổ hay các ổ nhiễm trùng khác (như da, tiết niệu) Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp biểu

hiện thuyên tắc mạch máu đa phần là ở tĩnh mạch lách và tĩnh mạch cửa (chiếm 13%) với triệu chứng gợi ý nhiều là tình trạng đau bụng tăng dần của bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẩu

Về biến đổi sau cắt lách, chúng tôi khảo sát các trị số trên CTM ghi nhận số lượng tiểu cầu tăng chiếm 78% trong đó mức tăng tiểu cầu trung bình là 720.000/mm3 (dao động từ 550.000/mm3 đến 1.300.000/mm3) Trong nghiên cứu chúng tôi đa phần các trường hợp tăng tiểu cầu (84%) đều trở về bình thường sau

4 ngày, có 6 trường hợp phải dùng nhóm chống ngưng tập tiểu cầu Về dòng bạch cầu hầu như không có thay đổi đáng kể nào so với trước cắt lách

BÀN LUẬN

Thalassemia là bệnh lý tán huyết bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ em Việt Nam và hầu như chỉ có thể điều trị hổ trợ Tuy nhiên cho đến nay đã có biện pháp điều trị triệt để bệnh từ đó giúp tiên lượng bệnh tốt hơn nếu được điều trị và phòng ngừa các biến chứng tốt(10) Chúng tôi tiến hành một nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca nhằm đánh giá một số các biến chứng thường gặp của bệnh Thalassemia từ đó sẽ giúp ích cho các nhà lâm sàng trong việc phòng ngừa các biến chứng ở trẻ Thalassemia

Trong dân số mẫu nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phân bố giới không khác biệt giữa nam và nữ Thalassemia là bệnh lý di truyền nhưng không liên quan đến NST giới tính nên hầu như không có sự khác biệt giữa nam và nữ Một số các tác giả trên thế giới cũng có ghi nhận không có sự khác biệt giữa 2 giới 10 và một số

tác giả trong nước cũng cho kết quả tương tự(5) Về tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 6,6 tuổi so với tác giả Ahmed H tại Arab Saudi ghi nhận tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 7.6 tuổi 1

Các đặc điểm lâm sàng với triệu chứng thiếu máu thường gặp nhất và là lý

do đưa trẻ đến nhập viện đều tương tự y văn thế giới và các nghiên cứu khác(10) Gan lách to là triệu chứng rất thường gặp trong Thalassemia và đâu là hệ quả của tình trạng tán huyết kéo dài Theo nghiên cứu của chúng tôi 100% trẻ đều có gan

to tương tự với nghiên cứu của Arigioh F tại Nam Á có tỉ lệ gan to chiếm đến 95% 7 Chúng tôi ghi nhận gần 83% trẻ có vẻ mặt Thalassemia

Hơn 2/3 số bệnh nhi của chúng tôi có tình trạng thiếu máu mức độ trung bình, trong đó có khoảng 30% trẻ có tình trạng thiếu máu nặng hay rất nặng Trong nghiên cứu tại khu vực Nam Á, Pinna AD(7) khảo sát trên 221 trẻ mổ cắt lách nhận thấy đa phần chỉ có tình trạng thiếu máu trung bình, chỉ khoảng 2% trẻ có tình trạng thiếu máu nặng Trong nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận tình trạng giảm các dòng ngoại biên khác như là một hậu quả của tình trạng cường lách chiếm 69,5% trong đó giảm 1 dòng là 34,8% tương tự như tác giả Pinna AD 7 với tỷ lệ 65% và Al-Salem 2 là 72%

Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy các trẻ đều có nhu cầu truyền máu khá cao với 11,7 lần/năm Tác giả Al-Salem(2) ghi nhận tại bệnh viện Qatif trẻ Thalassemia trước mổ có nhu cầu truyền máu trung bình là 15,2 lần/năm (dao động từ 11 đến 22 lần/năm)

Nghiên cứu này nhằm đánh giá một số các biến chứng của bệnh Thalassemia Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: đối với biến chứng lắng đọng sắt có 60% các trường hợp đều có mức ferritine cần đựơc thải sắt ngay, trong đó tỷ lệ có ferritine tăng rất cao là 17,3% Đây là mức ferritine rất nguy hiểm

vì dễ dàng gây tổn thương không hồi phục ở các cơ quan(10) Trong nghiên cứu của Carl H(9) nhận thấy đa phần trẻ đều có mức ferritine thấp hơn 1000ng/ml, ông không ghi nhận trường hợp nào có ferritine rơi vào vùng nguy hiểm Trong đánh giá của Pinna AD(7) tại khu vực Nam Á, ghi nhận có 3% trẻ có mức ferritine tăng rất cao

Khảo sát ảnh hưởng của tình trạng lắng đọng sắt lên các cơ quan chúng tôi ghi nhận men gan đa phần đều không tăng (86,95%) và mức độ bilirubin tăng gián tiếp ưu thế và dưới mức lâm sàng nhận thấy Pappis CH 6 đánh giá trên 186 trẻ Thalassemia thể nặng cũng đưa ra nhận xét tương tự, ông còn nhận thấy chỉ có những trẻ kèm theo các bệnh lý viêm nhiễm tại gan mới làm nặng thêm tình trạng hoại tử tế bào gan với biểu hiện SGOT, SGPT tăng cao Trong nghiên cứu chúng tôi không có bệnh nhân nào có ảnh hưởng lên chức năng thận, điều này tương tự như nghiên cứu của Pappis CH Khảo sát về ảnh hưởng lên tim, Orkine 10 từng nhận định đây là biến chứng thường gặp và nguy hiểm của bệnh nhân Thalassemia

vì ảnh hưởng lớn đến quá trình điều trị và tiên lượng sống của bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy hầu hết các bệnh nhi đều có chức năng tim trong giới hạn bình thường Theo đánh giá của Carl(9) ghi nhận trong 234 trường