CH ỐNG ĐÔNG MÁU 1. Các yếu tố trên bề mặt nội mạc. - Sự trơn nhẵn của nội mạc ngăn cản sự hoạt hoá do tiếp xúc bề mặt của hệ thống gây đông máu. - Lớp glycocalyx (bản chất là mucopolysaccarid) hấp phụ trên bề mặt nội mạc, có tác dụng đẩy tiểu cầu và các yếu tố gây đông máu cho nên ngăn cản được sự hoạt hoá hệ thống gây đông máu. - Thrombomodulin là một protein của nội mạc có khả năng gắn với thrombin làm bất hoạt thrombin. Ngoài ra phức hợp thrombomodulin-thrombin còn có tác dụng hoạt hoá protein C của huyết tương, mà protein C hoạt hoá sẽ ngăn cản tác dụng của yếu tố V a và yếu tố VIII a . 2. Các yếu tố trong huyết tương. - Antithrombin. Sau khi cục máu đông được hình thành đại bộ phận thrombin được hấp phụ trên bề mặt sợi fibrin (fibrin được gọi là antithrombin I). Phần còn lại của thrombin được kết hợp với antithrombin III làm cho thrombin mất hoạt tính sau 12-20 phút. Tác dụng trên đây làm giới hạn cục máu đông tránh cho sự đông máu lan rộng. Ngoài ra còn có antithrombin IV có tác dụng phân huỷ thrombin, antithrombin V hạn chế tác dụng của thrombin trên fibrinogen. - Heparin. Heparin (còn được gọi là antithrombin II) là một chất có hiệu quả chống đông rất mạnh và nó có nhiều cơ chế rất phức tạp vừa ngăn cản sự hình thành thrombin vừa gây bất hoạt thrombin. Heparin là một polysaccarid kết hợp tích điện âm khá mạnh, bản thân nó hầu như không có tác dụng chống đông máu. Nhưng khi nó kết hợp antithrombin III tạo nên phức hợp heparin- antithrombin III thì lại có tác dụng chống thrombin vô cùng mạnh, mạnh hơn hàng trăm, hàng nghìn lần antithrombin III. Do đó chỉ cần sự có mặt của heparin thì thrombin đã bị bất hoạt ngay và đông máu không xảy ra. Phức hợp heparin-antithrombin III còn làm bất hoạt các yếu tố IX, X, XI và XII cho nên cũng chống được sự đông máu. Heparin do rất nhiều tế bào của cơ thể sản xuất, đặc biệt là dưỡng bào khu trú ở các mô liên kết quanh mao mạch cơ thể. Chúng tập trung với mật độ cao quanh mao mạch gan và phổi. Bình thường dưỡng bào bài tiết một lượng nhỏ heparin và heparin này được khuếch tán vào hệ tuần hoàn cùng với một lượng nhỏ heparin của bạch cầu hạt ưa base thường xuyên đã chống được cục máu đông hình thành ở mao mạch (đặc biệt là ở mao tĩnh mạch). Vì vậy heparin được dùng làm thuốc bảo vệ chống đông máu trong lâm sàng. - a 2 -macroglobulin. a 2 -macroglobulin có trọng lượng phân tử 360.000, nó có khả năng kết hợp với các yếu tố gây đông máu và làm bất hoạt chúng, nhưng tác dụng chống đông máu của nó yếu hơn rất nhiều lần so với heparin. - Coumarin. Coumarin là chất đưa từ ngoài vào cơ thể để làm giảm sự tổng hợp của các yếu tố II, VII, IX và X, do đó ngăn cản được sự đông máu trong cơ thể. Coumarin là chất cạnh tranh với vitamin K, mà vitamin K là chất rất cần thiết cho quá trình tổng hợp các yếu tố II, VII, IX và X. Vitamin K là loại vitamin tan trong dầu dùng để điều trị thời gian đông máu k o dài do thiếu vitamin K. 3. Chống đông máu ngoài cơ thể. - Ống hoặc bình chứa máu được tráng silicon, ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc bề mặt của yếu tố XII và tiểu cầu, vì vậy máu không đông. - Heparin được sử dụng trong và ngoài cơ thể đều cho hiệu quả chống đông máu rất cao. - Các chất làm giảm ion Ca ++ như kalioxalat, amonioxalat, natricitrat do tạo ra calcioxalat, calcicitrat nên có tác dụng chống đông máu rất tốt. - Muối trung tính như natriclorua với nồng độ cao cũng làm bất hoạt thrombin nên chống được đông máu. - Bảo quản máu ở nhiệt độ thấp (4 0 C-6 0 C) làm ngừng hoạt động các enzym gây đông máu nên máu cũng không đông. HU YẾT TƯƠNG Huyết tương là phần lỏng của máu, chiếm 55-56% thể tích máu toàn phần. Huyết tương là dịch trong, hơi vàng, sau khi ăn có màu sữa, vị hơi mặn và có mùi đặc biệt của các acid béo. Huyết tương chứa 92% là nước, còn lại là các chất hữu cơ và các chất vô cơ. Huyết tương bị lấy mất fibrinogen thì gọi là huyết thanh. Một số chỉ số vật lý của máu: Độ nhớt của huyết tương: 2,0-2,5 Độ nhớt của máu toàn phần: 4,7 (đối với nam); 4,4 (đối với nữ) Tỷ trọng của huyết tương: 1,028 Tỷ trọng của huyết cầu: 1,097 Tỷ trọng của máu toàn phần: 1,057 Áp suất thẩm thấu của máu: 7,6 atm pH của máu: 7,36. 1. PROTEIN HUYẾT TƯƠNG. Protein huyết tương là những phân tử lớn, có trọng lượng phân tử cao, ví dụ trọng lượng phân tử của albumin: 69000, của fibrinogen: 340000 v.v Protein toàn phần: 68-72 g/l. Đây là phần chủ yếu của những chất chứa nitơ. Bằng các phương pháp hiện đại, người ta có thể tách protein huyết tương ra thành hàng trăm thành phần nhỏ khác nhau. Thông thường protein huyết tương có các thành phần cơ bản sau đây: Albumin: 42g/l Globulin: 24g/l Tỉ lệ albumin/globulin: 1,7. a 1 globulin: 3,5g/l a 2 globuli n : 5 g / l b gl o bu l i n : g globulin: 8 g / l 7,5g/l Fi b ri n o g e n : 4 g / l. Protein huyết tương có các chức năng chính sau: - Chức năng tạo áp suất keo của máu: Các phân tử protein đều mang điện. Trong môi trường huyết tương có pH=7,36; chúng mang điện âm và ở dạng proteinat. Do có những dấu điện tích khác nhau ở mặt ngoài, nên có khả năng giữ nước nhiều hay ít quanh phân tử. Vì vậy protein huyết tương đã giữ được nước ở trong lòng mạch. Lực giữ nước tạo nên áp suất keo. Thành phần quan trọng nhất của protein huyết tương là albumin. Các protein nói chung hay albumin nói riêng đều do gan sản xuất và đưa vào máu. Khi giảm chức năng gan, protein huyết tương giảm, nước không được giữ lại ở trong mạch mà vào khoảng gian bào, gây ra hiện tượng phù (phù do thiếu protein huyết tương). Trong nhiều trường hợp điều trị, muốn giữ nước ở trong lòng mạch để duy trì huyết áp và khối lượng máu lưu hành người ta thường truyền dịch có chứa các hợp chất hữu cơ có phân tử lượng cao (có áp lực keo cao). - Chức năng vận chuyển. Các protein thường là các chất tải cho nhiều chất hữu cơ và vô cơ ví dụ như lipoprotein, Thyroxin binding prealbumin, Thyroxin binding globulin - Chức năng bảo vệ. Một trong những thành phần quan trọng của protein huyết tương là các globulin miễn dịch: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE (do các tế bào lympho B sản xuất). Các globulin miễn dịch có tác dụng chốn g lại các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể. Thông qua hệ thống miễn dịch, các globulin miễn dịch đã bảo vệ cho cơ thể. - Chức năng cầm máu. Các yếu tố gây đông máu của huyết tương, chủ yếu là các protein do gan sản xuất. - Cung cấp protein cho toàn bộ cơ thể. 2. CÁC CHẤT HỮU CƠ KHÔNG PHẢI PROTEIN. Nhóm này rất đa dạng và thường được chia làm hai loại: những chất có và không chứa nitơ. Những chất hữu cơ không phải protein, có chứa nitơ: Urê: 300mg/l Acid amin tự do: 500mg/l Acid uric: 45mg/l Cl - : 3650 mg/l, 103 mEq/l HCO - : Protein: 1650 mg/l, 70000 mg/l, 27 mEq/l 15-18 mEq/l Creatin, creatinin: 30mg/l Bilirubin: 5mg/l Amoniac: 2mg/l Các chất hữu cơ không phải protein, không chứa nitơ: Glucose: 1g/l Lipid: 5g/l Cholesterol: 2g/l Phospholipid: 1,5g/ l Acid lactic: 0,1g /l Đa số các lipid huyết tương đều gắn với protein tạo nên lipoprotein, trong đó lipid gắn với a 1 globulin (25%), với b globulin (70%). Ngoài những chất cơ bản trên, trong huyết tương còn có những chất có hàm lượng rất thấp nhưng lại có vai trò vô cùng to lớn đối với các chức phận cơ thể như: các chất trung gian hoá học, các chất trung gian chuyển hoá, các hormon, các vitamin và các enzym. 3. CÁC CHẤT VÔ CƠ. Các chất vô cơ thường ở dạng ion và được chia thành hai loại anion và cation. Các chất vô cơ giữ vai trò chủ yếu trong điều hoà áp suất thẩm thấu, điều hoà pH máu và tham gia vào các chức năng của tế bào. - Áp suất thẩm thấu. Đơn vị đo áp suất thẩm thấu là OsMol, tương đương với 22,4 atm. Thường dùng là mOsMol. mOsMol là áp suất thẩm thấu của 1/1000 Mol trong 1 lít nước. Bình thường áp suất thẩm thấu của máu là 300-310 mOsMol. Áp suất thẩm thấu chủ yếu do Na + và Cl - quyết định (95%), ngoài ra còn có một số chất khác như: HCO 3 - , K + , Ca ++ , HPO 4 , glucose, protein, urê, acid uric, cholesterol, SO 4 Áp suất thẩm thấu giữ nước ở vị trí cân bằng. Thay đổi áp suất thẩm thấu làm thay đổi hàm lượng nước trong tế bào và gây ra rối loạn chức năng tế bào. Trong thực hành việc xác định áp suất thẩm thấu từ nồng độ Mol là phức tạp, cho nên người ta thường đo độ hạ băng điểm để tính ra mOsMol. Một nồng độ 5,35 mOsMol làm hạ băng điểm 0,01 0 ; áp suất thẩm thấu là 5,35 mOsMol. - Cân bằng ion. Các ion (anion và cation) trong huyết tương là cân bằng điện tích. Đo nồng độ ion bằng Equivalent (Eq). Eq là đương lượng một ion bằng trọng lượng Mol chia cho hoá trị (Eq=1000 mEq). Cân bằng ion có vai trò quan trọng đối với chức năng tế bào, với cân bằng acid base máu Nồng độ của các ion trong huyết tương là: HPO 4 : 5-106 mg/l, 3 mEq/l SO 4 : Acid hữu cơ: 45 mg/l, 45 mg/l, 1 mEq/l 5 mEq /l + 155 mEq/l Na + : 3300 mg/l, 142 mEq/l K + : 180-190 mg/l, 5 mEq/l Ca ++ : 100 mg/l, 5 mEq/l Mg ++ : 18-20 mg/l, 1,5 mEq/l Các thành phần khác 1,5 mEq/l + 155 mEq/l Sự cân bằng của các ion trong huyết tương được thực hiện nhờ các cơ chế: khuếch tán, tĩnh điện, cân bằng Donnan, vận chuyển tích cực của tế bào, cơ chế siêu lọc, tái hấp thu và bài tiết tích cực của thận HUYẾT TƯƠNG Huyết tương là phần lỏng của máu, chiếm 55-56% thể tích máu toàn phần. Huyết tương là dịch trong, hơi vàng, sau khi ăn có màu sữa, vị hơi mặn và có mùi đặc biệt của các acid béo. Huyết tương chứa 92% là nước, còn lại là các chất hữu cơ và các chất vô cơ. Huyết tương bị lấy mất fibrinogen thì gọi là huyết thanh. Một số chỉ số vật lý của máu: Độ nhớt của huyết tương: 2,0-2,5 Độ nhớt của máu toàn phần: 4,7 (đối với nam); 4,4 (đối với nữ) Tỷ trọng của huyết tương: 1,028 Tỷ trọng của huyết cầu: 1,097 Tỷ trọng của máu toàn phần: 1,057 Áp suất thẩm thấu của máu: 7,6 atm pH của máu: 7,36. 1. PROTEIN HUYẾT TƯƠNG. Protein huyết tương là những phân tử lớn, có trọng lượng phân tử cao, ví dụ trọng lượng phân tử của albumin: 69000, của fibrinogen: 340000 v.v Protein toàn phần: 68-72 g/l. Đây là phần chủ yếu của những chất chứa nitơ. Bằng các phương pháp hiện đại, người ta có thể tách protein huyết tương ra thành hàng trăm thành phần nhỏ khác nhau. Thông thường protein huyết tương có các thành phần cơ bản sau đây: Albumin: 42g/l Globulin: 24g/l Tỉ lệ albumin/globulin: 1,7. a 1 globulin: 3,5g/l a 2 globulin: 5g/l b gl o bu l i n : g globulin: 8 g / l 7,5g/l Fi b ri n o g e n : 4 g / l. Protein huyết tương có các chức năng chính sau: - Chức năng tạo áp suất keo của máu: Các phân tử protein đều mang điện. Trong môi trường huyết tương có pH=7,36; chúng mang điện âm và ở dạng proteinat. Do có những dấu điện tích khác nhau ở mặt ngoài, nên có khả năng giữ nước nhiều hay ít quanh phân tử. Vì vậy protein huyết tương đã giữ được nước ở trong lòng mạch. Lực giữ nước tạo nên áp suất keo. Thành phần quan trọng nhất của protein huyết tương là albumin. Các protein nói chung hay albumin nói riêng đều do gan sản xuất và đưa vào máu. Khi giảm chức năng gan, protein huyết tương giảm, nước không được giữ lại ở trong mạch mà vào khoảng gian bào, gây ra hiện tượng phù (phù do thiếu protein huyết tương). Trong nhiều trường hợp điều trị, muốn giữ nước ở trong lòng mạch để duy trì huyết áp và khối lượng máu lưu hành người ta thường truyền dịch có chứa các hợp chất hữu cơ có phân tử lượng cao (có áp lực keo cao). - Chức năng vận chuyển. Các protein thường là các chất tải cho nhiều chất hữu cơ và vô cơ ví dụ như lipoprotein, Thyroxin binding prealbumin, Thyroxin binding globulin - Chức năng bảo vệ. Một trong những thành phần quan trọng của protein huyết tương là các globulin miễn dịch: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE (do các tế bào lympho B sản xuất). Các globulin miễn dịch có tác dụng chốn g lại các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể. Thông qua hệ thống miễn dịch, các globulin miễn dịch đã bảo vệ cho cơ thể. - Chức năng cầm máu. Các yếu tố gây đông máu của huyết tương, chủ yếu là các protein do gan sản xuất. - Cung cấp protein cho toàn bộ cơ thể. 2. CÁC CHẤT HỮU CƠ KHÔNG PHẢI PROTEIN. Nhóm này rất đa dạng và thường được chia làm hai loại: những chất có và không chứa nitơ. Những chất hữu cơ không phải protein, có chứa nitơ: Urê: 300mg/l Acid amin tự do: 500mg/l Acid uric: 45mg/l Creatin, creatinin: 30mg/l Bilirubin: 5mg/l Amoniac: 2mg/l Các chất hữu cơ không phải protein, không chứa nitơ: Glucose: 1g/l Lipid: 5g/l Cholesterol: 2g/l Phospholipid: 1,5g/l Acid lactic: 0,1g/l Đa số các lipid huyết tương đều gắn với protein tạo nên lipoprotein, trong đó lipid gắn với a 1 globulin (25%), với b globulin (70%). Ngoài những chất cơ bản trên, trong huyết tương còn có những chất có hàm lượng rất thấp nhưng lại có vai trò vô cùng to lớn đối với các chức phận cơ thể như: các chất trung gian hoá học, các chất trung gian chuyển hoá, các hormon, các vitamin và các enzym. 3. CÁC CHẤT VÔ CƠ. Các chất vô cơ thường ở dạng ion và được chia thành hai loại anion và cation. Các chất vô cơ giữ vai trò chủ yếu trong điều hoà áp suất thẩm thấu, điều hoà pH máu và tham gia vào các chức năng của tế bào. - Áp suất thẩm thấu. Đơn vị đo áp suất thẩm thấu là OsMol, tương đương với 22,4 atm. Thường dùng là mOsMol. mOsMol là áp suất thẩm thấu của 1/1000 Mol trong 1 lít nước. Bình thường áp suất thẩm thấu của máu là 300-310 mOsMol. Áp suất thẩm thấu chủ yếu do Na + và Cl - quyết định (95%), ngoài ra còn có một số chất khác như: HCO 3 - , K + , Ca ++ , HPO 4 , glucose, protein, urê, acid uric, cholesterol, SO 4 Áp suất thẩm thấu giữ nước ở vị trí cân bằng. Thay đổi áp suất thẩm thấu làm thay đổi hàm lượng nước trong tế bào và gây ra rối loạn chức năng tế bào. Trong thực hành việc xác định áp suất thẩm thấu từ nồng độ Mol là phức tạp, cho nên người ta thường đo độ hạ băng điểm để tính ra mOsMol. Một nồng độ 5,35 mOsMol làm hạ băng điểm 0,01 0 ; áp suất thẩm thấu là 5,35 mOsMol. - Cân bằng ion. Các ion (anion và cation) trong huyết tương là cân bằng điện tích. Đo nồng độ ion bằng Equivalent (Eq). Eq là đương lượng một ion bằng trọng lượng Mol chia cho hoá trị (Eq=1000 mEq). Cân bằng ion có vai trò quan trọng đối với chức năng tế bào, với cân bằng acid base máu Nồng độ của các ion trong huyết tương là: Cl - : 3650 mg/l, 103 mEq/l HCO - : 1650 mg/l, 27 mEq/l Protein: 70000 mg/l, 15-18 mEq/l HPO 4 : 5-106 mg/l, 3 mEq/l SO 4 : 45 mg/l, 1 mEq/l Acid hữu cơ: 45 mg/l, 5 mEq/l + 155 mEq/l Na + : 3300 mg/l, 142 mEq/l K + : 180-190 mg/l, 5 mEq/l Ca ++ : 100 mg/l, 5 mEq/l Mg ++ : 18-20 mg/l, 1,5 mEq/l Các thành phần khác 1,5 mEq/l + 155 mEq/l Sự cân bằng của các ion trong huyết tương được thực hiện nhờ các cơ chế: khuếch tán, tĩnh điện, cân bằng Donnan, vận chuyển tích cực của tế bào, cơ chế siêu lọc, tái hấp thu và bài tiết tích cực của thận . calcicitrat nên có tác dụng chống đông máu rất tốt. - Muối trung tính như natriclorua với nồng độ cao cũng làm bất hoạt thrombin nên chống được đông máu. - Bảo quản máu ở nhiệt độ thấp (4 0 C-6 0 C). vitamin tan trong dầu dùng để điều trị thời gian đông máu k o dài do thiếu vitamin K. 3. Chống đông máu ngoài cơ thể. - Ống hoặc bình chứa máu được tráng silicon, ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp. cầu hạt ưa base thường xuyên đã chống được cục máu đông hình thành ở mao mạch (đặc biệt là ở mao tĩnh mạch). Vì vậy heparin được dùng làm thuốc bảo vệ chống đông máu trong lâm sàng. - a 2 -macroglobulin.