ĐIỀU TRỊ CÁC GÃY Ổ CỐI CÓ DI LỆCH BẰNG PHẪU THUẬT docx

ĐIỀU TRỊ CÁC GÃY Ổ CỐI CÓ DI LỆCH BẰNG PHẪU THUẬT TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gãy ổ cối và cả các gãy khung chậu, ở nước ta trước 1993, hầu như chỉ được điều trị bảo tồn, để lại nhiều di chứn

ĐIỀU TRỊ CÁC GÃY Ổ CỐI CÓ DI LỆCH BẰNG PHẪU THUẬT

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Gãy ổ cối và cả các gãy khung chậu, ở nước ta trước 1993, hầu

như chỉ được điều trị bảo tồn, để lại nhiều di chứng ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động Từ năm 1993, BV Chợ Rẫy bắt đầu phẫu thuật các ca gãy ổ cối và khung chậu có di lệch Sau đó, một số cơ sở khác cũng thực hiện phẫu thuật này Bước đầu đã mang lại kết quả khích lệ Tuy nhiên, các báo cáo về phẫu thuật ổ cối còn rất ít, và chưa có nghiên cứu sâu về vấn đề này Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tích lũy kinh nghiệm cũng như kiến thức về phẫu thuật gãy ổ cối có di lệch

Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp tiền cứu 90 trường hợp

gãy ổ cối có di lệch, nhập viện tại BV Chợ Rẫy từ năm 2004 đến tháng 6/2007 Chẩn đoán bằng hình ảnh và điều trị bằng kết hợp xương bên trong

Kết quả: Có 53 nam, 37 nữ Tuổi nhỏ nhất là 17 và lớn nhất là 71 Chẩn

đoán dựa vào X-quang khớp háng 3 tư thế của Jude, và 80% trường hợp được chụp CT đa lớp cắt Sử dụng phân loại của AO, loại gãy 2 trụ chiếm nhiều nhất 28/90 (31,1%), và gãy ngang chiếm 25/90 (27,8%) Mổ sớm thì kết quả nắn chỉnh càng tốt Xác định mối liên hệ hữu cơ giữa kết quả nắn

chỉnh và kết quả cơ năng lâm sàng Kết quả cơ năng tốt 37 (41%), khá 21 (23%), trung bình 21 (23%), và xấu 11 (13%) Biến chứng nhiễm trùng có 2

ca, trong đó 1 ca phải lấy dụng cụ Chứng viêm khớp thoái hoá sau mổ có 5

ca, tăng theo thời gian theo dõi

Kết luận: Trong 90 trường hợp phẫu thuật ổ cối, kết quả tốt và khá chiếm

63% So với các tác giả khác thì tỷ lệ trên cũng xấp xỉ Mổ sớm thì kết quả nắn chỉnh tốt sẽ cao Tăng tỷ lệ nắn chỉnh tốt, và hạ thấp tỷ lệ biến chứng là mục tiêu của phẫu thuật ổ cối

ABSTRACT

Introduction: In the past, before 1993, in Viet Nam, the fractures of

acetabulum and pelvis were almost treated nonoperatively That led a lot complications with deteriorated function of the hip From 1993, at Cho Ray hospital first, then the orthers, the surgeons began to operate the pelvic and acetabular fractures The early outcomes have been encouraged But there are less reports about this special surgery, even no any formal report For enriching experience as well as knowledge about this kind of surgery is my goal to perform this study

Material and Method: Patients with displaced acetabular fracture, received

in Cho Ray hospita from 2004 to June 2007, were diagnosed by X-ray and

CT scan, then were dealt with internal fixation

Results: There were 53 males and 37 females The youngest is 17 y.o and

the oldest is 71 y.o Diagnosis based on X-ray with 3 three views of Judet, and CT scan (multislice) Applying AO classification: two column fracture rate is 28/90 (31,1%), transverse is 25/90 (27, 8%) About timing of surgery, the more early timing, the better result we get Verfying the rational correlation between a reduction result (on X-ray) and a functional final result About final result, excellent 37 (41%), good 21 (23%), fair 21 (23%), and bad 11 (13%) Infected cases 2, which one had to be removed the plate and screws We have had 5 cases of postoperative ostoearthritis, the rate increases with length of follow-up

Conclusion: After performing 90 cases of acetabular fractures, the final

result in excellent and good are 63% In comparison with other reports from abroad, this rate is the same An increase in the rate of anatomical reduction and a decrease in the rate of operative complications should be the goals of surgeons who treat these fractures

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Các gãy ổ cối có di lệch, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng trầm trọng trên cơ năng đi lại(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Gãy

ổ cối có di lệch cần phải được nắn chỉnh và cố định sao cho tái lập lại tương thích với chỏm xương đùi, có như thế mới phục hồi chức năng sinh hoạt và lao động cho bệnh nhân Nếu không tái lập được tương thích trên thì dẫn đến mất

cơ năng đi lại hay ít nhất cũng nhanh chóng dẫn đến thoái hoá khớp(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Trước thực tế, một số lượng lớn nạn nhân gãy khung chậu và ổ cối, nếu điều trị không hiệu quả sẽ gây tàn phế hoặc mất khả năng lao động một bộ phận của lực lượng lao động trẻ Xuất phát từ yêu cầu trên, từ năm 1992, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu là GS Nguyễn Quang Long

và GS Ngô Bảo Khang đã bắt đầu tiến hành phẫu thuật khung chậu và ổ cối Khi quyết định nắn chỉnh tích cực các gãy khung chậu và ổ cối có di lệch bằng

mổ xẻ, cũng là lúc hai vị giáo sư đầu ngành chấn thương chỉnh hình của chúng

ta đã mở ra trang sử mới cho sự phát triển chuyên ngành phẫu thuật khung chậu

và ổ cối nước nhà

Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu là các trường hợp gãy ổ cối do chấn thương tiếp nhận tại bệnh viện Chợ Rãy, gãy đơn thuần hay kết hợp với gãy khung chậu, và có hay không có phối hợp với các thương tổn khác như chấn thương sọ nảo, chấn thương ngực bụng, tiết niệu sinh dục

Số lượng bệnh nhân được chọn khoảng 90 trường hợp từ năm 2004 đến tháng 6/2007

Phương pháp nghiên cứu

Chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

- Chẩn đoán hình ảnh (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Chẩn đoán chính xác tổn thương giải phẫu là cần thiết để xây dựng kế hoạch điều trị, công việc này cần phải có đánh giá bằng hình ảnh một cách đầy đủ

Đó là hình ảnh X-quang qui ước của khung chậu thẳng, hình ảnh chéo chậu và chéo bịt do Judet và Letournel đề xướng, kết hợp phương tiện hiện đại như chụp CT, và MRI để đánh giá chi tiết kiểu gãy xương cũng như tổn thương mô mềm xung quanh

Chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi khớp háng mất vững hoặc mất tương thích, bất kể thuộc loại gãy gì Tuy nhiên, quyết định cuối cùng để phẫu thuật lại phụ thuộc

nhiều yếu tố, đặc biệt yếu tố thể trạng bệnh nhân như tình trạng loãng xương cũng như các bệnh lý kèm theo

- Mất vững: Trật khớp háng kết hợp với

- Gãy di lệch của trụ sau hay vách sau

- Gãy di lệch của vách trước hay trụ trước

- Mất tương thích:

- Gãy xuyên qua vòm ổ cối: - Mảnh vỡ của vòm di lệch – Gãy ngang hay chữ T (xuyên vòm) – Gãy 2 trụ gây mất tương thích (thường là di lệch của trụ sau)

- Còn mảnh vỡ trong khớp

- Gãy trật chỏm xương đùi

KẾT QUẢ

Phân bố theo tuổi

41-50 24 26,7

Tuổi nhỏ nhất là 17, lớn nhất là 71 và 62 tuổi Hầu hết các trường hợp xảy ra ở tuổi từ 20-50, chiếm 86,7% Như thế việc điều trị cho những bệnh nhân trong tuổi lao động này sao cho kết quả cơ năng tốt để trả về môi trường lao động cũ

là vấn đề mà ngành y tế chúng ta phải giải quyết

Kiểu gãy

Trụ trước ngang nửa

sau

Gãy ngang 25 27,8

Gãy vách sau có 12 ca, chiếm 13.3%; đây là các trường hợp gãy vách sau đơn thuần Còn gãy vách sau có thể phối hợp với tất cả các loại gãy, như gãy ngang

và chữ T và nhất là gãy 2 trụ; cụ thể trong 78 ca gãy ổ cối còn lại thì có 32 ca

có tổn thương phối hợp của vách sau Biểu hiện thường thấy là trật khớp háng

ra sau Tuy nhiên, các trường hợp trật khớp háng trung tâm cũng có khi bị gãy vách sau dù không có trật khớp ra sau, cụ thể là các gãy 2 trụ Chẩn đoán gãy vách sau là rất cần thiết để ưu tiên chọn đường mổ phía sau nhằm phục hồi xương vách sau, nếu không, sẽ bị mất vững khớp háng, và có nguy cơ trật hoặc bán trật khớp háng ra sau

Đường mổ

Kocher-Langenbeck 42 46,7

Chậu đùi 2 2,2

Lựa chọn đường mổ phía trước hay phía sau dựa trên đánh giá hình ảnh ổ cối,

ưu tiên cho các mảnh gãy rời Tùy theo vị trí của các mảnh rời này ở phía trước hay sau mà chọn đường mổ phù hợp

Kết quả cơ năng

Kết quả cơ năng N Tỷ lệ (%)

Dựa vào bảng đánh giá của Merle d’Aubigné(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

, đánh giá cơ năng khớp háng theo tốt, khá, trung bình và xấu

Thời gian theo dõi

Thời gian theo dõi

(tháng)

(%)

6-12 (0,5 – 1năm) 11 12,2

>12-24 (1 – 2 năm) 21 23,3

>24-36 (2 – 3 năm) 27 30

>36-42 (3 – 3,5 năm) 31 34,5

Thời gian theo dõi trung bình : 27.6

tháng

Thời gian theo dõi ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 46 tháng

BÀN LUẬN

Thời gian theo dõi kéo dài (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Letournel giải thích sự thay đổi kết quả cơ năng theo thời gian Sau 10-15 năm, nhóm nắn hoàn chỉnh có một số ca đáng kể bị kết quả xấu với viêm khớp thoái hóa Theo Tile, điều này phản ánh có tổn thương sụn khớp ban đầu hơn là do điều trị Có nhiều báo cáo của các phẫu thuật viên kinh nghiệm phản ánh vấn

đề này cho dù số liệu nhỏ hơn, và cũng có cùng kết luận như trên

Chấn thương khớp và chứng viêm khớp thoái hoá (Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Khi tổn thương ổ cối bên cạnh tác dụng làm mất cơ năng khớp, chấn thương ban đầu còn gây ra tổn thương không hồi phục của tế bào sụn khớp

Kết quả nghiên cứu trên của Joseph và cộng sự (2005) là cơ sở khoa học để có thể lý giải vấn đề viêm khớp thoái hóa sau phẫu thuật gãy ổ cối chiếm tỷ lệ khá cao Chính Letournel (1993)(Error! Reference source not found.) trong các báo cáo của mình đã nhiều lần kết luận rằng chứng viêm khớp thoái hóa sau phẫu thuật ổ cối tăng theo thời gian theo dõi M Tile (1995) lý giải hiện tượng trên khả năng

do chấn thương sụn khớp ban đầu Sự lý giải khá chính xác, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Joseph (2005)

Phân bố tần suất tương đối các loại gãy xương (Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Loại

gãy

Letournel (11) *

(%)

Matta 2 **

(%)

Dakin

et al 3 † (%)

NV Thong (%)

Hai

trụ

27,9 33,3 14,1

31,1

Gãy

ngang

và

vách

sau

20,6 23,5 35,3

Vách

sau

13,3

Gãy

chữ T

17,8

Gãy 3,7 3,5 8,2 27,8

Loại

gãy

Letournel (11) *

(%)

Matta 2 **

(%)

Dakin

et al 3 † (%)

NV Thong (%)

ngang

Gãy

trụ

trước

2,2

Gãy

trụ

trước

và

ngang

nửa

sau

4,4

gãy

trụ

sau

và

Loại

gãy

Letournel (11) *

(%)

Matta 2 **

(%)

Dakin

et al 3 † (%)

NV Thong (%)

vách

sau

Gãy

trụ

sau

3,3

Gãy

vách

trước

*n = 567

**n = 255

Trong số liệu của chúng tôi chỉ tính những trường hợp gãy vách sau đơn thuần Như chúng ta đã biết, gãy vách sau có thể phối hợp với hầu hết các kiểu gãy khác nhau, cho nên chúng tôi không tính đến các trường hợp gãy trụ sau và gãy ngang có kết hợp vách sau như các tác giả khác đã thống kê Một chú ý khác,

trong gãy 2 trụ, kết hợp với gãy vách sau rất nhiều, nhưng các tác giả trên lại không liên hệ đến

Loại gãy ngang và gãy chữ T, theo số liệu của chúng tôi, thì khá cao hơn so với các tác giả khác Sự khác biệt này chúng tôi ghi nhận chứ không giải thích được

Kết quả cơ năng (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.)

Matta

J M

Heeg

M

Fang-Yao C

Thống

N V

Tốt

102

41%

26 48%

31 43%

37 41%

Khá

92

37%

7 13%

23 32%

21 23%

Trung

bình

19

8%

4 8%

7 10%

21 23%

Matta

J M

Heeg

M

Fang-Yao C

Thống

N V

15% 31% 15% 13%

Tổng

số

250

100%

54 100%

72 100%

90 100%

Nếu tính chung kết quả tốt và khá, chúng tôi có 64%, so với Matta 78% và Heeg 61%, Fang-Yao 75% thì kết quả như thế chấp nhận được

Vai trò của thay khớp háng toàn phần

Cũng như gãy phạm khớp khác, thay khớp háng toàn phần cho các gãy ổ cối là không nên áp dụng khi mà mổ nắn và cố định xương còn có khả năng

KẾT LUẬN

Phẫu thuật các gãy ổ cối ở nước ta còn là vấn đề cần được quan tâm Lý do là tình hình tai nạn giao thông còn nhiều, số lượng bệnh nhân gãy ổ cối khá lớn, kinh nghiệm của phẫu thuật viên chỉnh hình về ổ cối chưa sâu Phẫu thuật ổ cối cần có bộ dụng cụ chuyên dùng, phải chẩn đoán đầy đủ các đường gãy, phẫu thuật viên phải quen phân tích phim X-quang 3 tư thế của ổ cối, bổ xung hình ảnh CT có tái tạo 3 chiều Chỉ định điều trị dựa vào tính chất và mức độ di lệch

của xương gãy kết hợp với toàn trạng của từng bệnh nhân cụ thể Chọn đường

mổ và đặt tư thế bệnh nhân thích hợp Sau cùng, phải mổ sớm, tốt nhất là trước

7 ngày