SỬ DỤNG DUNG DỊCH ĐẠI PHÂN TỬ ppt

SỬ DỤNG DUNG DỊCH ĐẠI PHÂN TỬ TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Cách sử dụng dung dịch đại phân tử trong điều trị sốc SXH-D hiện nay đang có nhiều ý kiến khác nhau. Mặc dù các dung dịch này góp phần rất nhiều làm cải thiện thoát mạch, nhưng cũng có thể đau đến hậu quả quá tải dịch truyền hay xuất huyết. Chúng tôi tổng kết 305 trẻ em sốc SXH-D nhập tại khoa HSCC Nhi BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/05 đến tháng 7/07 với công thức điều trị như sau: SXH-D độ IV và III có hiệu áp > 10mmHg được xử trí ban đầu với Dextran 15ml/kg. Đối với trường hợp tái sốc Dextran 10-15ml/kggiờ rồi chuyển sang Lactate Ringer. Kết quả: Nhóm trẻ SXH-D độ IV và SXH-D độ III với hiệu áp ≤10mmHg rơi vào tái sốc nhiều lần hơn so với nhóm có hiệu áp ≤ 10mmHg, do đó cần số lượng dịch truyền lớn hơn (124,1ml/kg so với 103,8ml/kg, p=0,00). Tuy nhiên, lượng Dextran cần sử dụng không khác biệt trong 3 nhóm và lượng Dextran trung bình là 20,8ml/kg/24 giờ. Không có trường hợp nào quá tải tuần hoàn gây nên suy hô hấp. Có 14% các trường hợp phù nhẹ được xử trí với Furosemide. Kết luận: Dextran có thể được sử dụng với lượng thấp trong điều trị sốc SXH-D. ABSTRACT Background: The way to use colloids in Dengue Shock Syndrome (DSS) still remains a debate. Although these fluids greatly contribute to the improvement of plasma leakage, they might be the cause of overload or haemorrhage. We reviewed 305 children with DSS, admitted to the pediatric ICU from June 05 until July 07. Resuscitation fluids regimens were: Ringer’s lactate 15ml/kg at the beginning for DHF grade III with pulse pressure (pp) >10mmHg and Dextran 15ml/kg at the beginning for DHF grade IV or grade III with pulse pressure ≤ 10mmHg. For reshock episodes: Dextran 10-15ml/kg as rescue fluid for 1- 2 hours, then followed by Ringer’s lactate. Results: Children with DHF grade IV and grade III with pp ≤ 10mmHg had more episodes of reshock than grade III with pp >10 (p = 0.01), then, need for more fluids (124,1ml/kg vs 103,8ml/kg) (p = 0.00). But the volume of dextran required was the same in the 3 groups, with a mean volume of 20.8ml/kg/24h. There was any case having fluid overload causing severe respiratory failure. 14% of cases was given Furosemide for mild oedema. Conclusion: Colloids can be used in small volume in the management of DSS. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta bệnh lý sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) vẫn tiếp tục gia tăng. Mặc dù tỷ lệ tử vong do SXH-D ở VN thấp hơn một số quốc gia vùng Đông Nam Á, nhưng việc xử trí chống sốc của những trường hợp lâm sàng nặng vẫn gặp phải những điểm khó khăn. Cc thể lm sng SXH-D độ III, độ IV thật sự là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ nhi khoa trong mùa dịch SXH-D. Tổng kết những trường hợp trẻ em tử vong từ các tuyến cho thấy rằng nguyên nhân tử vong có thể là chẩn đoán chậm, sốc kéo dài, suy hô hấp, suy đa cơ quan (2) . Do đó việc đi tìm những biện pháp điều trị, cách xử trí tốt hơn vẫn là một nhu cầu cần thiết. Thông thường những trường hợp tái sốc hay sốc kéo dài cần đến việc truyền dịch nhiều, đặc biệt là sử dụng đại phân tử nhiều lần hoặc dùng đại phân tử kéo dài, nên dễ có nguy cơ dẫn đến quá tải tuần hoàn, suy hô hấp. Vấn đề đặt ra là có phương cách nào để tránh được hậu quả này hay không? Dựa vào khung hướng dẫn chẩn đoán và điều trị SXH-D của Bộ Y tế đưa ra vào năm 2004, cùng với kết quả đạt được từ những công trình nghiên cứu SXH-D ở VN trước đây tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới chúng tôi thực hiện những bước điều trị sốc SXH-D ở trẻ em như sau: - Bệnh nhi SXH-D III, với hiệu giá huyết áp =20 mmHg: khởi phát điều trị với Lactat Ringer 15ml/kg/giờ đầu và giảm dần Lactat Ringer trong những giờ sau nếu có đáp ứng - Bệnh nhi SXH-D III với hiệu giá huyết áp ≤10 mmHg và SXH-D IV: khởi phát điều trị với Dextran 15ml/kg/ giờ đầu (± Dextran 10ml/kg/giờ sau), sau đó đổi qua Lactat Ringer với liều giảm dần trong những giờ sau nếu có đáp ứng (không bơm trực tiếp Lactat Ringer trước khi khởi phát đại phân tử). - Bệnh nhi SXH-D III hay IV tái sốc: xử trí với Dextran 15ml/kg/giờ (± Dextran 10ml/kg/giờ sau). Nếu sau đó có cải thiện, đổi sang Lactat Ringer ở liều đang dùng trước khi tái sốc. Liều Dextran khi tái sốc sẽ thấp hơn 15ml/kg/giờ (có thể là 10ml/kg/giờ) nếu lần tái sốc đó xảy ra xa với thời điểm bị sốc đầu tiên. Với cách xử trí như trên, chúng tôi xem xét lại hiệu quả điều trị qua việc tổng kết những trường sốc SXH-D trong thời gian 2 năm qua. Mục tiêu Đánh giá hiệu quả điều trị các trường hợp Sốc SXH-D ở trẻ em qua việc: - Tổng kết và so sánh số lần tái sốc ở các nhóm có hiệu áp khác nhau - Tính số lượng dịch truyền đã sử dụng: đặc biệt là dung dịch cao phân tử ở mỗi nhóm bệnh - Tính thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy hô hấp do quá tải tuần hoàn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn Trẻ em SXH-D III, IV ELISA Dengue (+), điều trị tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu Nhi BV Bệnh Nhiệt Đới, được truyền dịch chống sốc. Phương pháp Dùng phiếu thu thập riêng để thu thập số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án. Phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 11.0. So sánh tỷ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương và các trung bình bằng phép kiểm ANOVA, mức ý nghĩa p<0,05. KẾT QUẢ Qua tổng kết 305 bệnh nhi từ tháng 06/2005 đến tháng 07/2007 tại khoa HSCC Nhi BV BNĐ với chẩn đoán là SXH-D độ III hoặc độ IV, chúng tôi có những kết quả sau: Đặc điểm của dân số khảo sát Bảng 1 Phái Số trư ờng hợp % - Nam 166 54,4 - Nữ 139 45,6 Bảng 2 Nhóm tuổi và cân nặng trung bình n (%) Cân năng (kg) < 1t 2 (0,7%) 8,6 ± 1,97 1 - 4t 23 (7,5%) 14,6 ± 5,5 5-10 t 142 (46,6%) 25,7 ± 8,7 11-15 t 138 (45,2%) 37,6 ± 11,6 Số lượng trẻ em từ 5 đến 10t và từ 11t đến 15t chiếm ưu thế hơn (91,8%) so với nhóm 1 - 4t (7,5%). Không có nhiều trường hợp trẻ nhủ nhi. Bảng 3. Phân độ sốt xuất huyết Số trường % hợp Độ IV 23 7,5 Độ III -Hi ệu áp ≤10 mmHg -Hi ệu áp >10 mmHg 282 35 247 11,5 81,0 Nhóm độ III được chia làm 2 nhóm nhỏ: nhóm hiệu áp >10mmHg và nhóm hiệu áp ≤10mmHg, được xem là nhóm nặng hơn, có khuynh hướng sang độ IV nếu không được phát hiện kịp. Bảng 4 Ngày nhập viện và ngày vào sốc Thời điểm Nhập viện Vào sốc Ngày n (%) n (%) ≤ 2 47 (15,4) 3 49 (16,1) 11 (3,6) 4 97 (31,8) 72 (23,6) 5 85 (27,9) 148 (48,5) 6 25 (8,2) 65 (21,3) ≥7 2 (0,6) 09 (2,9) 75,7% nhập viện tập trung vào ngày 3, 4 và 5 của bệnh. 93,4% vào sốc ở ngày 4, 5, 6 của bệnh. Bảng 5 DTHC trung bình lúc vào sốc tính theo lứa tuổi Tổng (n = 305) < 1 (n = 2) 1 – 4 (n = 23) 5 – 10 (n = 142) 11 – 15 (n = 138) p DTHC 49,1 ± 3,9 47 ± 1,4 49,4 ± 3,6 48,9 ± 3,8 49,5 ± 4,2 NS Trị số DTHC trung bình lúc vào sốc l 49,1% ± 4. Các trị số DTHC trung bình không khác nhau giữa các nhóm tuổi (Anova) Bảng 6: DTHC lúc vào sốc tính theo nhóm phân độ bệnh Tổng Nhóm phân đ ộ (Hiệu áp mmHg) (n = 305) Độ IV (n = 23) Đ ộ III (≤10) (n = 35) Đ ộ III (>10) (n = 247) DTHC 49,1 ± 3,9 52,8 ± 4,0* 50,2 ± 3,7 48,7 ± 3,8* DTHC của nhóm độ IV cao hơn hẳn, không khác biệt với nhóm độ III có hiệu áp ≤10, nhưng khác biệt có ý nghĩa với nhóm độ III có hiệu áp >10 (* p = 0,00) (Anova). Diễn tiến tái sốc Số bệnh nhi không tái sốc trong quá trình điều trị là: 205/305 (67,2%) và có tái sốc là 100/305 (32,8%). Vậy tỷ lệ vào tái sốc khoảng 1/3 các trường hợp. Số lần tái sốc: 54 ca có tái sốc 1 lần (17,7%), 31 ca có tái sốc 2 lần (10,2%) 8 ca có tái sốc 3 lần (2,6%) và 7 ca (2,3%) có tái sốc ≥4 lần. Thời điểm xảy ra tái sốc thay đổi, có thể xảy ra vào bất cứ thời điểm nào trong 24giờ đầu [...]... cao phân tử được sử dụng trong độ IV, sau khi đã bơm Lactat Ringer hoặc sử dụng trong tái sốc, bắt đầu từ 15ml/kg/giờ, giảm liều dần nhưng được duy trì từ 2 –3giờ ở mỗi liều Nhưng vậy số lượng cao phân tử có thể sử dụng là 56-66ml/kg trong 8 -9 giờ cho mỗi lần tái sốc(Error! Reference source not found.) Phải chăng việc dùng cao phân tử vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau? Về mặt lý thuyết, dung dịch đại phân. .. nhu cầu truyền dịch rất tương tự như các trường hợp độ IV, nghĩa là nên được bắt đầu xử trí bằng dung dịch đại phân tử, chứ không cần bơm trực tiếp Lactat Ringer trước - SXH-D độ IV có nguy cơ vào tái sốc nhiều hơn độ III có hiệu áp >10 mmHg, đòi hỏi số lượng dịch truyền nhiều hơn, nhưng không bắt buộc phải dùng đại phân tử nhiều hơn - Sử dụng đại phân tử không kéo dài, với số lượng dịch không cao... truyền dịch trên 24 giờ (180/305, 59%) Trong nhóm này, thời gian truyền dịch sau 24 giờ trung bình là 33,6 ± 6,9 giờ (25-53 giờ) Truyền dịch đến 30 giờ có 45,7% các trường hợp, truyền dịch đến 36 giờ có 30,8% và cần phải truyền dịch đến 48 giờ chỉ có 22,8% các trường hợp Thời gian truyền dịch tối đa là 53 giờ (1 trường hợp) Lượng dịch truyền tổng cộng cho đến khi ngưng dịch như sau: Bảng 11: Tổng lượng dịch. .. lọai dịch truyền dùng trong hồi sức(Error! Reference source not found.), đặc điểm chính của cao phân tử là tăng thể tích tuần hoàn và tồn tại trong lòng mạch; thời gian tồn tại này tùy thuộc vào trọng lượng phân tử và mức độ chuyển hóa, đào thải qua đường tiểu Với thời gian bán hủy dài của Dextran (25 giờ đối với Dextran 70) có cần thiết hay chăng để sử dụng kéo dài liên tục? Lượng dextran sử dụng. .. tương bằng dung dịch tinh thể trước, rồi bơm trực tiếp dung dịch đại phân tử cho những bệnh nhân tái sốc hay sốc kéo dài(9) Tác giả Sunit Singhi và cs, 2007(Error! Reference source not found.) đề nghị dùng Normal Saline hay Lactat Ringer 10- 20ml/kg/giờ nếu là độ III, 20ml/kg bơm trực tiếp nếu là độ IV, sau đó đánh giá lại, rồi lại giảm liều từ từ Nếu bệnh nhân không đáp ứng, dùng đại phân tử 10ml/kg,... Lượng cao phân tử trung bình/kg/24h đầu tính theo hiệu áp lúc vào Hiệu áp (mmHg) ml/kg/24h ± sd = 0 (n = 23) 26,29 ± 10,2 (9,71 – 75,1) ≤ 10 (n = 24) 18,46 ± 11,3 (0,5 – 36,6) > 10 (n = 80) 19,41 ± 18,75 (4,4 – 150,0) Lượng cao phân tử trung bình/kg/24h đầu là 20,48 ±16,42 ml Không có khác biệt giữa 3 nhóm Bảng 14: Lượng dịch/ kg/24h và cao phân tử /kg/24h tính theo tái sốc và không tái sốc Tái sốc Dịch. .. thuyết, dung dịch đại phân tử có vẻ có nhiều lợi điểm hơn đối với sự tăng tính thấm mao mạch cho những trường hợp thật sự nặng Nếu dựa vào chứng cứ: Nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên năm 1995 tại BV BNĐ trên 50 trẻ so sánh giữa 2 nhóm tinh thể và đại phân tử, cho thấy đại phân tử làm cải thiện rõ chỉ số tim, DTHC và huyết áp ở thời gian đầu(4) Để đánh giá hiệu quả lâu dài của 2 nhóm dịch truyền này, nghiên... (%) Tử vong 2 (0,6%) Có dịch màng bụng 47 (15,4%) Có dịch màng phổi 63 (20,7%) Có biểu hiện phù 26 (8,5%) Cần dùng lợi tiểu 43 (14,1%) Có dùng vận mạch 24 (7,9%) BÀN LUẬN Cách sử dụng dịch truyền để chống sốc trong sốc SXH-D thường chỉ được đề cập theo những nguyên lý chung hoặc chỉ được hướng dẫn cụ thể trong 1 -2 giờ đầu Theo hướng dẫn của TCYTTG từ năm 1975, cần bù sự thất thoát huyết tương bằng dung. .. như chọc thoát dịch, thở NCPAP Phù trên lâm sàng được ghi nhận là 8%, dịch màng phổi 15,4%, dịch màng bụng 20,7% chỉ là những lượng nhỏ ghi nhân qua Xquang phổi hoặc qua siêu âm ; tỷ lệ cần dùng lợi tiểu là 14%, đa số là lợi tiểu uống Hai trường hợp tử vong có nhiều yếu tố nguy cơ nặng ngay từ đầu như vẫn sốt cao khi vào sốc, bứt rứt, sốc kéo dài và tử vong trong vòng 24 giờ truyền dịch, chứ không... ml/kg/24h Có (n = 100) 118,28 ± 21,8 (65,4-0,00 175,2) Không (n = 100,25 ± 21,13 (50 205) – 150,8) Cao phân tử ml/kg/24h Có (n = 100) 21,53 ± 18,1 (5,8 –1,94 150,0) Không (n = 17,06 ± 7,8 (0,36 – 30) 30,8) Lượng dịch truyền trung bình /kg nhiều hơn trong nhóm tái sốc (p = 0,00) Nhưng lượng cao phân tử không khác biệt giữa 2 nhóm tái sốc và không tái sốc (p=1,94) Thời gian nằm viện trung bình: 4,97 ± . SỬ DỤNG DUNG DỊCH ĐẠI PHÂN TỬ TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Cách sử dụng dung dịch đại phân tử trong điều trị sốc SXH-D hiện nay đang có nhiều ý kiến khác nhau. Mặc dù các dung dịch này. những trường hợp tái sốc hay sốc kéo dài cần đến việc truyền dịch nhiều, đặc biệt là sử dụng đại phân tử nhiều lần hoặc dùng đại phân tử kéo dài, nên dễ có nguy cơ dẫn đến quá tải tuần hoàn, suy. nhóm có hiệu áp khác nhau - Tính số lượng dịch truyền đã sử dụng: đặc biệt là dung dịch cao phân tử ở mỗi nhóm bệnh - Tính thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy hô hấp do quá tải tuần