SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG PHỔI pptx

20 623 3
SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG PHỔI pptx

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG PHỔI TÓM TẮT Cơ sở thực hiện nghiên cứu: tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là bệnh khá thường gặp trong thực hành lâm sàng chuyên khoa hô hấp. Có một số phương tiện chẩn đoán xác định lao màng phổi trong đó sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim đóng vai trò quan trọng. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của STMP bằng kim trong việc chẩn đoán TDMP do lao tại khoa hô hấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định Phương pháp: chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu mô tả loạt ca trên 43 bệnh nhân bị TDMP do lao trong thời gian từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009, so sánh hiệu quả chẩn đoán của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi, cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và sinh thiết màng phổi bằng kim. Kết quả: độ nhạy cảm của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi, cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và STMP bằng kim theo thứ tự là 0%; 6,1%; 18.2% và 62.8%. Việc kết hợp giữa cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và STMP bằng kim làm tăng khả năng chẩn đoán lên tới 72,1%. Kết luận: STMP bằng kim vẫn còn có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán TDMP do lao. Trong điều kiện của bệnh viện chúng tôi, chúng tôi khuyến cáo thực hiện STMP bằng kim kết hợp cấy MGIT dịch màng phổi để làm tăng khả năng chẩn đoán lao màng phổi. ABSTRACT Background: tuberculous pleural effusions (TPE) are common in practice of respiratory field. There are some diagnostic methods of TPE among them needle pleural biopsy has the important role. Objectives: evaluation of the efficacy of needle pleural biopsy in diagnosis of tuberculous pleural effusions at respiratory department of Nhan Dan Gia Dinh hospital. Method: we conducted a descriptive, case series study in 43 patients with tuberculous pleural effusions during the period October 2008 to July 2009 comparing the diagnostic efficacy of AFB smear, PCR for TB of pleural fluid, culture of pleural fluid with MGIT method and needle pleural biopsy. Results: the sensitivity of AFB smear, PCR for TB of pleural fluid, culture of pleural fluid with MGIT method and needle pleural biopsy are 0%; 6.1%; 18.2% and 62.8%, respectively. The combination between MGIT culture of pleural fluid and needle pleural biopsy increases diagnostic yield up to 72.1% Conclusion: needle pleural biopsy is still of the important role in diagnosis of TPE. In the condition of our hospital, we recommend to carry out needle pleural biopsy and MGIT culture of pleural fluid to have a higher diagnostic yield. Key words: Assess the impact of health education program , ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là một vấn đề y tế quan trọng trên thế giới. ước tính mỗi năm có 8 triệu ca lao mới và khoảng 3 triệu ca tử vong. Hiện nay, bệnh lao đang có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới, nhất là ở những nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, và là một gánh nặng về kinh tế, y tế, xã hội. Lao màng phổi (LMP) là bệnh lý ở màng phổi do vi khuẩn lao gây ra, là một trong những nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi (TDMP) thường gặp ở Việt Nam. Khái niệm lao màng phổi là một khái niệm mới đưa ra sau này. Đầu tiên trong y học cổ, Hippocrate gọi đó là bệnh làm đau ngực. Năm 1810, Pinet chẩn đoán tràn dịch màng phổi nhờ chọc dò màng phổi bằng kim. Năm 1820, khi Koch khám phá vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh và việc chẩn đoán bệnh lao phổi dựa vào việc tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm, thì việc chẩn đoán TDMP do lao gặp nhiều khó khăn vì ít khi tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi. Do đó trong một thời gian dài, người ta không phân biệt một cách rõ ràng lao phổi với lao màng phổi. Năm 1955, De Fancis, Albane, Klosk đề xuất việc sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim. Những năm sau đó, kỹ thuật STMP bằng kim Abrams được phổ biến đã chứng minh rằng có sự khác biệt giữa những tổn thương lao ở phổi với những tổn thương lao ở màng phổi. Sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán lao màng phổi nhờ các loại kim như Abrams, Cope, Castelai (Error! Reference source not found.) Ngày nay với những tiến bộ trong lĩnh vực y học, ngoài sinh thiết màng phổi bằng kim, đã có thêm nhiều phương pháp khác để chẩn đoán xác định lao màng phổi như cấy dịch màng phổi bằng phương pháp MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube), thực hiện phản ứng chuỗi xoắn kép polymerase (PCR) để tìm vi khuẩn lao của dịch màng phổi. Nhưng các xét nghiệm này có độ nhạy cảm (sensitivity) rất khác nhau trong nhiều nghiên cứu. Mặt khác, mỗi phương pháp chẩn đoán lao đều có những ưu điểm, khuyết điểm riêng. Trong hoàn cảnh thực tế của Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, chúng ta cần cân nhắc, lựa chọn xét nghiệm nào vừa có độ nhạy cao, vừa rẻ tiền nhất, vừa có thể giúp chẩn đoán nhanh chóng lao màng phổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với những mục tiêu sau đây. Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoán lao màng phổi tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. Mục tiêu cụ thể - Xác định tỷ lệ STMP ra kết quả lao ở những bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. - Xác định tỷ lệ PCR lao (+) ở những bệnh nhân bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. - Xác định tỷ lệ cấy MGIT (+) ở những bệnh nhân bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. - So sánh độ nhạy của các phương pháp chẩn đoán xác định lao màng phổi. I TNG - PHNG PHP NGHIấN CU i tng Mi bnh nhõn nhp khoa Hụ Hp Bnh Vin Nhõn Dõn Gia nh (BVNDG) t thỏng 10/2008 n thỏng 6/2009 cú TDMP nghi do lao. Phng phỏp nghiờn cu Tiờu chun chn bnh Mi bnh nhõn nhp khoa Hụ Hp BVNDG cú TDMP nghi do lao (TDMP dch tit cú t bo lympho chim u th). Tiờu chun chn oỏn TDMP dch tit Khi cú 1 trong 3 tiờu chun ca Light. - Protein DMP / Protein huyt thanh > 0,5 - LDH DMP / LDH huyt thanh > 0,6 - LDH DMP > 2/3 trũ soỏ cao nhaỏt cuỷa LDH bỡnh thửụứng trong maựu. Tiờu chun chn oỏn lao mng phi Khi cú mt trong cỏc kt qu sau - Kt qu STMP cú nang lao v/hoc cú AFB (+) - Dch mng phi cú AFB (+) khi nhum Ziehl-Neelsen, hoc cy cú vi khun lao, hoc PCR lao (+). - Đáp ứng tốt với thuốc kháng lao (đối với những trường hợp TDMP nghĩ nhiều đến lao nhưng không có bằng chứng về vi khuẩn học hoặc mô học). Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không chịu STMP. - DMP quá ít không thể STMP. - Có rối loạn đông cầm máu (với INR > 1.5 và/hoặc tiểu cầu < 100.000/mm 3 ). - Bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi. - Kết quả STMP hoặc cellblock có tế bào ác tính. Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca Dụng cụ Kim Cope hoặc Abrams Sơ đồ tiến hành Sơ đồ sau đây cho thấy các bước tiến hành của nghiên cứu. Thủ thuật STMP được thực hiện theo các bước sau: - Gây tê nơi dự định sinh thiết bằng Lidocain 2% 2ml từ da đến hết bề dày thành ngực, chọc hút thăm dò xem có DMP không. Nếu đã chọc ra được dịch màng phổi, rút kim gây tê và đo chiều dài của kim để ước đoán khoảng cách từ thành ngực đến khoang màng phổi. - Rạch da 0,5 -1 cm dọc theo bờ trên của xương sườn dưới. - Dùng kim sinh thiết từ từ xuyên qua thành ngực đến khoang màng phổi, dùng bơm tiêm hút kiểm tra nếu có dịch màng phổi là kim đã vào đến khoang màng phổi. - Xoay mặt cắt kim ở các vị trí 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ để cắt 3 mẫu mô màng phổi thành, cho bệnh phẩm vào dung dịch Formol 10%, gởi đến khoa Giải Phẫu Bệnh BVNDGĐ, mẫu mô sẽ được nhuộm HE tìm tổn thương u hạt đặc hiệu của lao và nhuộm Ziehl Neelsen khi cần để tìm vi khuẩn lao. - Chọc tháo DMP, lấy DMP làm các xét nghiệm: Nhuộm Ziehl-Neelsen tìm AFB = Acid Fast Bacilli (thực hiện tại BVNDGĐ). PCR lao (lấy 20 ml dịch gởi BV Phạm Ngọc Thạch). Cấy MGIT (lấy 20 ml dịch gởi BV Phạm Ngọc Thạch). - Rút kim, khâu da. - Theo dõi tình trạng khó thở và đau ngực của BN trong vòng 24 giờ. KẾT QUẢ Từ 10/2008 đến 06/2009, chúng tôi chọn được 43 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, có các đặc điểm như sau: Các đặc điểm về dân số nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,3 ± 18,2 với tuổi thấp nhất là 17 và cao nhất là 84. Khoảng phân nửa bệnh nhân có độ tuổi từ 20 – 39 tuổi. Về giới tính, nam giới có 26 BN chiếm 60,5% và nữ giới có 17 BN chiếm 39,5%. Như vậy tỉ lệ nam: nữ  2:1. Trong số những BN của chúng tôi chỉ có 16,3% có trình độ đại học, nghĩa là bệnh thường tập trung ở những người lao động phổ thông. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng Trong các triệu chứng lâm sàng của TDMP do lao, ho là triệu chứng thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 83,7%, kế đó là các triệu chứng sốt (76,7%), đau ngực kiểu màng phổi (74,4%). Trong số những BN có sốt, khoảng 2/3 bệnh nhân có triệu chứng sốt về chiều. Các triệu chứng như chán ăn, sụt cân chiếm tỉ lệ thấp hơn. Bảng 1 sau đây biểu thị các triệu chứng lâm sàng thường gặp của lao màng phổi. Bảng 1: Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng tính chung và phân theo giới Triệu chứng n Tỷ lệ% Nam Nữ p Ho 36 83,7 21(80,8%) 15 (88,2%) 0,51 Ho khan 30 69,8 16(61,5%) 14(82,4%) 0,48 Đau ngực kiểu màng phổi 32 74,4 19 (73,1%) 13 (76,5%) 0,8 Sốt 33 76,7 19(73,1%) 14(82,4%) 0,48 Sốt nhẹ 23 53,5 14 (53,9%) 9 (52,9%) 0,33 S ốt về chiều 21 63,6 14 (73,7%) 7(50,0%) 0,16 [...]... 43 bệnh nhân bị lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi có kết quả như sau: - Độ nhạy của sinh thiết màng phổi bằng kim là 62,8% - Độ nhạy của PCR lao dịch màng phổi là 6,1% - Độ nhạy của cấy dịch màng phổi là 18,2% - Kết hợp sinh thiết màng phổi bằng kim với cấy MGIT dịch màng phổi cho kết quả chẩn đoán lao màng phổi là 72,1% Chúng tôi đưa ra khuyến cáo trong hoàn cảnh... Lymphocyte 83,5 ± 17,8 53 99 (%) Tràn dịch màng phổi được chẩn đoán do lao khi hoặc nhuộm có AFB trong dịch màng phổi hoặc PCR lao (+) hoặc cấy MGIT (+) hoặc kết quả sinh thiết màng phổi có sang thương điển hình của lao Bảng 3 sau đây biểu thị kết quả dương tính của các phương tiện chẩn đoán lao trong nghiên cứu của chúng tôi Bảng 3: Kết quả chẩn đoán lao màng phổi Xét nghiệm n Tỷ lệ AFB (+) 0/26 0 PCR... màng phổi là 72,1% Chúng tôi đưa ra khuyến cáo trong hoàn cảnh của bệnh viện chúng ta để chẩn đoán lao màng phổi là sinh thiết bằng kim kết hợp cấy MGIT dịch màng phổi PCR lao dịch màng phổi có độ nhạy thấp và khi kết hợp với các biện pháp khác (STMP bằng kim và cấy MGIT) không làm tăng khả năng chẩn đoán lao màng phổi nên không được khuyên thực hiện thường qui ... STMP nhưng kết quả chẩn cũng chỉ lên tối đa là 80% Những biện pháp khác chẩn đoán lao màng phổi Gần đây có nhiều biện pháp định lượng các markers dùng chẩn đoán lao như Adenosine Deaminase (ADA: là một men của BC lympho T, sẽ gia tăng khi hệ miễn dịch tế bào bị kích thích) hoặc gamma interferon (được sản xuất ra từ BC lympho T trong lao màng phổi) Với ngưỡng ADA > 40 U/L, việc chẩn đoán lao có độ nhạy... nhân/BC đa nhân trong DMP > 0,75 thì độ đặc hiệu còn cao hơn nữa Đối với gamma interferon, với ngưỡng chẩn đoán là 3,7 IU/ml thì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu là 98%(Error! Reference source not found.) Sinh thiết màng phổi qua nội soi màng phổi là biện pháp tốt nhất để chẩn đoán lao màng phổi với độ nhạy từ 95 – 100%(Error! Reference source not found.), tuy nhiên giá cả khá mắc và cần trang thiết bị hiện... thực hiện sinh thiết xuyên da nhưng cải tiến bằng đưa một kìm sinh thiết qua một nòng kim luồn và sinh thiết dưới hướng dẫn của X quang, cách này sinh thiết được nhiều mẫu mô màng phổi ờ nhiều vị trí khác nhau nhưng BN phải chịu ăn tia Xquang nhiều hơn, tuy nhiên kết quả ra mô viêm lao cũng chỉ là 64% tương đương nghiên cứu của chúng tôi Tác giả Quang văn Trí(Error! Reference source not found.) trong một... cứu hồi cứu, có tỉ lệ sinh thiết ra mô viêm lao cao nhất nhưng do ông đã loại trừ hoàn toàn những BN lao màng phổi nhưng có tất cả các xét nghiệm PCR, MGIT và STMP đều âm tính Những BN này trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm đến 27,9%, đó có lẽ là nguyên nhân tại sao kết quả STMP ra viêm lao của tác giả này lên tới 86,8% Phối hợp giữa các phương tiện chẩn đoán lao màng phổi Trong nghiên cứu của chúng... làm test PCR, do đó việc sử dụng kết quả PCR lao luôn phải được cân nhắc cẩn thận(Error! Reference source not found.) Kết quả cấy MGIT dịch màng phổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cấy MGIT (+) DMP là 18,2% (6/33 trường hợp), thấp hơn của tác giả Nguyễn Thu Hà (97) tại Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương (nghiên cứu trên 70 bệnh nhân lao màng phổi và lao màng não) là 27,3%, có lẽ vì mẫu nghiên cứu... thương phổi đi kèm (86%), 7% có tổn thương lao cũ, 7% có tổn thương lao tiến triển Bảng 2 sau đây biểu thị các xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi, các chỉ số xét nghiệm trung bình đều cho thấy đây là TDMP dịch tiết với BC đơn nhân chiếm ưu thế (trung bình là 83,5%) 88,4% bệnh nhân có số lượng BC ≥ 1.000/mm3, chỉ có 5 trường hợp (11,6%) có số lượng BC < 1.000/mm3 Bảng 2: Sinh hoá dịch màng phổi Trung... 72,1 STMP (+) và MGIT (+) và PCR (+) Trong 26 ca có tìm AFB trong dịch màng phổi, không có ca nào dương tính với AFB khi nhuộm Ziehl – Neelson Tỉ lệ dương tính đối với vi khuẩn lao của PCR, cấy MGIT và STMP theo thứ tự là 6,1%; 18,2% và 62,8% Nếu kết hợp giữa cấy MGIT và STMP thì tỉ lệ chẩn đoán dương tính tăng lên đến 72,1% BÀN LUẬN Tuổi và giới Độ tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu của chúng tôi . tiện chẩn đoán xác định lao màng phổi trong đó sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim đóng vai trò quan trọng. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của STMP bằng kim trong việc chẩn đoán TDMP do lao tại. sinh thiết màng phổi bằng kim là 62,8%. - Độ nhạy của PCR lao dịch màng phổi là 6,1%. - Độ nhạy của cấy dịch màng phổi là 18,2%. - Kết hợp sinh thiết màng phổi bằng kim với cấy MGIT dịch màng. SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG PHỔI TÓM TẮT Cơ sở thực hiện nghiên cứu: tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là bệnh khá thường gặp trong thực hành

Ngày đăng: 01/08/2014, 05:20

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan