Thuốc dùng trong bệnh loét dạ dày - tá tràng Loét dạ dày - tá tràng (DD-TT) là một bệnh đã được biết từ thời cổ đại. Bệnh xảy ra ở mọi quốc gia, mọi lứa tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở các nước là 1-3% dân số. Việc điều trị bệnh loét DD - TT đã có những thay đổi lớn trong ba thập niên trở lại đây, với việc phát triển các thuốc chống loét thế hệ mới và việc phát hiện, xác định vai trò gây bệnh loét của vi khuẩn Helicobacter Pylori. Hiện nay việc điều trị loét DD-TT có thể phân ra hai nhóm chính: nhóm bệnh loét DD-TT do nhiễm H. Pylori và nhóm không do nhiễm H. Pylori. Đối với nhóm loét DD-TT do nhiễm H.Pylori: việc điều trị chủ yếu là dùng các phác đồ điều trị diệt trừ H. Pylori. Các phác đồ 3 thuốc gồm một thuốc chống loét (bismuth, ức chế thụ thể H2 của histamin, ức chế bơm proton) kết hợp với hai kháng sinh (tetracyclin, clarythromycin, amoxicillin, imidazol). Các phác đồ 4 thuốc gồm 2 thuốc chống loét kết hợp với 2 kháng sinh thường dùng trong trường hợp thất bại với phác đồ 3 thuốc. Các phác đồ điều trị thường có các tác dụng phụ như chua miệng, đắng miệng, nhức đầu, buồn nôn và nôn. Người bệnh cần cố gắng chịu đựng để uống đủ liều điều trị vì nếu bỏ dở điều trị sẽ làm tăng nguy cơ kháng thuốc về sau. Đối với nhóm loét DD-TT không do nhiễm H. Pylori: việc điều trị gồm ngưng ngay các thuốc gây loét. Trường hợp phải điều trị lâu dài các bệnh mạn tính với các thuốc có thể gây loét thì nên điều trị kết hợp với thuốc chống loét. Trường hợp bệnh nhân đã bị loét nếu cần phải điều trị với các thuốc có thể gây loét thì bắt buộc phải điều trị kèm với các thuốc chống loét. Các thuốc chống loét DD- TT không do nhiễm H. Pylori gồm 3 nhóm: -Thuốc kháng acid là những thuốc có khả năng trung hòa acid của dịch dạ dày. Hay dùng chủ yếu là các muối aluminium hoặc magnesium (hydroxide, phosphate) hiện nay được sử dụng trong điều trị triệu chứng của bệnh loét như đau bụng, đầy bụng, ợ hơi… Các thuốc này thường chỉ có tác dụng khoảng 1-2 giờ nên phải dùng nhiều lần trong ngày. Các muối alumium thường gây táo bón; ngược lại, các muối magnesium thường gây tiêu chảy. - Các thuốc chống tiết acid gồm các thuốc ức chế thụ thể H2 và thuốc ức chế bơm proton làm giảm tiết acid của tế bào thành. Thuốc đầu tiên trên thị trường điều trị loét tiêu hóa tác dụng bằng cách đối kháng histamin ở tế bào thành vách là cimetidin. Trước đó liệu pháp chống loét bao gồm thuốc kháng acid kháng cholinergic và kháng muscarin. Cimetidin nhanh chóng trở thành thuốc chống loét được ưa chuộng và được sử dụng rộng rãi. Sau đó, ranitidin một ức chế thụ thể H2 thứ hai được chấp nhận. Tác dụng và các chỉ định của nó tương tự như cimetidin. Về góc độ phân tử, ranitidin có hiệu lực gấp 5-12 lần cimetidin ở thụ thể H2, trong khi có ái lực thấp hơn cimetidin 10 lần đối với cytochrom P-450. Thêm vào đó, khi được chấp nhận, ranitidin có thể uống 2 lần/ngày trong khi đó, cimetidin được khuyến nghị là uống 4 lần/ngày trong điều trị loét tiêu hóa. Hiện nay nhóm này còn có famotidin và nizatidin thành 4 chất đối kháng thụ thể H2 đang được sử dụng khá phổ biến trong điều trị loét DD-TT. - Thuốc ức chế bơm proton (PPI) như omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol được dùng khá rộng rãi cho người viêm loét dạ dày, hội chứng mạch vành. Tuy nhiên, khi sử dụng chúng có nhiều tác dụng phụ và những tương tác bất lợi khi dùng cùng với các thuốc khác. - Các thuốc bảo vệ niêm mạc gồm: Bismuth dạng keo: có tác dụng che phủ ổ loét để chống lại axít và pepsin của dịch vị. Sucralfate: là một hỗn hợp sucrose sulfate và aluminium hydroxid, ở môi trường axít, hỗn hợp này tạo thành dạng gel che phủ ổ loét. Prostaglandine: ức chế tiết axít đồng thời có tác dụng bảo vệ niêm mạc DD-TT qua cơ chế kích thích tái tạo niêm mạc và tăng tiết nhầy. Bên cạnh việc điều trị tiệt trừ H. Pylori hoặc điều trị thuốc chống loét bệnh nhân cần kiêng cữ các thức ăn chua cay, nhiều mỡ béo và phải ngưng hút thuốc lá, ngưng uống bia, rượu. Tránh bớt các nguyên nhân gây căng thẳng thần kinh. Bệnh có thể điều trị khỏi hoàn toàn, không tái phát và không gây biến chứng nguy hiểm nếu được phát hiện kịp thời và được điều trị đúng cách. Việc điều trị bằng thuốc trong bệnh loét DD-TT cần có sự hướng dẫn của thầy thuốc để đảm bảo hiệu quả điều trị và phù hợp với tình trạng bệnh của từng bệnh nhân. Người bệnh không nên tự ý điều trị, hay nghe theo lời mách bảo hoặc sử dụng lại toa thuốc cũ mà không tái khám để tránh những hậu quả không tốt có thể xảy ra do không được điều trị đúng cách. Cần giữ vệ sinh ăn uống, kiêng thuốc lá, bia rượu, tránh bớt các stress về thần kinh tâm lý. Người lớn tuổi khi có triệu chứng của bệnh loét dạ dày - tá tràng nên thăm dò nội soi hoặc chụp Xquang DD-TT để xác minh hoặc loại trừ sớm ung thư dạ dày. Để dùng sucralfat hiệu quả trong điều trị loét dạ dày - tá tràng Tác dụng bao che niêm mạc (bảo vệ niêm mạc dạ dày) của sucralfat là tạo một phức hợp với các chất như albumin và fibrinogen của dịch rỉ kết dính với ổ loét, làm thành một hàng rào ngăn cản tác dụng của acid, pepsin và mật với tổn thương. Đồng thời ức chế hoạt động của pepsin, gắn với muối mật, làm tăng sản xuất prostaglandin E2 và dịch nhầy dạ dày. Vì thế khi sử dụng thuốc không nên uống cùng thức ăn, phải uống sucralfat vào lúc đói (mới có tác dụng bao che niêm mạc). Tuy nhiên khi sử dụng cần lưu ý: đối với loét dạ dày - tá tràng người bệnh thường phải dùng sucralfat cùng với các thuốc khác như các antacid (để giảm nhẹ chứng đau), nhưng không được uống cùng một lúc vì antacid có thể ảnh hưởng đến sự gắn của sucralfat trên niêm mạc. Vì thế cần uống các antacid trước hoặc sau khi uống sucralfat 30 phút. Đối với các thuốc: cimetidin, ranitidin (kháng thụ thể histamin H2), ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, tetracyclin (kháng sinh), digoxin (thuốc trợ tim), phenytoin (thuốc chống động kinh), theophylin (thuốc giãn phế quản) khi uống cùng với sucralfat sẽ bị giảm hấp thu. Vì vậy phải uống những thuốc này 2 giờ trước hoặc sau khi uống sucralfat. Trong quá trình sử dụng thuốc, người bệnh thường gặp triệu chứng táo bón. Ngoài ra có thể gặp tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đầy bụng, khó tiêu Tuy nhiên các phản ứng này thường nhẹ và rất hiếm trường hợp phải ngưng thuốc. Đối với người suy thận nên tránh dùng (do nguy cơ tăng nồng độ nhôm trong huyết thanh, nhất là khi dùng dài ngày). Thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng Bệnh loét dạ dày - tá tràng (LDD - TT) mạn tính đã được biết tới từ khoảng hai nghìn năm nay, bắt đầu từ những phát hiện của Celse và Galien (thế kỷ I) qua các trường hợp tử vong do thủng dạ dày - tá tràng. Cũng từ đó, người ta bắt đầu tìm hiểu nhằm lý giải cho quá trình hình thành ổ loét. Nguyên nhân gây LDD - TT Từ trước đến nay, người ta vẫn cho rằng LDD - TT là một bệnh do nhiều nguyên nhân như: các yếu tố về ăn uống (ăn nhiều chất kích thích, gia vị, uống nhiều rượu, bia, cà phê, hút thuốc lá ); các yếu tố về di truyền; yếu tố nhóm máu; các yếu tố về thần kinh tâm lý (như căng thẳng, sợ hãi, lo âu kéo dài, các stress trong cuộc sống ); trào ngược dịch mật tụy vào dạ dày; sử dụng các thuốc chống viêm không steroid kéo dài để điều trị nhiều bệnh khác Tuy nhiên, các yếu tố nói trên thực ra cũng chỉ là những yếu tố thuận lợi, có thể cùng phối hợp trong quá trình hình thành ổ loét. Tự mỗi yếu tố không thể trực tiếp gây ra những ổ LDD - TT mạn tính như thường gặp và nói chung, không đủ bằng chứng để giải thích cho nguyên, bệnh sinh của bệnh LDD - TT. Sau những phát hiện của Marshall và Warren vào năm 1983 về mối liên quan rõ rệt của vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) trong bệnh viêm dạ dày mạn tính, ngày nay, người ta đã biết rằng LDD - TT là do hậu quả của sự mất cân bằng tương đối giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ, trong đó axít, pepsin là những yếu tố có vai trò quyết định và vi khuẩn HP là yếu tố nguyên nhân quan trọng nhất. Điều trị LDD - TT Trước đây, khi chưa phát hiện ra HP và chưa nghiên cứu ra các thuốc ức chế tiết axít một cách có hiệu quả, việc điều trị LDD - TT rất khó khăn. Bệnh thường kéo dài và hay tái phát với nhiều biến chứng nguy hiểm như chảy máu, thủng dạ dày, hẹp môn vị và đặc biệt là ung thư hoá. Vì thế, số bệnh nhân phải điều trị bằng phẫu thuật rất lớn với nhiều hậu quả khá nặng nề sau phẫu thuật. Ngày nay, với sự hiểu biết khá đầy đủ về nguyên nhân, bệnh sinh của LDD, đặc biệt là sự phát hiện ra vi khuẩn HP và sự ra đời của nhiều loại thuốc ức chế tiết axít có hiệu quả đã tạo ra một bước ngoặt trong điều trị bệnh LDD - TT. Hầu hết các bệnh nhân LDD - TT thường được điều trị khỏi chỉ trong vài tuần bằng một phác đồ 3 thuốc: kết hợp một thuốc chống loét với 2 kháng sinh diệt HP có hiệu quả. Các thuốc chống loét hiện nay gồm: các thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole, Lanzoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole, Isomeprazole ); các thuốc ức chế thụ thể H2-Histamin (Cimetidine, Ranitidine ); một số thuốc có tác dụng trung hoà dịch vị và che phủ niêm mạc Các thuốc kháng sinh thường dùng để diệt HP như: Amoxicillin, Clarythromycin, Tetracyclin, Metronidazole, Tinidazole Tuy nhiên, HP là loại vi khuẩn ái khí, việc điều trị diệt trừ tương đối khó khăn. Với các phác đồ chỉ dùng 1 loại kháng sinh, tỷ lệ diệt HP chỉ đạt khoảng 20 - 30%. Nếu phối hợp 2 kháng sinh hoặc 1 thuốc chống loét với 1 kháng sinh, tối đa cũng chỉ diệt được khoảng 50%. Với các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh hoặc 1 thuốc ức chế bơm proton mạnh với 2 kháng sinh, có thể diệt HP tới 80 - 90%. Nói chung, hiện nay các phác đồ 3 hoặc 4 thuốc, phối hợp 1 thuốc ức chế bơm proton với 2 hoặc 3 kháng sinh diệt HP có hiệu quả được coi là phác đồ chuẩn trong điều trị bệnh LDD - TT với kết quả liền sẹo và diệt HP rất cao, ít tái phát. Tuy nhiên, HP có khả năng kháng thuốc khá nhanh và mạnh, điều này có liên quan tới sự đa dạng về mặt di truyền và khả năng đột biến của HP. Vì thế, xu hướng hiện nay là điều trị ngắn ngày, ít khi kéo dài. Nếu không diệt được HP thì phải thay kháng sinh, tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh cho phù hợp. Vì vậy, lời khuyên đối với mọi người là khi thấy có các triệu chứng của LDD - TT (như đã nói ở trên), nên đến các cơ sở chuyên khoa để được khám, nội soi dạ dày - tá tràng và nếu phát hiện có LDD - TT thì nên sinh thiết, xét nghiệm mô bệnh học cẩn thận để loại trừ ung thư và phát hiện HP. Không nên tự ý điều trị vì rất dễ làm cho HP kháng thuốc, việc điều trị sau đó sẽ khó khăn hơn rất nhiều. Các thuốc sử dụng trong điều trị loét dạ dày-tá tràng Loét dạ dày-tá tràng là một bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở nước ta. Để điều trị người ta dựa trên cơ sở sinh lý bệnh để loại trừ các yếu tố gây bệnh làm bình thường hoá chức năng của dạ dày, loại trừ các bệnh kèm theo và tăng cường các quá trình tái tạo niêm mạc. Các antacid (thuốc chống acid): có tác dụng trung hoà acid dịch vị. Thường dùng là: các muối nhôm (hydroxyd, carbonat, phosphat), các muối magnesi (hydroxyd, carbonat, trisilicat) với các sản phẩm như alusi, maalox, gastropulgit Nhóm thuốc này trước kia dùng phổ biến, có ưu điểm là tác dụng nhanh nên thường dùng để cắt các cơn đau và giảm các triệu chứng đầy bụng, khó tiêu. Không nên dùng các thuốc trung hoà quá mạnh và kéo dài vì dễ gây viêm dạ dày do kiềm hoá. Nhược điểm của nhóm này là tác dụng ngắn (thường chỉ kéo dài khoảng 3 giờ), có nhiều tác dụng phụ và gây nên nhiều tương tác đối với các thuốc điều trị phối hợp nên không thuận tiện cho điều trị. Các hợp chất chứa nhôm thường gây táo bón, chứa magiê gây tiêu chảy (vì thế trong điều trị người ta thường dùng chế phẩm phối hợp cả hai loại này), hợp chất chứa nhôm dùng kéo dài gây xốp xương (do làm giảm hàm lượng phosphat). Những hợp chất chứa nhôm, canxi, magiê dễ tạo phức với một số thuốc, điển hình là kháng sinh nhóm cyclin, quinolon, gây cản trở hấp thu kháng sinh Các thuốc giảm tiết: - Các thuốc kháng thụ thể H2-histamin: thường dùng là cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin. Các chất này có cấu trúc tương tự histamin nên cạnh tranh với histamin trên receptor tại tế bào viền của dạ dày và do đó ngăn cản sự tiết HCL. Các tác dụng không mong muốn của nhóm này là: đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, tiêu chảy hoặc táo bón. Khi sử dụng cần chú ý: các thuốc có thể làm tăng pH dạ dày, ảnh hưởng đến mức độ và tốc độ hấp thu của các thuốc mà quá trình hấp thu phụ thuộc vào pH của dạ dày như ketoconazol, griseofulvin - Thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol): Các thuốc hiện dùng đều thuộc dẫn chất benzinmidazol có tác dụng chống tiết mạnh và kéo dài, ức chế bài tiết dịch vị tự nhiên và dịch vị tạo ra do các nguồn kích thích (bữa ăn, stress). Do hoạt chất của thuốc kém bền vững trong môi trường acid nên các thuốc ức chế bơm proton thường được sản xuất dưới dạng viên bao tan trong ruột. Vì vậy khi uống không được nhai hoặc làm vỡ viên thuốc, phải nuốt nguyên viên thuốc, uống với một cốc nước to (khoảng 200ml). Thời gian uống thích hợp là cách xa bữa ăn (trước khi ăn sáng và trước giờ ngủ buổi tối). Thuốc bảo vệ niêm mạc, băng bó ổ loét: - Thuốc băng ổ loét như alumini sacharose sulffat (sucralfat), khi chất này gặp HCL sẽ tạo thành một lớp dính quánh gắn lên ổ loét, chống lại tác động của acid, pepsin và mật; kích thích tiết chất nhày và bicarbonat, kích thích tổng hợp prostaglandin. Cần uống thuốc vào lúc trước khi ăn 1 giờ (để thuốc kịp bao vết loét trước khi thức ăn vào) và lúc đi ngủ. - Thuốc kích thích tiết chất nhày và bicarbonat như cam thảo (có trong thành phần của kavet), dimixen, teprenon (selbex), protaglandin E1 (misoprostol, cytotex) Ngoài tác dụng kích thích tiết chất nhày và bicarbonate, thuốc còn tăng cường tuần hoàn máu cục bộ, không ảnh hưởng đến sự tiết dịch vị, không ảnh hưởng đến dược động học và tác dụng điều trị của các thuốc chống viêm không steroid (NSAID), nên nó còn có tác dụng dự phòng loét đường tiêu hoá do sử dụng NSAID. Thời điểm uống thuốc nên uống vào bữa ăn và trước lúc đi ngủ. Thuốc diệt vi khuẩn Helicobacter pylory (HP) bao gồm các loại: kháng sinh (amoxycilin, tetracyclin, clarythromycin), nhóm imidazol (metronidazol, tinidazol) và các hợp chất bismuth hữu cơ Hiệu quả điều trị bệnh phụ thuộc nhiều vào khả năng tuân thủ điều trị bệnh của bệnh nhân. Bệnh nhân cần uống thuốc, tuân thủ đúng phác đồ điều trị. . Thuốc dùng trong bệnh loét dạ dày - tá tràng Loét dạ dày - tá tràng (DD-TT) là một bệnh đã được biết từ thời cổ đại. Bệnh xảy ra ở mọi quốc gia, mọi lứa tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở các. dùng (do nguy cơ tăng nồng độ nhôm trong huyết thanh, nhất là khi dùng dài ngày). Thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng Bệnh loét dạ dày - tá tràng (LDD - TT) mạn tính đã được biết tới từ. vì rất dễ làm cho HP kháng thuốc, việc điều trị sau đó sẽ khó khăn hơn rất nhiều. Các thuốc sử dụng trong điều trị loét dạ dày- tá tràng Loét dạ dày- tá tràng là một bệnh phổ biến trên thế giới