Bệnh Lao Tuberculosis – Phần 1 pps

Bệnh Lao Tuberculosis – Phần 1 III.Điều trị 1.Nguyên tắc điều trị + XN tìm BK Được coi là dương tính khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Hai lần soi trực tiếp dương tính. - Một lần soi trực tiếp dương tính cộng hình ảnh tổn thương lao hoạt động trên XQ. - Cấy đờm dương tính. + Phải kiểm tra các XN: CN gan, men gan, CN thận, khám mắt trước khi cho điều trị thuốc kháng lao. + Điều trị sớm, phối hợp thuốc, đủ liều, đủ thời gian. R - Rifampicin: 10mg/kg (viên 0, 15-0, 3/ng.lớn 450mg) H - Isoniazid: 5mg/kg (v:0, 05-0, 1-0, 3/ng.lớn 300mg) Z - Pyrazynamid: 20-25 mg/kg (v:0, 5/ng.lớn 1, 5g) E - Ethambuton: 20 mg/kg (v: 0, 4/ng.lớn 0, 75-1, 25g) S - Streptomycin: 0, 015-0, 02g/kg (ng.lớn 1g) * Uống một lần, xa bữa ăn hàng ngày. 2.Các công thức hay dùng: 6 tháng: 2 RHE / 4 RH * lao trẻ em 2 SHRZ / 4 RH (7/7) 2 EHRZ / 4 RH (7/7) * Lao mới, lao ngoài phổi. 9 tháng: 3 SHZ / 6 S 2 H 2 (tuần uống 2 lần) 3 HRE / 6 H 2 R 2 E 2 * Lao mới, lao tái phát. 12 tháng: 2 SEH / 10 EH (không dùng được R) 3.Điều trị theo công thứcDOTS: * DOTS: là điều trị lao ngắn hạn có kiểm tra trực tiếp. (directly observed treatment, short-course). + Phác đồ điều trị lao DOTS thể hiện sự phối hợp dùng thuốc 2 tháng liên tục hằng ngày (trừ chủ nhật) 4 loại: H, Z, S, R, sau đó dùng duy trì hằng ngày trong 6 tháng 2 loại: H, E. Viết gọn là 2SRHZ 6HE. · Lao mới: 2RHEZ/6HE · Lao cũ, tái phát: 2SHRZE/1RHEZ/5R3H3E3 + Muốn thực hiện DOTS phải có người thực hiện việc kiểm tra, giám sát. Người kiểm tra giám sát người bệnh sử dụng thuốc đó không thể là bất kỳ người nào mà là người phải có trách nhiệm, chịu trách nhiệm đối với cơ sớ y tế, cơ sớ chữa trị cho người bệnh và người bệnh chấp nhận, có thể tiếp xúc, lui tới kiểm soát người bệnh. *Phác đồ điều trị lao DOTS dùng phối hợp năm loại thuốc isoniazid, streptomycin, pyrazynamid, rifampicin và ethambutol nhằm làm thuốc sẽ tăng hiệu lực, chống sự đề kháng của vi khuẩn. Phác đồ này điều trị tổng cộng 8 tháng, đòi hỏi người bệnh phải rất kiên trì. *Có rất nhiều loại thuốc điều trị lao nhưng chỉ có năm loại được chọn dùng trong chiến lược điều trị “hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát”, viết tắt là DOTS. Chúng đều ức chế hoặc diệt vi khuẩn lao nhưng theo các cơ chế khác nhau. *Năm loại thuốc đó là: + Tên thuốc: Isoniazide (H): -Kích hoạt enzym catalaz peroxydaz và acid mycolic của màng ngoài tế bào, dẫn đến phá hủy màng này của vi khuẩn lao (thể cấp và mạn). -Khi tiêm hay uống, thuốc đi vào gan, chỉ một phần nhỏ bị acetyl hóa, phần còn lại kết hợp với acid amin để diệt vi khuẩn rồi bài tiết qua nước tiểu và sữa mẹ. -Thuốc gây kích thích thần kinh, nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ (vì thế dùng thêm vitamin B6 để tránh hiện tượng này), có thể gây viêm gan, vàng da (ngừng dùng thuốc, sau đó dùng lại với liều khác). -Liều dùng/ngày (mg/kg):5 (4 – 6) -Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:10 (8 – 12) ; 2 lần/tuần:15 (13 – 17) + Tên thuốc: Streptomycin (S): -Gắn vào ribosom làm hỏng sự hình thành AND dẫn đến đảo lộn sự tổng hợp protein của loại vi khuẩn lao nằm ngoài tế bào (tức thể lao cấp tính). - Khi tiêm, streptomycin khuếch tán nhanh vào máu diệt vi khuẩn lao, sau đó thải trừ qua thận. -Thuốc làm tổn thương tiền đình, tổn thương dây thần kinh số 8, gây ù tai, giảm thính lực, nặng hơn nữa là gây điếc. -Không nên dùng cho trẻ em. -Liều dùng/ngày (mg/kg):15 (12 – 18) -Liều dùng cách quãng:3 lần/tuần:15 (12 – 18) ; 2 lần/tuần:15 (12 – 18). + Tên thuốc: Pyrazinamid (Z) : - Kích hoạt enzym pyrazinamidaz làm đảo lộn sự chuyển hóa của vi khuẩn lao. - Hoạt tính của nó thể hiện trên cả hai thể vi khuẩn lao nhưng mạnh hơn đối với vi khuẩn lao nằm trong tế bào và loại vi khuẩn lao dai dẳng. - Thuốc làm ứ đọng acid uric gây bệnh goute. - Liều dùng/ngày (mg/kg):25 (20 – 30) - Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:35 (30 – 40); 2 lần/tuần:50 (40 – 60) + Tên thuốc: Rifampicin (R): -Ức chế sự tổng hợp nucleic của vi khuẩn lao. -Hoạt tính thể hiện trên tất cả các thể lao kể cả lao tiềm ẩn. -Khi uống, thuốc vào gan chuyển hóa thành dạng acetyl có hoạt tính. -Phần chưa được acetyl hóa bài tiết qua ruột rồi được hấp thụ trở lại, tiếp tục chuyển thành acetyl có hoạt tính, cuối cùng bài tiết qua nước tiểu. -Nhờ chu trình khép kín này mà rifampicin có được nồng độ cao trong máu. -Với người bệnh bị xơ gan thì hiệu quả của rifampicin bị hạn chế do việc chuyển hóa rifampicin bị rối loạn. -Thuốc làm thay đổi chức năng gan. - Liều dùng/ngày (mg/kg):10 (8 – 12) -Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:10 (8 – 12); 2 lần/tuần:10 (8 – 12) + Tên thuốc: Ethambutol (E): -Tác động lên enzym arabinosyltranferaz, ức chế sự tổng hợp araninogalactan, một yếu tố tạo thành sườn của màng vi khuẩn lao, dẫn đến phá hủy cấu trúc màng này. -Thuốc kìm nhưng không diệt được vi khuẩn lao. -Liều dùng/ngày (mg/kg):15 (15 – 20) -Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:30 (25 – 35); 2 lần/tuần:45 (40 – 50) *Khi mới được phát minh, các thuốc này có tác dụng rất mạnh, như khi đưa isoniazid vào dùng năm 1952, tỷ lệ tử vong do lao đã giảm từ 80% xuống còn 20% và dù dùng một mình nó cũng chữa khỏi bệnh. Nay các thuốc đó vẫn còn tốt nhưng bị một số chủng lao kháng, vì thế người ta không dùng đơn độc một thứ mà dùng phối hợp và do sự tác động từ nhiều cơ chế phối hợp đó mà thuốc sẽ tăng hiệu lực, chống sự đề kháng của vi khuẩn. * Những bất cập khi thực hiện phác đồ điều trị DOTS +Phác đồ điều trị DOTS đã được phổ biến rộng rãi vì thế số xã thực hiện phác đồ này thường cao, có nơi 100% thực hiện. Trong thực tế, tỷ lệ người bệnh có áp dụng và áp dụng đúng phác đồ DOTS lại không được cao như thế. Một phần do chưa làm đầy đủ công tác điều tra, một phần do người bệnh mặc cảm, giấu giếm nên vẫn có người bị bệnh lao mới chưa được phát hiện và quản lý. Một số thầy thuốc tư không thuộc chuyên khoa lao còn nhận chữa bệnh này. Một số thuốc chống lao như isoniazid, rifampicin còn được bán khá dễ dãi. Điều này tạo cơ hội cho người bệnh tự ý dùng thuốc, có khi chỉ dùng một vài loại thuốc đơn độc (phổ biến nhất là dùng đơn độc rifampicin cho người lớn, isoniazid cho trẻ em) mà không dùng phối hợp như phác đồ điều trị DOTS. +Theo phác đồ điều trị DOTS, phải tiêm và uống tất cả mọi loại thuốc đủ liều cùng một lúc vào cùng một thời điểm nhất định trong ngày nhằm làm cho thuốc có được nồng độ ổn định. Song ngay cả những người bệnh đã được quản lý có thể do bận việc hoặc không để ý nên thường uống thuốc không đúng lúc, phổ biến nhất là việc tiêm và uống thuốc thường bị lệch nhau. Theo phác đồ DOTS phải điều trị tổng cộng 8 tháng nhưng do thay đổi công việc, nơi sinh sống nên cá biệt vẫn có người điều trị cách quãng, thậm chí bỏ dở. Hai tháng đầu do người bệnh có BK dương tính trong đờm nên dễ lây lan cho người khác vì thế phải điều trị tấn công trong bệnh viện. Qua khỏi được giai đoạn này người bệnh không còn gây lây lan nữa nên 6 tháng sau có thể điều trị duy trì tại nhà. Hiện nhiều nơi không có bệnh viện lao hay khoa lao riêng, hoặc có nhưng không đủ sức thu dung nên đưa người bệnh lao ở giai đoạn đầu về trạm y tế xã, ở đó không có điều kiện cần thiết lại linh động cho về điều trị tại nhà. Kết quả là người bệnh khó tuân theo phác đồ DOTS và không cách ly được nguồn lây với người lành. *Tất cả những thiếu sót cá biệt trên làm hạn chế kết quả điều trị, làm lây lan cho cộng đồng, nguy hại hơn là làm phát sinh các chủng lao kháng thuốc. 4.Q.trình p.hợp trị Lao/HIV (QĐ3116/QĐ-BYT/8-2007) + Khi c.đoán nhiễm HIV trên Lao - Cần khai thác bệnh sử liên quan HIV - BN Lao có XN HIV+ : không cần XN lại - BN Lao chưa x.định HIV: tư vấn tự nguyện XN + Khi chẩn đoán nhiễm Lao trên HIV - Khám BN HIV chú ý phát hiện Lao - Định kỳ khám, XQ p.h lao 1 lần/năm - HIV nghi Lao: (ho khạc đờm > 2 tuần, ho ra máu, sút cân, bất thường trên XQ phổi): Giới thiệu cơ sở Lao CK khám xác định. + Phối hợp trong điều trị - HIV không mắc Lao: dự phòng lao bằng Rimifon cho nhóm có nguy cơ (trại giam ). - BN Lao XN HIV âm tính: chăm sóc theo q.định của BYT. - BN chẩn đoán Lao/HIV: Đang đ.trị thuốc kháng HIV (ARV): . Điều trị Lao. . Tiếp tục ARV. . Dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng Cpt (cotrimoxazole). Chưa đ.trị ARV . Điều trị Lao . Cpt (cotrimoxazole) . Cân nhắc dùng ARV dựa trên CD4 Lao ngoài phổi . Đang dùng AVR: Đ.t Lao, tiếp tục đ.t ARV & Cpt.(cotrimoxazole) . Chưa dùng AVVR: Đ.t Lao & bắt đầu dùng kháng HIV. . -Không nên dùng cho trẻ em. -Liều dùng/ngày (mg/kg) :15 (12 – 18 ) -Liều dùng cách quãng:3 lần/tuần :15 (12 – 18 ) ; 2 lần/tuần :15 (12 – 18 ). + Tên thuốc: Pyrazinamid (Z) : - Kích hoạt enzym. đó dùng lại với liều khác). -Liều dùng/ngày (mg/kg):5 (4 – 6) -Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần :10 (8 – 12 ) ; 2 lần/tuần :15 (13 – 17 ) + Tên thuốc: Streptomycin (S): -Gắn vào ribosom làm hỏng. chủng lao kháng thuốc. 4.Q.trình p.hợp trị Lao/ HIV (QĐ 311 6/QĐ-BYT/8-2007) + Khi c.đoán nhiễm HIV trên Lao - Cần khai thác bệnh sử liên quan HIV - BN Lao có XN HIV+ : không cần XN lại - BN Lao