Bệnh Lao Tuberculosis – Phần 1 I.Triệu chứng lâm sàng 1.Các triệu chứng gợi ý + Ho khạc > nửa tháng. (bao giờ cũng phải soi đờm tìm BK, khi thấy 2 lần thì được kết luận (+)) + Sốt nhẹ về chiều > 10 ngày. (do một số cytokin phóng thích hoạt chất đặc hiệu gây sốt như Interleukin I, IV, TNF). + Giảm cân nhanh (do đại thực bào nhiễm lao sản xuất ra một lượng lớn TNF). + Chán ăn, mệt mỏi kéo dài. + Ho ra máu. + Ban nút đỏ. + Rối loạn kinh nguyệt. + Khàn tiếng. + Khạc đờm nhày, mủ. + Đau ngực, khó thở. + Thở rít khu trú (Wheezing). + Hay bị cảm cúm. + Hội chứng viêm phổi. + Đổ mồ hôi trộm. (do tổn thương lao gây rối loạn sinh lý trùng khớp với nhịp sinh học của cơ thể). + Ran nổ ở đỉnh phổi. + Giảm Kali & Natri máu. 2.Khám thực thể + Lao nhẹ, mới phát - khám phổi có thể bình thường + Lao phổi có hang thường thấy ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi, ở vùng liên sống bả, hố nách, sau khi cho ho-thở vào sâu ran nổ sẽ nghe rõ nhất. + HC đông đặc thùy trên, gợi ý lao thâm nhiễm hoặc thùy viêm lao, rất ít khi nghe thấy tiếng thổi ống như trong viêm phổi thùy. + Nếu thấy tiếng thổi hang và ran hang = lao hang. + HC ba giảm ở vùng tổn thương hoặc ở đáy phổi, thường do dày dính màng phổi kèm với lao phổi. + Ran nổ và ẩm đối xứng hai bên đỉnh phổi & liên sống bả gợi ý lao phổi tản mạn. + Ran nổ, ran ẩm ở hai vùng chéo nhau trên lồng ngực như ở vùng đỉnh và liên sống bả bên đối diện có thể là triệu chứng của lao lan tràn theo đường phế quản. 3.Tổng hợp 3 triệu chứng hay gặp nhất trong lao: + Ho khạc đờm (71%) + Sốt buổi chiều (69%) + Gầy sút cân (50%) 4.Tỷ lệ tổn thương khác + Tổn thương khu trú ở đỉnh phổi và dưới xương đòn chiếm 92%. + Triệu chứng sốt, ho ra máu gặp ở người trưởng thành nhiều hơn ở người già. + Triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở lại gặp ở người già nhiều hơn ở ngườ̀i trưởng thành. 5.Đặc điểm ho ra máu ở người lao phổi + Gặp khoảng 47-52%. + Thường lẫn bọt và có đuôi khái huyết. (Ho ra máu trong giãn phế quản có tính chất theo mùa, trong các đợt tiến triển, không có đuôi khái huyết). + Có 3 mức độ ho ra máu ở người lao phổi: - Mức độ nhẹ: <50ml, xuất hiện vào khởi đầu lao phổi. - Mức độ vừa: 50-200 ml, hoặc ít một nhưng nhiều lần. - Mức độ nặng: > 200ml/lần hoặc >600ml/24 giờ. * Ho ra máu sét đánh: là máu chảy đột ngột, tràn ngập hai phổi gây ngạt thở, tử vong trong vòng vài phút, là loại hiếm gặp, thường do vỡ động mạch Rasmussen ở thành hang lao. + Số lượng máu ho ra không song song với mức độ tổn thương lao, trong tất cả các giai đoạn lao đều có thể ho ra máu, nhưng hay gặp trong lao xơ hang. + Điều trị: t.k ho ra máu II.Cận lâm sàng 1.XQ phổi thường + Có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp. Mặt khác, ngay với một phim cũng có sự sai lệch giữa hai người đọc trong một lần, và giữa hai lần đọc của chính cùng một người. + Trên XQ phổi thẳng có thể không thấy một hang nhỏ, nhưng vẫn tìm thấy BK trên đàm trực tiếp, và ngược lại tổn thương trên XQ có thể rộng, nhưng không tìm thấy BK trên đàm trực tiếp. + Phim thường có thể thấy các tổn thương: - Nốt mờ (hạt kê) < 2mm - Bóng mờ thâm nhiễm: đường kính >10mm, dạng tròn (thâm nhiễm Assman); dạng mây mù; hình tam giác. + Đường mờ dày 1-3mm từ rốn phổi tới vùng thâm nhiễm dưới đòn. + Hang lao: hang nhỏ d < 2cm; vừa d =2-4 cm; lớn d = 4-6cm; d > 6cm = hang khổng lồ. Hang xơ có thành dày, méo mó. + Dày dính màng phổi ở đỉnh, trung thất, ở đáy phổi, góc sườn hoành, dày rãnh liên thùy. * Hình ảnh tổn thương lao thường có 4 đặc điểm: - Hay gặp ở nửa trên của phổi (người tiểu đường, người già, HIV/AIDS lại hay gặp ở thùy dưới). - Tổn thương cả hai bên, đối xứng nếu lan theo đ.máu; tổn thương chéo nếu lan theo phế quản. - Tổn thương xen kẽ giữa xuất tiết, tăng sinh và xơ hóa (tổn thương không cùng tuổi). - Đáp ứng với thuốc chống lao chậm (thường > 1 tháng) * Đặc điểm lao ở trẻ em: - Hạch to rốn phổi hay trung thất. - Ít gặp hang, hay gặp săng xơ nhiễm ở p.thùy trước. - Hay gặp xẹp phổi thùy giữa - Hiếm gặp dày dính màng phổi. - Khỏi thườ̀ng để lại nốt vôi hóa - Dễ lan theo đường máu, bạch huyết thành lao kê & lao ngoài phổi. 2.Xét nghiệm vi trùng a. Soi trực tiếp + pp dễ thực hiện độ tin cậy rất cao, rẻ tiền nhưng độ nhạy không cao. + Kết quả ghi nhận theo ký hiệu sau: Kết quả soi: Kết quả đọc: Phân loại: > 10 AFB/vi trường: Dương tính: 3+ 1 – 10 AFB/vi trường: Dương tính: 2+ 10 – 99 AFB/100 vt: Dương tính: 1+ 4 – 9 AFB/100 vt: D.tính: Ghi rõ số vi trùng (5/100) 1 – 3 AFB/100 vi trường: Âm tính: Xin thử lại Không AFB/100 vi trường: Âm tính: OAFB + Chỉ dương tính khi có > 103 vk/1ml đờm; chỉ (+) 40-45%; dịch màng phổi (+) 7-15%. + Nhộm soi huỳnh quang nhậy hơn Ziehl-Neelson. b. Nuôi cấy + pp có độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy thấp và đắt tiền, nếu dùng pp MGIT (cấy nhanh) cũng chỉ có kết quả nhanh nhất là sau 3 tuần. + Tùy môi trường, mọc sau 6 ngày đến 4 tuần. + Có>10 2 thì nuôi cấy phát hiện được + Mọc 20-50 khuẩn lạc: + + Mọc > 50 khuẩn lạc: ++ 3.Test da tuberculin + Tiêm 0.1 ml (5 hay 10dv) tuberculin ppD, đọc kết quả sau 48-72 giờ. Kết quả đánh giá bằng đường kính cục sần. + Hội Lồng ngực Mỹ đề nghị 3 mức độ dương tính: d> 5mm: coi là (+) ở ngươi nhiễm HIV, người tiếp xúc gần với người lao phổi; người có tổn thương lao cũ trên XQ. d ≥ 10mm: là (+) với người có nguy cơ dễ mắc lao. d ≥ 15mm: là (+) cho các đối tượng. + Mức độ phản ứng được qui định dương tính khi cục sần ≥ 10mm, khi đó: 10-14mm: dương tính nhẹ (+). 15-20mm: dương tính vừa (++). 21-30mm: dương tính mạnh (+++). ≥ 30mm: dương tính rất mạnh (++++). + Test tuberculin dương tính giả khi: Nhiễm Mycobacteria không điển hình. Trước đó đã tiêm vaccin BCG. + Test tuberculin âm tính giả khi: Sai kỹ thuật tiêm (tiêm quá sâu ) Tuổi >70, nhiễm khuẩn nặng, suy giảm MD. 4.ADA (enzym adenosin deaminase hoạt hóa) + ADA trong máu & dịch màng phổi ≥ 60dv/l có thể chẩn đoán lao (đặc hiệu 100%); và loại trừ nguyên nhân ung thư. 5.PCR (Pu chuỗi polymerase/PCR - polymerase chain reaction) + Đây là kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao ở những bệnh phẩm có chứa rất ít vi khuẩn (từ 1 – 3 vi khuẩn/1ml) + Chỉ cần một vi khuẩn/1 ml là đã có kết quả nên kỹ thuật này tỏ ra vô cùng hữu hiệu trong việc tìm AFB trong dịch màng não, dịch màng bụng + Với bệnh phẩm đờm: PCR dương tính 50%. + Dịch màng phổi: PCR dương tính 38%. + Dịch não tủy: PCR dương tính 55%. 6.ELISA-Chẩn đoán miễn dịch (ELISA: ENzyme Linked Immuno Sorbent Assay) + Độ nhạy 72-89%, độ đặc hiệu <70% nên hiệu quả vẫn thấp hơn soi đờm trực tiếp. 7.XN sinh hóa dịch màng phổi - Rivalta dương tính. - Tỷ trọng ≥ 1, 016 - PH = 7, 35 – 7, 45 - Albumine ≥ 25 – 30g/l - Tế bào > 250/mm3 - Đường dịch giảm so với đường máu 8.Xét nghiệm dịch não tủy - Tế bào DNT đa số Lympho. - Đường DNT < 1/2 đường huyết - DNT có màu vàng 9.P.p MGIT (Mycobacteria Growth Indication Tube) 10.Phương pháp lai tạo gen 11.Kỹ thuật sắc ký lỏng nhanh . > 10 AFB/vi trường: Dương tính: 3+ 1 – 10 AFB/vi trường: Dương tính: 2+ 10 – 99 AFB /10 0 vt: Dương tính: 1+ 4 – 9 AFB /10 0 vt: D.tính: Ghi rõ số vi trùng (5 /10 0) 1 – 3 AFB /10 0 vi trường:. Bệnh Lao Tuberculosis – Phần 1 I.Triệu chứng lâm sàng 1. Các triệu chứng gợi ý + Ho khạc > nửa tháng. (bao giờ cũng. ngươi nhiễm HIV, người tiếp xúc gần với người lao phổi; người có tổn thương lao cũ trên XQ. d ≥ 10 mm: là (+) với người có nguy cơ dễ mắc lao. d ≥ 15 mm: là (+) cho các đối tượng. + Mức độ phản