Phù phổi cấp (OAP) – Phần 2 V. Điều trị OAP 1. Săn sóc khi nhập viện + Thông báo trước cho nhân viên ED khi bệnh nhân cónhững dấu hiệu và triệu chứng của CHF và phù phổi. + Bắt đầu điều trị với ABCs. Thở oxi, thoạt tiên 100% mask không hít lai (nonrebreather facemask). + Theo dõi kiểm tra tim và định lượng oxi-huyết mạch liên tục. + Truy nhập tĩnh mạch, cũng như một lắp ECG, Nếu sẵn có. + Cho dùng nitroglyxerin dưới lưỡi hay spray và furosemide IV khi đau ngực cấp ở bệnh nhân không có huyết áp thấp quá mức. 2. Xử trí ở phòng cấp cứu hồi sức + Liệu trình điều trị nói chung bắt đầu với những nitrat và thuốc lợi tiểu nếu huyết động ổn định. Nhiều cách điều trị khác có thể có vai trò nào đó trong xử trí trường hợp cấp + Bắt đầu điều trị ED bệnh nhân với những dấu hiệu và những triệu chứng của CHF và phù phổi với ABCs. Thở oxi, thoạt tiên 100% mask không hít lai . Theo dõi kiểm tra tim và định lượng oxi-huyết mạch liên tục.Truy nhập tĩnh mạch. + Giảm máu tĩnh mạch về, nâng cao đầu giường. Cho bệnh nhân ngồi ở vị trí có thể thoải mái nhất với chân của họ có thể thõng qua cạnh giường, điều này cho phép giảm máu tĩnh mạch về và giảm tiền tải. + Điều trị nguyên nhân gây ra. Có thể đánh giá mứcBNP huyết thanh BNP được thì rất hữu ích trong khó thở cấp không điển hình, hay trong tương lai có thể hữu ích để đánh giá thành công trong chữa bệnh. Loại trừ những nhân tố đóng góp khi có thể. + Hạn chế dịch và natri. + Những cách điều trị khác, bao gồm nesiritide. Nesiritide có thể hữu ích thay vì nitroglyxerin trên những bệnh nhân với suy hô hấp vừa, đặc biệt nếu bệnh nhân sẽ không thích hợp với thông khí không xâm nhập hay với bệnh nhân không thể dùng nitroglyxerin bởi đặc ứng đã ghi nhận. + CPAP: Thông khí áp lực dương đường thở liên tục và áp lực đường thở hai mức dương tính liên tục (BiPAP): Dữ liệu gần đây So sánh CPAP qua mui và mask miệng đã chứng tỏ giảm được tỷ lệ đặt NKQ. Nhưng với CHF ác tính được xử lý với CPAP thì không có khác nhau quan trọng. Mặc dù BiPAP có thể cải thiện thông khí và isinh hiệu nhanh hơn CPAP, nhưng tai biến tăng MI liên quan đến BiPAP đã được báo cáo. + Garo xen kẽ, trước đây là một biện pháp chính, được sử dụng để giảm bớt tiền tải. Nay ít dùng bởi cách mới hơn như nitroglyxerin và nitroprusside tĩnh mạch. + Chích lấy máu loại bỏ 500 mL trước đây cũng là một biện pháp chính, được sử dụng để giảm bớt tiền tải. Nay ít dùng bởi cách mới hơn như nitroglyxerin và nitroprusside tĩnh mạch PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ (tham khảo) : * Phù phổi cấp : 1/ Lasilix : 2 mg / kg TM hoặc TB nếu không có đường tiêm truyền trong vòng 5 phút 2/ Suy tim : Digoxin 0,25mg/IV (tác dụng nhanh); Liều lượng tổng có thể 1 1.5 mg IV trong 24 giờ đầu tiên 3/ Tư thế ngồi 4/ Oxy qua mũi 5/ Nếu không có thuốc thì dùng phương pháp vật lý : garrot đầu chi (3 chi tại một thời điểm từ 15 tới 20 phút) khi tiên liệu không có sự tắc nghẽn huyết mạch), trích máu 10ml/kg trong 5 - 10 phút (khoảng 500ml) : theo dõi sát HA 6/ Giúp thở nhân tạo : sớm khi có kèm rối loạn tri giác , trụy mạch , xanh xao hoặc 30 - 60 phút sau điều trị nội thất bại (p CO2 > 50 mmHg , toan chuyển hoá hoặc toan chuyển hoá + toan hô hấp , giảm PaO2 < 50 mmHg) Đặt nội khí quản trong trường hợp này rất khó (vì nguy cơ làm tăng thiếu oxy và ngưng tim) nên chuẩn bị kỷ lưỡng bằng thông khí qua mặt nạ , hút đàm nhớt và đặt nội khí quản với cung cấp oxy liên tục +Cần tìm nguyên nhân và điều trị nguyên nhân * Phù phổi bán cấp : 1/ Lasilix : 1 mg / kg . Có thể lập lại . Điều trị cho đến khi giảm 5% của cân nặng 2/ Theo dõi : lượng nước tiểu , cân mỗi 12 giờ , ion đồ / ngày 3/ Khi hết phù , tăng lượng cung cấp (TM hoặc đường uống) một cách thận trọng 4/ Điều trị dự phòng : -Theo dõi kỹ nếu truyền đại phân tử (HA , áp suất TM, Xquang phổi) -Giảm cung cấp muối -Theo dõi sát các bệnh nhân tim và thận VII. Phân biệt Hen PQ va hen Tim Việc phân biệt hen PQ và hen tim (giai đoạn đầu của phù phổi cấp) có ý nghĩa quan trọng vì cách điều trị có khác nhau, và một số thuốc điều trị hen tim lại chống chỉ định trên hen PQ. * Giống nhau ở các điểm sau: - Nằm đầu cao - Khó thở thì thở ra - Cò cử (wheezing) - Dấu tĩnh mạch cổ nổi * Khác nhau ở các điểm + Hen PQ có những dấu hiệu và triệu chứng gợi ý như sau: - tiền căn HPQ - khởi phát đột ngột khi tiếp xúc dị nguyên - Tĩnh mạch cổ nổi: phồng lên khi hít vào + Hen tim có những dấu hiệu gợi ý sau: - bệnh lý tim mạch cơ bản: bệnh van tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ - dấu hiệu suy tim trên lâm sàng: dấu TM cổ nổi, S3 gallop, phù chân, - dấu tĩnh mạch cổ nổi: hơi xẹp xuống khi hít vào + Khi LS khó phân biệt giữa hen tim và hen PQ, nên yêu cầu X quang lồng ngực tại giường: - hen PQ: phế trường phổi tăng sáng hoặc bình thường, bóng tim bình thường - hen tim: thâm nhiễm 2 rốn phổi hình cánh bướm, tái phân bố tuần hoàn phổi, bóng tim to + Nếu vẫn không phân biệt được, vẫn có thể điều trị cả hai với: - oxy - lợi tiểu, nitrate, aminophytline, - khí dung thuốc dãn phế quản (beta 2 adrenergic) - hạn chế lương nước nhập - ngồi thõng chân + Chống chỉ định trong hen PQ: Morphine, thuốc chẹn thụ thể beta + Chống chỉ định trong hen tim (tương đối): Corticoid, beta 2 adrenergic VIII. NIV TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM + Thông khí áp lực dương đã được áp dụng trong điều trị phù phổi cấp do tim trong nhiều thập kỷ qua. Nghiên cứu đa trung tâm trên 130 bệnh nhân phù phổi cấp do tim cho thấy; NIV cải thiện nhanh hơn về nhịp thở, tỉ lệ PaO2/ FiO2 nhưng không có sự khác biệt về nhu cầu đặt NKQ, thời gian nằm viện. + Khi phân tích dưới nhóm (subgroup) thấy rằng những bệnh nhân tăng CO2 máu lúc vào viện có tỉ lệ đặt NKQ thấp hơn ở nhóm NIV so với nhóm chứng (6 so với 29%, p=0,015). + BvVĐ đã áp dụng CPAP cho 31 bệnh nhân phù phổi cấp do tim kết quả cho thấy có cải thiện về nhịp thở, PaO2, có 30 bệnh nhân tránh được đặt NKQ, duy nhất một trường hợp phải đặt NKQ do không dung nạp với mask . Phù phổi cấp (OAP) – Phần 2 V. Điều trị OAP 1. Săn sóc khi nhập viện + Thông báo trước cho nhân viên ED khi bệnh nhân cónhững dấu hiệu và triệu chứng của CHF và phù phổi. + Bắt. tim (tương đối): Corticoid, beta 2 adrenergic VIII. NIV TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM + Thông khí áp lực dương đã được áp dụng trong điều trị phù phổi cấp do tim trong nhiều thập kỷ qua PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ (tham khảo) : * Phù phổi cấp : 1/ Lasilix : 2 mg / kg TM hoặc TB nếu không có đường tiêm truyền trong vòng 5 phút 2/ Suy tim : Digoxin 0 ,25 mg/IV (tác dụng nhanh); Liều lượng