PHÙ PHỔI CẤP TÍNH – PHẦN 2 doc

PHÙ PHỔI CẤP TÍNH – PHẦN 2 4.3. Triệu chứng của bệnh cơ bản gây ra phù phổi cấp: (hẹp 2 lá, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp ). 4.4. Xét nghiệm khí máu: - pH máu động mạch ngoại vi < 7,38 - 7,43. - pH máu tĩnh mạch và ở động mạch phổi < 7,35 - 7,37. - PO 2 < 12-14KPa (< 90mmHg) (SpO 2 < 90%). - Độ bão hoà O 2 ở máu động mạch ngoại vi < 90%, ở tĩnh mạch < 60%. - Sức kháng động mạch phổi > 12 KPa-giây/lít hoặc > 120 dun-giây/cm 2 . - Áp lực trung bình của động mạch phổi > 30 mmHg. 4.5. Điện tim đồ: - Hình ảnh điện tim đồ của bệnh cơ bản gây ra phù phổi cấp, các dạng rối loạn nhịp khác nhau có thể gặp. - Phù phổi cấp chỉ gây một số biến đổi điện tim đồ nghèo nàn, không điển hình và biến đổi khi hết phù phổi cấp: . P phổi (cao trên 2,5 mm, nhọn) trục P chuyển phải. . Trục QRS chuyển phải, tăng gánh tâm thu thất phải, bloc nhánh phải bó his. . S1Q3T3 (sóng S sâu ở DI, sóng Q nhỏ và T âm tính ở DIII). . T âm tính, ST hạ thấp dưới đường đẳng điện từ V1 đến V3. 4.6. Triệu chứng Xquang: hình ảnh x quang phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. - Triệu chứng sớm nhất là cao áp tĩnh mạch phổi: giãn và ứ máu ở tĩnh mạch phổi ở phí dưới trường phổi, sau đó ở tĩnh mạch nửa phía trên của phổi, rồi đến hình ảnh ứ máu lan rộng ra màng phổi. - Bình thường ở tư thế đứng, hệ mạch máu ở nửa dưới của phổi giãn ra và phong phú do tăng khả năng chứa máu hơn so với nửa trên phổi, khi có cao áp mạch máu phổi thì sự phân phối này là tương đương được gọi là hình ảnh tái phân phối máu. - Sau cao áp tĩnh mạch, động mạch phổi là phù tổ chức kẽ của phổi biểu hiện bằng 3 hình ảnh: . Tập trung dịch quanh mạch máu phổi. . Phù ở vách gian phế nang. . Phù tổ chức kẽ của phổi tập trung ở một khu vực của phổi tạo thành hình “ảnh giả” hay “u ma” (Phantom tumor) mất đi khi điêù trị bằng thuốc lợi tiểu, hình ảnh đặc trưng của phù tổ chức kẽ gian phế nang là đường Kerley “B”: rộng < 1 mm, dài 1-2 cm, thẳng, không có nhánh ở ngoại vi trường phổi hay gặp ở góc sườn hoành phải nằm ngang song song mặt hoành, vuông góc với màng phổi. - Phù phổi cấp tính hình mờ tập trung ở 2 rốn phổi, tạo thành hình cánh bướm hoặc cánh quạt mở ra ở vùng ngoại vi của phổi chỉ để lại vùng sáng nhỏ ở 2 đỉnh phổi và 2 góc sườn hoành. Cũng có khi những đám mờ (mây trắng bay, bông trắng bay- cotton fly) kích thước không đều, độc lập hay hoà vào nhau thành đám, ranh giới không đều, không cân xứng, giữa hai phổi dễ lẫn với hình ảnh tổn thương phế nang (viêm, lao, nhồi máu, dị ứng ) cần xem xét kỹ triệu chứng lâm sàng, dùng thuốc lợi tiểu điều trị thử, chụp Xquang phổi lại để so sánh đánh giá phân biệt. 5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. 5.1. Chẩn đoán xác định: - Suy hô hấp đột ngột cấp tính: triệu chứng giá trị là ho khạc bọt hồng - Suy tim trái đột ngột cấp tính. - Thay đổi một số chỉ số áp lực và khí máu: tăng áp lực tĩnh mạch trung ương, tăng áp lực động mạch phổi , PO 2 giảm, PCO 2 tăng, pH toan. - Điện tâm đồ: trục phải, tăng gánh tâm thu thất phải. - Xquang tim phổi tư thế thẳng: hình ảnh phù phổi (phù tổ chức kẽ và phù phế nang). - Cấp cứu theo phác đồ phù phổi cấp, các triệu chứng trên phục hồi nhanh. 5.2. Chẩn đoán phân biệt: a) Nhóm bệnh có ho ra máu: kèm theo suy hô hấp cấp hay đợt cấp của suy hô hấp mạn tính: - Tắc động mạch phổi: ở bệnh nhân có điều kiện hình thành cục tắc: sau phẫu thuật, bất động lâu ngày, sinh đẻ (tắc nước ối), chấn thương (tắc mỡ), thăm dò chức năng chảy náu (tắc khí) Đau ngực, nhịp nhanh, sốc, khó thở dữ dội, ho ra máu (ít bọt hơn) nghe rên nổ khu trú ở vùng phổi bị tắc động mạch kèm theo các triệu chứng suy tim phải. Được chẩn đoán xác định bằng chụp cản quang động mạch phổi và xạ hình phổi bằng I 131 hoặc Tc 99 m (Technecium). - Lao phổi: dựa vào hội chứng nhiễm độc lao, xét nghiệm sinh vật và miễn dịch, Xquang phổi. - Hẹp khít van 2 lá: thường chỉ ho ra tia máu lẫn đờm, nghe mỏm tim T1 đanh, rùng tâm trương, thổi tiền tâm thu (nếu không có cuồng động nhĩ hoặc rung nhĩ), clắc mở van 2 lá, T2 đanh tách đôi ở LS II, III cạnh ức trái đặc biệt là siêu âm tim xác định hẹp van 2 lá. - Giãn phế quản và ung thư phế quản dựa Xquang, soi phế quản, chụp CT-Scanner phổi. - Tâm phế mạn tính: có bệnh phổi mạn tính, biến dạng lồng ngực, suy tim phải mạn tính ưu thế hơn suy tim trái.Đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). b) Nhóm bệnh có suy tim trái: - Nhồi máu cơ tim cấp, cũ, nếu không có biến chứng phù phổi cấp: chẩn đoán dựa vào điện tim đồ biểu hiện bằng sóng Pardee hay sóng Q bệnh lý, giai đoạn cấp tăng các men: SGOT, SGPT, LDH, CPK, đau thắt ngực giữ dội. - Các cơn hen tim thực chất là giai đoạn đầu hay mức độ nhẹ của phù phổi, chưa có ho ra bọt hồng, phổi còn được bù đắp, cần được cấp cứu như phù phổi cấp mức độ nhẹ. 6. Cấp cứu điều trị: - Phù phổi cấp tiên phát thực sự hiếm gặp, phổ biến gặp trên lâm sàng là thứ phát có một nguyên nhân cụ thể gây ra, vì vậy song song quá trình điều trị cấp cứu phù phổi cấp phải điều trị nguyên nhân gây ra. Trong các nguyên nhân gây ra phù phổi cấp thì hay gặp nhất, điển hình nhất là phù phổi sau nhồi máu cơ tim cấp, tăng huyết áp kịch phát, bệnh van 2 lá, bệnh van động mạch chủ, bệnh cơ tim - Bệnh sinh cơ bản của phù phổi cấp là tăng áp lực động mạch phổi, nên ở những cơ sở và điều kiện cho phép phải tiến hành đo áp lực mao mạch phổi, áp lực động mạch phổi, áp lực tim phải và oxy, CO 2 qua ống thông (Swan-Gans). Để đánh giá hiệu quả cấp cứu và thoát cấp cứu khi áp lực động mạch phổi trung bình về bình thường  15 mmHg, áp lực động mạch ngoại vi 100-140/60-90 mmHg kết hợp với các triệu chứng lâm sàng khác. - Phác đồ cấp cứu tuân thủ theo thứ tự sau; tuy nhiêm tuỳ mức độ nhẹ, vừa, nặng mà chọn thuốc và liều lượng. 6.1. Morphin: thường dùng dạng muối sunfat tiêm tĩnh mạch hay bắp thịt 5-10 mg, có thể cho lại sau 30 phút-1giờ, tối đa 40 mg. Thuốc có tác dụng giảm trạng thái vật vã, giảm kích thích co mạch hệ giao cảm trên tiểu động mạch, tĩnh mạch phổi, giảm tần số hô hấp và chậm nhịp tim nên được dùng cho các trường hợp nhịp thở > 25 ck/phút, nhịp tim > 100 ck/phút. - Nếu nhịp thở < 14-16 ck/phút do thuốc gây ra (ức chế trung khu hô hấp) tiến hành đặt nội khí quản hay mở khí quản. - Nếu nhịp tim < 50 ck/phút: atropin 1/2mg x 1-2 ống dưới da hay tĩnh mạch có thể cho liều cao hơn để đạt và duy trì nhịp tim 70-80 ck/phút. - Nếu tác dụng phụ thuộc mức độ nặng của morphin thì dùng thuốc đối kháng tác dụng với morphin để kích thích trở lại trung khu hô hấp bị morphin ức chế Naloxone hoặc Nalorphinum (Nalorphin) 5 mg x 1-2 ống tĩnh mạch (có thể tiêm bắp hoặc dưới da) nếu cần cứ 15’ tiêm lại 1 ống, liều 24h không quá 30-40 mg. 6.2. Thở O 2 : do dịch ngăn cản sự khuyếch tán O 2 từ phế nang vào mao mạch cho nên phải thở O 2 nồng độ 100% với áp lực dương (+30 đến + 70 cm nước) vì nếu áp lực bình thường hay âm tính sẽ tạo điều kiện cho dịch tăng cường thoát ra từ mao mạch phổi vào phế nang và tăng thể tích của hỗn dịch khí từ phổi dâng lên hệ phế quản làm cho suy hô hấp nặng lên. Mặt khác áp lực dương còn giảm khả năng máu tĩnh mạch trở về lồng ngực, nên giảm được áp lực mao mạch phổi. Dòng O 2 thở qua cồn, nồng độ cồn trong nước là 20-50% có tác dụng giảm sức căng bề mặt của dịch và bóng khí, tăng khả năng khuyếch tán O 2 . Lưu lượng O 2 giai đoạn đầu từ 8-12 lít/1’ thở oxy qua sonde hay chụp mặt (Mask), giai đoạn sau tùy vào khả năng phục hồi chức năng hô hấp mà giảm dần nồng độ, áp lực, lưu lượng O 2 cho đến khi ngừng hẳn (dựa vào pH, PO 2 và PCO 2 ). 6.3. Tư thế bệnh nhân: - Nếu bệnh nhân có sốc tim khi mạch nhanh (trên 100-140 ck/phút) nhỏ, nước tiểu  20 ml/giờ, huyết áp tâm thu giảm  80 mmHg thì phải đặt bệnh nhân nằm đầu thấp 5-10 o hoặc nằm ngang. - Nếu không có sốc tim: . Có giường xoay thì cho bệnh nhân ở tư thế nửa đứng 50-75 o . . Giường bán động: cho nửa đầu cao 45 o -60 o ( tư thế Fowler). . Giường bất động (phẳng) cho đầu gối cao, 2 chân thõng xuống dưới giường hoặc garo tĩnh mạch (ngăn dòng máu tĩnh mạch còn động mạch dưới chỗ garo vẫn đập nảy) hai gốc chi dưới (1/3 trên đùi gần gốc bẹn đùi), còn chi trên máu về ít hơn mặt khác còn để tiêm thuốc tĩnh mạch nên không đặt garô. Đặt garô 15-30’ đầu của quá trình cấp cứu với mục đích ngăn cản và giảm dòng máu tĩnh mạch về tim-phổi khi các thuốc khác chưa tác dụng. - Vấn đề trích máu: được coi là phác đồ cấp cứu phù phổi cấp trước những năm 60, ngay nay nhờ có những thuốc có tác dụng giảm nhanh áp lực mao mạch phổi nên hầu như không trích máu. Chỉ cân nhắc chích máu ở thể tối cấp mà không có sốc tim, nhưng cũng không cắt tĩnh mạch để máu chảy tự do, mà rút máu tĩnh mạch 200-300 ml (hãn hữu trường hợp mới tới 500 ml) theo kỹ thuật của người cho máu, khi bệnh nhân thoát cấp cứu sẽ truyền máu tự thân trả lại cho bệnh nhân (trừ khi phù phổi cấp do nhiễm độc) để tránh hội chứng thiếu máu cấp tính. 6.4. Thuốc lợi tiểu: - Furosemit (Lasix) 20-100 mg tiêm tĩnh mạch hoặc - axit ethacrynic liều lượng 40-100 mg tiêm tĩnh mạch hoặc - Bumetamit 1 mg tiêm tĩnh mạch. Các thuốc trên có tác dụng: giảm thể tích tuần hoàn, giãn mạch máu phổi, giảm máu tĩnh mạch trở về tim, vì vậy có tác dụng giảm phù phổi trước cả tác dụng lợi tiểu của thuốc. Có thể cho lại liều trên sao cho đạt 1-3 lít nước tiểu/1h-3h đầu cấp cứu. 6.5. Thuốc giãn mạch: dùng khi huyết áp tâm thu  100 mmHg. - Giảm hậu gánh:Natrinitroprusiat biệt dược Nipride, Nipruton, Nitropress dưới dạng đông khô tương ứng 50mg muối clohydrat kèm 1 ống 2ml dung môi glucose 5%. Tiêm tĩnh mạch chậm với tốc độ 20-30 mcg/kg/phút (bình thường chỉ dùng với tốc độ 0,5-8mcg/kg/phút. Tổng liều không quá 1-2mg/kg thể trọng, tức là người 50kg dùng 1 ống 50 mg pha vào 2 ml dung môi tiêm tĩnh mạch từ 3-5’ sau liều này nếu phù phổi cấp do tăng huyết áp ác tính cần duy trì điều trị thì: glucose 5% 100 ml + 50 mg nitroprussiat truyền tĩnh mạch tốc độ chậm 0,5 mcg/kg/phút. - Trong thực tế lâm sàng không có thường xuyên nitroprussiat vì vậy phải chọn các thuốc khác có tác dụng giãn tĩnh mạch: nitroglycerin 0,5mg (viên) dưới lưỡi 0,5-1mg (1-2 viên); nếu dạng dung dịch 1%, 2% hoặc 3% cho từ 5-10 giọt dưới lưỡi. - Daskalov T. R. 1987 thấy có hiệu quả nhanh, mạnh hơn. Duy trì thời gian hạ thấp áp lực của động mạch phổi lâu hơn: có tác dụng ngay sau khi dùng thuốc 3’ và kéo dài 4h, giảm được nhịp tim, giảm nhanh triệu chứng khó thở, tần số thở, > 80% trường hợp cấp cứu, phác đồ phối hợp thuốc là: Nitroglycerin 0,5 mg dưới lưỡi. Isosorbit dinitrat 10 mg dưới lưỡi. Molsidomin 4 mg dưới lưỡi. [...]...Phác đồ phối hợp thuốc này có thể hạ được áp lực động mạch phổi từ 50 mmHg xuống 15 -20 mmHg Việc dùng thuốc giãn mạch để cấp cứu phù phổi cấp là một tiến bộ trong những năm gần đây góp phần hạ thấp được tỷ lệ tử vong so với các phác đồ cấp cứu trước đây 6.6 Digitalis - Digitalis là thuốc cần thiết trong cấp cứu phù phổi cấp, tác dụng cường tim và điều chỉnh nhịp nhờ thuốc gắn vào men chuyển... thời gian 90- 120 ’ Hiện nay dùng Adalat gen 10 mg (viên nang) nhỏ từng giọt dưới lưỡi, đưa HA xuống 140/90 mmHg 6.9 Những biện pháp cần tiến hành sau cấp cứu phù phổi cấp: - Kiểm tra lại chẩn đoán và điều trị nguyên nhân gây ra phù phổi cấp - Dự phòng và điều trị phế quản phế viêm bằng kháng sinh - Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan - Kiểm tra lại thuốc và liều lượng đã dùng trong cấp cứu để tính liều thuốc... phác đồ cấp cứu + Đặt đúng tư thế + Thở O2 8 - 12 l/phút áp lực dương + Morphin 5-10 mg tiêm tĩnh mạch chậm khi tần số thở ≥ 25 CK/phút + Lợi tiểu: Furocemit 20 - 40mg tĩnh mạch Kết hợp garo tĩnh mạch chi dưới + Giãn mạch nhóm Nitrat và dãn chất + Cường tim (Digitalis hoặc Dopamin, Dobutamin…) + Những biện pháp sau cấp cứu và dự phòng tái phát, điều trị nguyên nhân 7 Kết luận Phù phổi cấp là một cấp cứu... quân y 103 hàng năm gặp từ 5% tổng số cấp cứu Tỉ lệ tử vong của một số cơ sở cấp cứu của các nước trung bình 10 -20 %, cấp cứu sớm kịp thời, đúng phác đồ thì cứu sống được hầu hết trường hợp Thầy thuốc, phương tiện và thuốc cấp cứu của các bệnh viện tuyến sau của nước ta có đủ khả năng để cấp cứu phù phổi cấp, chỉ còn khó khăn về trang bị kỹ thuật: đo áp lực động mạch phổi, khí máu Chúng tôi hy vọng vấn... dụng lợi tiểu, giãn mạch, tăng sức co bóp của cơ tim 6.8 Phù phổi cấp tính do tăng huyết áp mức độ nặng, cơn tăng huyết áp kịch phát: phải nhanh chóng điều trị đưa huyết áp trở về bình thường, thì cấp cứu phù phổi cấp mới có tác dụng, dùng phối hợp thuốc: arfonad 500 mg + THN 5% x 100 ml tĩnh mạch chậm (30 giọt/1’), reserpin (Rausedin) 0,5 mg -2, 5 mg bắp thịt hay tĩnh mạch, hydralazin 5mg cứ 5’ cho một... 1 -2, 5 mg/ml là thích hợp, đủ khả năng tạo ra mất cân bằng diện tích trong và ngoài màng tế bào cơ tim để giải phóng Ca++ dự trữ trong tế bào cơ tim, gắn vào các protein điều hoà bộc lộ được các vị trí tương tác trên actin và Myosin - Digitalis có chỉ định tuyệt đối nếu phù phổi cấp do bệnh tim mạch, kèm theo loạn nhịp nhanh trên thất, và rung nhĩ - Chống chỉ định digitalis ở bệnh nhân phù phổi cấp. .. có giá trị khi có đợt suy tim cấp, huyết áp tâm thu động mạch ≤ 100mmHg, thuốc không gây nhịp tim nhanh liều ≤ 10 g/kg/phút - Dopamin: cấp cứu khi phù phổi cấp, rhuốc này tốt hơn dobutamin, liều 2 -5 g/kg/phút - Có thể dùng amrinon hoặc milrinon 6.7 Những trường hợp có triệu chứng co thắt phế quản: (rên rít, rên ngáy) dùng thuốc Aminophylin, ethylendiamin (Synthophylin) 24 0-480 mg cùng với THN 5% x... cho liều thấp hơn 0 ,25 -0,5 mg khi thận - Nếu không có digoxin thì dùng ouabanin 1/4 mg x 1 -2 ống hoặc lanatosid C 0,5 mg pha vào 10ml dung dịch glucoza 5% tiêm tĩnh mạch chậm - Việc dùng các thuốc cường tim khác như : isoprotenerol, digitalis ngày càng it vì hiẹu quả cấp cứu kém ,nhất là khi có huyết áp thấp hay sốc tim Vì vậy được thay bằng dobutamin, dopamin… - Dobutamin liều 2, 5 - 10 g/kg phút... thất, và rung nhĩ - Chống chỉ định digitalis ở bệnh nhân phù phổi cấp khi: Bệnh nhân đang điều trị liều cao hay có triệu chứng nhiễm độc digitalis Hạ K+ máu ( . PHÙ PHỔI CẤP TÍNH – PHẦN 2 4.3. Triệu chứng của bệnh cơ bản gây ra phù phổi cấp: (hẹp 2 lá, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp ). 4.4. Xét. với màng phổi. - Phù phổi cấp tính hình mờ tập trung ở 2 rốn phổi, tạo thành hình cánh bướm hoặc cánh quạt mở ra ở vùng ngoại vi của phổi chỉ để lại vùng sáng nhỏ ở 2 đỉnh phổi và 2 góc sườn. trình điều trị cấp cứu phù phổi cấp phải điều trị nguyên nhân gây ra. Trong các nguyên nhân gây ra phù phổi cấp thì hay gặp nhất, điển hình nhất là phù phổi sau nhồi máu cơ tim cấp, tăng huyết