Đau bụng cấp & mãn – Phần 2 V. Nguyên nhân. A. Với ĐB cấp. Theo vị trí của vùng đau, tuỳ theo vị trí xuất phát của ĐB ta sẽ có những gợi ý chẩn đoán khác nhau. 1. Đau ở vùng thượng vị và phần bụng trên. a. ĐB cấp ngoại khoa * Thủng dạ dày: đau ở đây đột ngột có đặc điểm: + Đau dữ dội vùng thượng vị như dao đâm. + Tình trạng toàn thân: sốc, mạch nhanh, hốt hoảng lo lắng, kèm theo rối loạn tiêu hoá: nôn, bí đại tiện và trung tiện. + Khám thành bụng có phản ứng cứng như gỗ, không di động theo nhịp thở. Gõ thấy mất vùng đục trước gan vì co hơi. + Soi X quang thấy hình liềm hơi trên gan và/hoặc trên dạ dày. + Thường có tiền sử đau dạ dày từ trước, nhưng cũng có khi không. * Viêm tuỵ tạng cấp chảy máu. + Đau ở vùng thượng vị lan ra sau lưng, thường xuất hiện đột ngột sau bữa ăn. + Tình trạng sốc mạnh: mạch nhanh, huyết áp hạ… + Khám thấy bụng có phản ứng hơi căng, ân vùng thượng vị và đặc biệt là điểm sường lưng, rất đau. + Lượng amylaza trong máu tăng cao. b. ĐB cấp nội khoa. * Cơn đau dạ dày cấp do loét hoặc viêm: ( kể cả hành tá tràng). + Đau nhiều ở vùng thượng vị, có thể kèm theo nôn ra nước chua và thức ăn. + Không có hiện tượng thành bụng co cứng và không mất vùng đục trước gan. + Trong tiền sử thường có những cơn đau theo chu kỳ, xuất hiện vào những giờ nhất định, liên quan đến bữa ăn trong ngày và vào những mùa nhất định trong năm. * Rối loạn vận động túi mật và đường mật. + Do túi mật hoặc cơ tròn Lutchkens co bóp không đều, gây nên những cơn đau quặn gan điển hình từ hạ sườn phải lan lên vai phải (đau kiều dây đeo quần) nhưng: + Không sốt, không vàng da, vàng mắt. + Thường xảy ra ở người trẻ. + Ta có thể gây lại cơn đau bằng cách ấn nhanh vàovùng túi mật. * Cơn đau dạ dày trong bệnh tabét và giang mai thần kinh (giai đoạn III). + Đau dữ dội vùng thượng vị đột ngột. + Thường kèm theo nôn rất nhiều. + Cơn đau mất đi cũng rất đột ngột như lúc bắt đầu, ngoài cơn đau người bệnh hoàn toàn bình thường. + Bệnh này ngày nay rất hiếm gặp. c. ĐB cấp nội khoa có thể chuyển thành tình trạng ngoại khoa, cần phải theo dõi để phát hiện và xử trí kịp thời. * Áp xe gan + Đau ở vùng gan lan sang ngực, đau không giám cử động mạnh và thở mạnh. + Toàn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng…). + Khám thấy gan to và rất đau. + Khi ápxe tiến triển vỡ vào ổ bụng, sẽ gây tình trạng viêm màng bụng cấp: bụng cứng và phản ứng mạnh, bất động không theo nhịp thở, tình trạng nhiễm khuẩn nặng. * Sỏi mật + Gây những cơn đau quặn gan điển hình. + Tiếp theo là sốt, rồi vàng da. + Bệnh có thể có biến chứng gây lan rộng, vỡ vào màng bụng gây viêm màng bụng giống như ápxe gan. * Viêm túi mật + Đau vùng túi mật lan lên vai kèm hội chứng nhiễm khuẩn. + Khám, ấn vào điểm túi mật rất đau và làm nghiệm pháp Murphy thấy dương tính: người bệnh hít vào sâu, trong khi đó ta đè ngón tay sâu dần vào điểm túi mật đến một lúc nào đó, vì đau, người bệnh sẽ lại dừng đột ngột không dám hít vào nữa: trong viêm túi mật, nghiệm pháp này dương tính. + Viêm túi mật có thể vỡ vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm màng bụng giống như apxe gan, hoặc mật có thể thấm qua vách túi mật, gây nên tình trạng nhiễm mật màng bụng và cũng có dấu hiệu viêm màng bụng. * Giun chui ống mật + Đau đột ngột, dữ dội và lăn lộn, ở vùng thượng vị và hạ sườn phải (người bệnh thường phải nằm chổng mông hoặc dựng hai chân lên tường cho bớt đau). + Khám thấy điểm sườn lưng và mũi ức rất đau. + Tiền sử người bệnh có nhiều giun (nôn và đại tiện ra giun). Bệnh thường đươc theo dõi và điều trị nội khoa nhưng nếu có biến chứng (tắc mật, ápxe, thủng…) thì trở thành cấp cứu ngoại khoa, cần phẫu thuật. 2. Đau ở vùng hố chậu và bụng dưới. a. ĐB ngoại khoa: * Viêm ruột thừa + Đau âm ỉ ở vùng hố chậu phải. + Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn bí đại và trung tiện, có khi ỉa lỏng + Khám ấn vào điểm ruột thừa Mac Burney rất đau, có khi có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải. + Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt và bạch cầu trong máu tăng. Thăm trực tràng hay âm đạo, thấy đau ở vùng túi cùng bênphải. * U nang buồng trứng bị xoắn + Đau vùng hố chậu dữ dội và đột ngột. + Tình trạng sốc. + Khám bụng và thăm âm đạo thấy khối u ở một bên hố chậu. Theo dõi thấy khối u to nhanh. * Chửa ngoài dạ con bị vỡ + Người bệnh tắt kinh hai, ba tháng, đột nhiên đau ở vùng hố chậu hoặc bụng dưới, ra máu ở âm đạo. + Đặc biệt là có tình trạng chảy máu trong: thiếu máu nhanh chóng, mạch nhỏ và nhanh, huyết áp hạ, người bệnh bị ngất mỗi lần ngồi lên hoặc thay đổi tư thế, hồng cầu giảm nhanh. · Thăm âm đạo, thấy túi cùng sau phồng (túi cùng Douglas) và rất đau (tiếng kêu Douglas), đồng thời khi rút tay ra thấy có máu theo tay. b. ĐB cấp nội khoa: * ĐB kinh (thống kinh): đau ở vùng hạ vị hoặc hố chậu, cơn đau thừong tương ứng với thời kỳ kinh nguyệt. * Viêm đại tràng cấp do amip: thường đau ở hố chậu phải và trái (vùng hồi manh tràng và đại tràmg sichma). Có hội chứng kiết lỵ( đại tiện ra máu, mũi). 3. Đau toàn bụng hoặc đau không có vị trí gợi ý chẩn đoán. a. ĐB cấp ngoại khoa: * Thủng ruột do thương hàn + Người bệnh đang điều trị hoặc theo dõi bệnh thương hàn, đột nhiên đau dữ dội ở bụng. + Tình trạng sốc: mạch nhanh, nhiệt độ hạ đột ngột (phân ly mạch nhiệt độ). + Khám bụng có phản ứng co cứng, gõ mất vùng đục trước gan; Xquang thấy hình liềm hơi . Từ ngày có cloroxit biến chứng này ít gặp. * Tắc ruột + Đau quặn từng cơn ở bụng. + Bụng chướng to dần, nôn nhiều, bí đái và bí trung tiện. + Khám thấy các quai ruột nổi cuộn (triệu chứng rắn bò). + Xquang thấy mức nước và hơi ở các quai ruột. Ngoài ra còn một số ĐB ngoại khoa khác như lồng ruột xoắn ruột, nhồi máu mạc treo, viêm túi thừa Mecken viêm màng bụng cấp do lao, do vi khuẩn… nói chung các bệnh này thường ít gặp hơn trong phạm vi bài này không thể hết được. b. ĐB cấp nội khoa. * ĐB giun: các loại ký sinh vật tiêu hoá đều có thể gây ĐB kèm theo rối loạn tiêu hoá, hay gặp nhất là ĐB do giun đũa có đặc điểm là: + Đau quanh vùng rốn. + Buồn nôn và nôn. + Trong tiền sử người bệnh có nhiều giun. + Thử phân thấy nhiều trứng giun. * ĐB do viêm ruột cấp: do ăn phải thức ăn bị nhiễm khuẩn, nhiễm độc. + Gây những cơn đau quặn bụng, nôn, ỉa nhiều lần. + Những dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc nhiễm độc kèm theo. + Tình trạng mất nước nhanh chóng có thể dẫn tới tình trạng truỵ tim mạch. * Cơn đau quặn thận: hay gặp nhất là do sỏi thận, nhất là ở sỏi niệu quản. + Đau dữ dội ở vùng thận xuất hiện sau khi vận động nhiều. + Đau lan xuống dưới, đến bộ phận sinh dục hoặc bẹn. + Thường kèm theo các rối loạn tiết niệu khác như đái ra máu, đái buốt * ĐB do nhiễm độc chì: những người tiếp xúc với chì lâu ngày, bị nhiễm độc, có thể xuất hiện những cơn ĐB kèm theo những dấu hiệu nhiễm độc khác (thiếu máu, viêm nhiều dây thần kinh…). Đau bụng ở đây có đặc điểm là: + Đau dữ dội lan toả khắp bụng nhưng bụng mềm, không có điểm đau rõ rệt. + Các rối loạn khác: táo bón kéo dài, quanh chân răng thấy nền xanh, tỷ lệ chì trong máu trong nước tiểu tăng cao. * ĐB do dị ứng: thường gặp nhất là bệnh Schoelein Henoch, người bệnh thường trẻ tuổi (thiếu niên). + ĐB dữ dội và đột ngột, có khi đau rất nhiều, gây phản ứng thành bụng, chướng bụng khiến có thể nhầm với một tình trạng cấp cứu ngoại khoa. + Iả chảy: có khi ỉa phân đen. + Bao giờ cũng đau, sưng các khớp, chảy máu dưới da thành nhiều kiểu các nốt máu ở dưới chi dưới, nhất là quanh các khớp cổ chân và đầu gối. * ĐB do thiếu canxi (suy cận giáp trạng, ăn thiếu canxi, mất nhiều can xi…). + ĐB dữ dội kèm theo ỉa lỏng do các cơ trơn của dạ dày và ruột bị co. + Bao giờ cũng có những biểu hiện ở các chi gây nên nhưng cơn co cứng (bàn tay đỡ đẻ, chân bàn đạp). + Khám thấy dấu hiệu Chyosyek và thử máu thấy Ca+ giảm. * ĐB ở bệnh nhiễm khuẩn: một số bệnh nhiễm khuẩn có thể gây ĐB như cảm, sốt rét, thương hàn. Thường phối hợp với triệu chứng toàn thân và các rối loạn tiêu hoá khác. B. N.nhân gây nên ĐB mạn tính. (Gồm những bệnh có cơn đau diễn biến kéo dài hàng tuần, hàng tháng). 1. Lao ruột. - Thường đau âm ỉ ở vùng hồi manh tràng (hố chậu phải). - Có hội chứng bán tắc ruột Koenig và rối loạn đại tiện. - Kèm theo dấu hiệu nhiễm lao ở các bộ phận khác. +Muốn xác định cần chụp Xquang đại tràng. 2. Viêm đại tràng mạn tính. - Đau quặn từng cơn dọc đại tràng. - Kèm theo các rối loạn đại tiện: táo, lỏng, ra máu và mũi. 3. Viêm màng bụng do lao. - Hoặc ĐB âm ỉ, rối loạn tiêu hoá, khám bụng thấy màng bụng dính từng đám gõ chỗ đục chỗ trong (thể bã đậu). - Hoặc đau quặn từng cơn, có dấu hiệu bán tắc ruột (thể xơ dính). 4. Viêm buồng trứng hay phần phụ sinh dục mạn tính. - Đau âm ỉ ở vùng hố chậu hay hạ vị. - Rối loạn kinh nguyệt, ra khí hư. 5. Các khối u ở bụng: - ung thư dạ dày, ruột, gan, tuỵ tạng… đều có thể gây ĐB, có khi là những khối u ở nơi khác di căn đến vùng bụng cũng gây đau. . Đau bụng cấp & mãn – Phần 2 V. Nguyên nhân. A. Với ĐB cấp. Theo vị trí của vùng đau, tuỳ theo vị trí xuất phát của ĐB ta sẽ có những gợi ý chẩn đoán khác nhau. 1. Đau ở vùng. độc khác (thiếu máu, viêm nhiều dây thần kinh…). Đau bụng ở đây có đặc điểm là: + Đau dữ dội lan toả khắp bụng nhưng bụng mềm, không có điểm đau rõ rệt. + Các rối loạn khác: táo bón kéo dài,. biệt là điểm sường lưng, rất đau. + Lượng amylaza trong máu tăng cao. b. ĐB cấp nội khoa. * Cơn đau dạ dày cấp do loét hoặc viêm: ( kể cả hành tá tràng). + Đau nhiều ở vùng thượng vị, có