CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc. ________________________ BẢN KHAI (Dùng cho đối tượng mua BHYT theo Quyết định 290/2005/QĐ-TTg) Họ v tên : _______________________________ ; Năm sinh :_____ Quê quán : _____________________ Nơi ở hiện nay : _________________ Tháng, năm nhập ngũ (hịac tham gia công tác) : _____________________ Tháng, năm xuất ngũ (hịac nghỉ việc về gia đình) :___________________ Nêu r lý do không còn giấy tờ : __________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Bản tự khai quá trình tham gia kháng chiến Từ tháng, năm Đến Tháng, năm Chức vụ, cấp bậc Đơn vị hịac cơ quan công tác Nơi công tác hịac đóng quân Tôi xin cam đoan lời khai trên là hịan toàn sự thật, nếu xác minh có gì sai trái tôi hịan toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. . . . . . . . . . . . ngày. . . . . tháng. . . . năm . . . . . XÁC NHẬN CỦA UBND XA NGƯỜI KHAI . BẢN KHAI (Dùng cho đối tượng mua BHYT theo Quyết định 290/2005/QĐ-TTg) Họ v tên : _______________________________ ; Năm sinh :_____ Quê quán : _____________________ Nơi ở hiện nay :. còn gi y tờ : __________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Bản tự khai quá. trình tham gia kháng chi n Từ tháng, năm Đến Tháng, năm Chức vụ, cấp bậc Đơn vị hịac cơ quan công tác Nơi công tác hịac đóng quân Tôi xin cam đoan lời khai trên là hịan