CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc... Từ tháng, năm Đến Tháng, năm Chức vụ, cấp bậc Đơn vị hịac cơ quan công tác Nơi công tác hịac đóng quân Tôi xin cam
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN KHAI
(Dùng cho đối tượng mua BHYT theo Quyết định 290/2005/QĐ-TTg)
Họ v tên : _ ; Năm sinh : _
Quê quán : _
Nơi ở hiện nay : _
Tháng, năm nhập ngũ (hịac tham gia công tác) : _
Tháng, năm xuất ngũ (hịac nghỉ việc về gia đình) : _
Nêu r lý do không còn giấy tờ :
_
_
Bản tự khai quá trình tham gia kháng chiến
Trang 2Từ
tháng, năm
Đến
Tháng, năm
Chức vụ, cấp bậc
Đơn vị hịac cơ quan công tác
Nơi công tác hịac đóng quân
Tôi xin cam đoan lời khai trên là hịan toàn sự thật, nếu xác minh có gì sai trái tôi
hịan toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật
ngày tháng năm
XÁC NHẬN CỦA UBND XA NGƯỜI KHAI