Sỏi ống mật chủ I. Đại cương. Sỏi ống mật chủ là một bệnh thường gặp ở nước ta, chiếm 80-85 % sỏi đường mật. Sỏi ống mật chủ ở VN thành phần chủ yếu là săc tố mật, nhân là xác hoặc trứng giun đũa. Yếu tố giun lên đường mật và nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi. - Sỏi thường mềm, màu đen, nhiều viên. Sỏi hay nằm ở đoạn sau tá tụy và đáy ống mật chủ. - Ống mật chủ thường giãn to ở phía trên sỏi , thành ống giãn mỏng sau viêm dày lên và có các mạch máu tân tạo. - Dịch mật thường nhiễm khuẩn, chủ yếu là Ecoli. II. Triệu chứng. Toàn thân có biểu hiện nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bự bẩn 1. Triệu chứng cơ năng: a. Đau vùng hạ sườn phải: - Thường đau lăn lộn, phải chổng mông lên cho đỡ đau. - Đau lan lên vai phải hay lan ra sau lưng. - Sau ăn càng đau hơn ( do kích thích co bóp đường mật ) - Cơn đau kéo dài có khi đến 1-2 giờ. b. Sốt. - Sẩy ra đồng thời hoặc vài giờ sau khi đau. - Sốt cao 39-40 độ kèm theo rét run và vã mồ hôi. c. vàng da, vàng niêm mạc mắt. Là triệu chứng xuất hiện muộn hơn, lúc đầu chỉ vàng nhẹ ở niêm mạc mắt , sau vàng tăng dần, đến vàng cả ở da, vàng thẫm. Cả ba triệu chứng đau, sốt, vàng da diễn ra theo trình tự thời gian là đặc điểm đặc trưng của sỏi ống mật chủ. Nếu bn đã bị bệnh từ lâu thì các đợt đau, sốt vàng da ấy cứ tái đi tái lại nhiều lần. d. Các triệu chứng khác: - Nôn, đi kèm đau. - Nước tiểu ít và sậm màu. - Ngứa ngoài da do lắng đọng muối mật. 2. Triệu chứng thực thể: - Túi mật căng to: có khi nổi lên ở dưới bờ sườn phải như quả trứng gà, sờ thấy tròn, nhẵn đều, ấn rất đau, đi động theo nhịp thở. - Gan to dưới bờ sườn 2-3 khoát ngón tay, ấn đau. - Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức phải hoặch cả vùng tá tụy rất đau, thường có phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn phải. 3. Triệu chứng cận lâm sàng. a. Xét nghiệm máu. Bạch cầu tăng, băch cầu đa nhân tăng. Tốc độ máu lắng tăng từ 50-100 mm trong giờ đầu. Bilirubin máu tăng cao hơn bình thường, nhất là bilirubin trực tiế. Phốt phát taza kiềm tăng Men gan tăng nhẹ U rê máu tăng cao b. Nước tiểu. Có nhiều sắc tố mật và muối mật. c. X Quang: Chụp ổ bụng không chuẩn bị: có thể thấy bóng gan to dưới bờ sườn, cũng có thể thấy hình ảnh nghi ngờ sỏi đường mật ở vị trí tương ứng với ống mật chủ. Chụp đường mật có cản quang cho kết quả thấp. Chụp đường mật qua da: chỉ định cho những trường hợp tắc mật mà dường mật giãn to. Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật: số lượng vị trí tính chất sỏi, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu dịch mật ra ngoài. Tuy nhiên cần đề phòng các tai biến: ngấm mật phúc mạc, tràn mật vào máu, chảy máu đường mật, vì vậy phải tiến hành ở các cơ sở ngoại khoa, và thường chỉ chọc trước khi mổ. d. Siêu âm. Là phương pháp có kết quả cao, dễ thược hiện không có tai biến. Qua siêu âm thấy đặc điểm hình ảnh sỏi đường mật. III. Diễn biến, biến chứng. 1. Khỏi tạm thời. Sỏi OMC ngoài giai đoạn tắc mật cấp tính cũng có thể diễn biến khỏi tạm thời dù sỏi vẫn tồn tại trong ống mật. Bằng các biện pháp điều trị nội khoa: kháng sinh, giãn cơ, chống co thắt lơi mật thì một số trường hợp mật sẽ lưu thông, hết đau, sốt, vàng da hết từ từ. Thời gian ổn định dài hay ngắn phụn thuộc vào sự di chuyển và đặc điểm của sỏi. 2. Biến chứng. a. Thấm mật phúc mạc: Do ứ đọng trên chỗ tắc, ống mật chủ bị giãn quá độ, mật thấm vào phúc mạc nặng gây viêm phúc mạc mật b. Viêm phuc mạc mật: Do vỡ hoặc thủng OMC, túi mật vi khuẩn vào ổ bụng gây viêm phuc mạc cấp. c. Viêm mủ đường mật, ấp xe đường mật. Do ứ đọng mật và nhiễm trùng mật gây nên viêm đường mật mủ: dich mật đen, thối và có mủ. Sau đó có thể hình thành nhiều ổ áp se nhỏ rải rác chủ yếu là gan trái, bệnh nhân lại xuất hiện sốt cao rét run, gan to và đau. d. Chảy máu đường mật. Do sỏi và áp xe gây tổn thương, loét đường mật làm mật thông với một nhánh động mạch hặc tĩnh mạch trong gan, bệnh nhân có nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen, nhất là trong chất nôn ra có cục máu đông hình giống thỏi bút chì. e. Một số biến chứng ít gắp khác: viêm tụy cấp do sỏi mật, viêm thận câos do sỏi, sốc nhiễm khuẩn đường mật… IV. Chẩn đoán. 1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán dựa và các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng đã nêu, trong đó chủ yếu dựa vào: - Đau hạ sườn phải, sốt cao, vàng da say ra theo trình tự trên. - Có tiền sử sỏi mật. - Bạch cầu tăng, bilirubin máu tăng. - Siêu âm và chụp mật qua da. 2. Chẩn đoán phân biệt: a. Viêm gan vi rút: Xét nghiệm máu bilirubin gián tiếp trong máu tăng cao, men gan SGOT và SGPT tăng cao HbsAg + các xét nghiệm miễn dịch đánh giá sự có mặt của vi rút viêm gan khác + b. Sỏi túi mật: Siêu âm thấy hình ảnh sỏi ở túi mật. c. Ung thư đầu tụy: Không đau hặc đau ít, không sốt, vàng da tăng dần dần. Siêu ân có hình anh khối u đầu tụy. d. Các bệnh lý khác: Ung thư bóng vater và ung thư đường mật, loét hành tá tràng thủng vào tụy … V. Điều trị. 1. Nguyên tắc và chỉ định mổ: - Điều trị sỏi OMC nhằm lấy sỏi, tạo lưu thông mật ruột, dẫn lưu tình trạng nhiễm trùng đường mật. Điều trị nội khoa để chẩn bị cho điều trị ngoai khoa đạt kết quả tốt - Thông thường sỏi OMC nên mổ có kế hoạch, trước mổ cần: Truyền dich, điện giải Kháng sinh, sinh tố B, C K lợi mật, chống co thẳt cơ trơn. Trợ tim, giảm đau … Nuôi đưỡng đường tĩnh mạch Tuy nhiên nếu sau điệu trị nội khoa 24-48 giờ mà tình trạng nhiễm trùng và tắc mật không đỡ thì cần phẫu thuật can thiệp sớm. a. Mổ cấp cứu: - Viêm phúc mạc mật - Thấm mật phúc mạc. - Viêm tụy cấp do sỏi. b. Mổ cấp cứu có trì hoãn. -Chảy máu đường mật do sỏi: điều trị nnooij khoa là chủ yếu tuy nhiên nếu chảy máu nhiều, tình trạng bệnh không ổn định thì phải mổ lấy sỏi - Áp xe đường mật do sỏi: phải điều tri nội khoa trước. c. Với trường hợp có biến chứng nặng: Sốc nhiễm khuẩn đường mật phải được hồi sức tốt, mổ sớm và chỉ can thiệp tối thiểu. . Sỏi ống mật chủ I. Đại cương. Sỏi ống mật chủ là một bệnh thường gặp ở nước ta, chiếm 80-85 % sỏi đường mật. Sỏi ống mật chủ ở VN thành phần chủ yếu là săc tố mật, nhân là xác. lên đường mật và nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi. - Sỏi thường mềm, màu đen, nhiều viên. Sỏi hay nằm ở đoạn sau tá tụy và đáy ống mật chủ. - Ống mật chủ thường. chứng. a. Thấm mật phúc mạc: Do ứ đọng trên chỗ tắc, ống mật chủ bị giãn quá độ, mật thấm vào phúc mạc nặng gây viêm phúc mạc mật b. Viêm phuc mạc mật: Do vỡ hoặc thủng OMC, túi mật vi khuẩn