SỎI ỐNG MẬT CHỦ I. PHÂN LOẠI – NGUYÊN NHÂN – CƠ CHẾ TẠO SỎI Có 2 loại sỏi: sỏi cholesterol gặp phần lớn ở các nước phương Tây và sỏi sắt tố gặp nhiều ở các nước phương Đông, trong đó có Việt Nam. Bài này chỉ đề cập chủ yếu đến sỏi sắc tố. Cơ chế tạo sỏi chủ yếu liên quan đến tình trạng nhiễm trùng đường mật và ứ đọng dịch mật Nhiễm trùng ĐM Ứ đọng mật PH mật ↓ Β Glucuronidase ↑ Bilirubine KH Bilirubin TD Bilirubinnate Calcium sỏi vụn, sỏi bùn sỏi viên II. YẾU TỐ NGUY CƠ - Tuổi: độ tuổi có liên quan đến tần suất mắc bệnh. Thường gặp ở độ tuổi 40 – 60. tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh càng nhiều. - Giới : nam / nữ : ½. Phụ nữ có thai, đặc biệt là đa thai, hoặc có sử dụng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. - Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm. - Vệ sinh kém - Một số bệnh là yếu tố nguy cơ: nhiễm trùng đường mật, thiếu máu, xơ gan, bệnh nhân có phẩu thuật cắt đoạn hồi tràng. III. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN Sỏi có thể được hình thành ở ống mật chủ, cũng có thể được hình thành ở đường mật trong gan rồi rơi xuống ống mật chủ → sỏi ống mật chủ. Khi mới hình thành, sỏi có kích thước nhỏ nên có thể đi qua được cơ vòng Oddi xuống tá trành và đi ra hậu môn. Khi sỏi có kích thước lớn hơn, nằm kẹt ở đoạn cuối ống mật chủ sẽ gây tắc nghẽn cấp tính đường mật. Sỏi kẹt ở kênh chung mật tụy, sẽ gây viêm tụy cấp. Giai đoạn này ít có sự tắt nghẽn mật hoàn toàn và thường kèm theo phù nề và co thắt cơ vòng Oddi. Mức độ tắc nghẽn luôn thay đổi. Triệu chứng lâm sàng nổi bật gồm hội chứng tắc nghẽn đường mật ngoài gan và hội chứng nhiễm trùng ( tam chứng Charcot). Nếu sỏi có thể đi qua được tá tràng, hiện tượng phù nề, co thắt cơ vòng Oddi và tắc nghẽn đường mật sẽ biến mất. Giai đoạn này có thể diễn tiến đến mức độ nặng hơn. Đó là viêm mủ đường mật. Bệnh nhân vẫn có tam chứng Charcot nhưng nặng hơn, có thể sốt cao, đau nhiều hơn. Chú ý giai đoạn này có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và shock nhiễm trùng. Bệnh nhân bị shock nhiễm trùng có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt huyến áp, tỷ lệ tử vong rất cao. Viêm mủ đường mật điều trị không tốt có thể diễn biến thành apcès đường mật hoặc apcès gan - đường mật. Bệnh nhân sốt cao, gan to và rất đau. Đôi khi có thể chảy máu đường mật. Biểu hiện lâm sàng: ngoài tam chứng Charcot còn có thêm hội chứng xuất huyết tiêu hóa. Nặng hơn có thể dẫn đến biến chứng viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc. Lâm sàng biểu hiện hội chứng viêm phúc mạc Trường hợp khác sỏi có thể di chuyển lên xuống gây tắc nghẽn đường mật từng đợt mạn tính. Giai đoạn này thường gây vàng da từng đợt. Tắc nghẽn mãn tính dẫn đến đường mật phía trên giãn to và luôn kèm theo viêm đường mật. tắc mật lâu ngày sẽ dẫn đến hủy hoạt dần tổ chức gan → xơ gan. [/b]IV. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG - Đau bụng khởi phát vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, lan lên vai phải hoặc ra sau lưng. Cơn đau thường khởi phát đột ngột, có thể khởi phát sau ăn, kéo dài trong nhiều giờ, có khi kéo dài từ 12 – 24h. Mức độ đau rất dữ dội. - Sốt lạnh run: từng đợt. Các triệu chứng không đặc hiệu khác có thể gặp: - Nôn ói. - Đầy hơi, khó tiêu V. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ - Vàng da: một biểu hiện của hội chứng tắc mật ngoài gan. Bệnh nhân thường kèm theo đi tiểu sậm màu, phân có thể bạc màu (ít khi vì bệnh nhân ít tắc mật hoàn toàn) - Túi mật căng to. Điểm đau nhiều nhất: Điểm Murphy: bệnh nhân ngưng thở khi ấn đáy túi mật. - Gan thường to và đau, sờ được dưới bờ sườn phải. VI. CẬN LÂM SÀNG: 1. Công thức máu: Bạch cầu tăng cao. trường hợp viêm mủ đường mật có thể tăng > 15.000/µl 2. Sinh hóa: Bệnh cảnh tắc mật : - Phosphatase kiềm tăng 2 – 3 lần. - Bilirubin tăng cao ( nhất là Bilirubin kết hợp) - Men gan tăng nhẹ - Amylase trong máu và nước tiểu tăng. Tuy nhiên tăng phosphatase kiềm và Bilirubin không phải luôn tương ứng với mức độ của tắc nghẽn mật. Amylase trong máu và nước tiểu thường tăng trong bệnh sỏi ống mật chủ, nếu amylase tăng cao → nghi ngờ viêm tụy cấp hoặc có viêm tụy cấp kèm theo. Các rối loạn đông máu: - Tỷ lệ Prothrombin giảm. - Thời gian Quick kéo dài. 3. Tổng phân tích nước tiểu: Thường tìm thấy sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu 4. Siêu âm: - Có thể thấy sỏi nằm ở những vị trí khác nhau của đường mật, ở trong hay ngoài gan. Ngoài ra còn có thể cho biết kích thước của sỏi. - Hình ảnh đường mật trong gan và ngoài gan: giãn hay không giãn, túi mật to hay không to, chiều dày túi mật - Tuy nhiên nếu sỏi nằm ở vùng bóng Vater: khó thấy do tá tràng che lấp - Có thể gợi ý những nguyên nhân gây tắc mật khác không do sỏi như u đầu tụy. 5. Chụp đường mật qua da: - Xác định có sỏi? Vị trí của sỏi? - Cho biết khá chính xác tình trạng đọan cuối ống mật chủ và cơ vònh Oddi, phân biệt với ung thư bóng Vater → có thể chẩn đoán nguyên nhân tắc mật. - Kết hợp điều trị: trong trường hợp đường mật giãn lớn và nhiễm trùng nặng, sau chụp đặt một ống thông dẫn lưu mật qua da làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng. - Độ chính xác cao và không đòi hỏi nhiều phương tiện đắt tiền. - Chú ý biến chứng chảy máu và chảy mật vào ổ bụng gây viêm phùc mạc. 6. X – Quang đường mật trong mổ: - Khảo sát vị trí, số lượng sỏi, tổn thương hệ thống đường mật. - Kiểm tra sót sỏi. - Kéo dài thời gian phẫu thuật, đôi khi bóng hơi và máu cục làm sai lầm chẩn đoán. 7. Chụp đường mật sau mổ: Sau khi mở ống mật chủ lấy sỏi, đặt ống Kehr (ống T) để dẫn lưu mật. Ống Kehr giúp: - Tránh xì đường khâu ống mật chủ - Kiểm tra sót sỏi, đánh giá tình trạng đường mật và cơ vòng oddi sau mổ. 8. ERCP: - Vừa có thể chẩn đoán vừa có thể kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi. Độ chính xác cao. - Ít biến chứng như chảy máu, viêm tụy cấp,… - Đắt tiền và đòi hỏi phải trang bị đầy đủ máy móc thiết bị. 9. CT – Scan: - Hình dạng, kích thườc chính xác của viên sỏi. - Khảo sát đường mật trong và ngoài gan. - Chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân gây tắc mật ngoài gan khác : u đầu tụy, u tá tràng,… - Đắt tiền VII. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN : Lý do đến khám: - Đau bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải. - Vàng da vàng mắt 1. Bệnh nhân đến vì đau bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải: Bệnh nhân đến chỉ có triệu chứng duy nhất là đau vùng thượng vị hoặc vùng hạ sườn phải, cần hỏi kỹ bệnh sử, tính chất cơn đau, tiền căn ( cơn đau có lặp lại nhiều lần?). Cơn đau bụng cấp lúc này cần chẩn đoán phân biệt với cơn đau do: • Viêm túi mật cấp • Viêm loét dạ dày tá tràng • Trào ngược dạ dày - thực quản. • Viêm ruột thừa cấp • Viêm tụy cấp • Apcès gan • Viêm gan • Đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim Thường bệnh nhân đến với cơn đau bụng cấp có kèm theo sốt lạnh run, tiền căn đã có những lần đau tương tự hay đã được chẩn đoán có sỏi túi mật, lúc này nghĩ nhiều đến nhiễm trùng đường mật do sỏi. Để chẩn đoán phân biệt với các bệnh trên, cần khai thác kỹ tính chất cơn đau bụng cấp và một số triệu chứng đi kèm. Một số bệnh cần đề nghị thêm cận lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt. 1.1. Viêm túi mật cấp: bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ cũng có cơn đau tương tự như trong viêm túi mật cấp ( cơn đau quặn gan). Tuy nhiên trong viêm túi mật cấp đơn thuần không có hội chứng tắc nghẽn đường mật, trên lâm sàng sẽ không thấy vàng da vàng mắt. Trong khi nhiễm trùng đường mật thường có vàng da vàng mắt do sỏi làm tắc nghẽn đường mật. Muốn chẩn đoán chính xác hơn cần làm siêu âm bụng 1.2. Viêm loét dạ dày tá tràng: Bệnh nhân đau âm ỉ, thường có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng, có cảm giác đầy hơi, ăn không tiêu. Siêu âm bụng và nội soi dạ dày tá tràng sẽ giúp chẩn đoán phân biệt. 1.3. Trào ngược dạ dày thực quản: Bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, hay có triệu chứng ợ nóng, hay xảy ra khi bệnh nhân cúi gập người ra phía trước. Khi uống nước vào hay dùng thuốc kháng acid cơn đau sẽ giảm nhanh. 1.4. Viêm ruột thừa cấp : Cơn đau thường âm ỉ, khởi đầu có thể ở thượng vị nhưng thường sẽ khu trú ở hố chậu phải. khám bụng điểm đau nhiều nhất là điểm Mc Burney, không phải điểm Murphy. 1.5. Viêm tụy cấp: Cơn đau thường lói ra sau lưng. Điểm đau nhiều nhất là điểm Mayo Robson. Bệnh nhân nôn ói rất nhiều. Chú ý có thể là bệnh lý kết hợp giữa sỏi ống mật chủ và viêm tụy cấp ( lúc này sỏi kẹt ở cơ vòng Oddi gây ra viêm tụy cấp). Xét nghiệm amylase máu và nước tiểu tăng rất cao. Siêu âm sẽ khó thấy sỏi kẹt ở vùng bóng Vater. 1.6. Apcès gan: Bệnh nhân cũng sốt cao và đau vùng hạ sườn phải, điểm nổi bật là gan to, ấn đau ( tam chứng Fontan: gan to, đau và sốt). Bệnh nhân thường không có hội chứng tắc mật ( ngoạt trừ trường hợp apcès gan do sỏi gan có kèm sỏi ống mật chủ). Khám bụng có dấu rung gan (+) và ấn kẽ sườn (+). Tiền căn có thể có sỏi đường mật, kiết lỵ hay chấn thương gan. 1.7. Viêm gan: bệnh nhân thường số nhẹ, có khi không sốt. Vàng da vàng mắt nhẹ. Thường bệnh nhân chán ăn, ấn vùng hạ sườn phải không đau nhiều. Cần làm các xét nghiệm chức năng gan và siêu âm bụng để loại trừ các bệnh lý khác. 1.8. Đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim: bệnh thường đau nhói sau xương ức, có thể lan lên vai hay tay trái. Tiền căn có bệnh tim mạch như thiếu máu cơ tim, cao huyết áp,… Cơn đau đáp ứng nhanh với Nitrat ngậm dưới lưỡi. 2. Bệnh nhân đến vì vàng da vàng mắt: Bệnh nhân đến khám do vàng mắt vàng da → gợi ý hội chứng tắc nghẽn đường mật. Lúc này cần phân biệt vàng da trước gan, tại gan hay sau gan. Bệnh nhân có sỏi ống mật chủ là vàng da sau gan (tắc mật sau gan), vàng da thường nhẹ (do tắc mật không hoàn toàn), có khi tái diễn từng đợt (do viên sỏi di chuyển lên xuống, có khi thoát khỏi vùng bóng vater rớt xuống tá tràng). Lúc này cần phân biệt một số nguyên nhân gây vàng da sau gan: 2.1. Hẹp đường mật : có thể do dị dạng đường mật bẩm sinh, hay hẹp đường mật thứ phát từ những nguyên nhân khác như chấn thương đường mật, hẹp đường mật sau phẫu thuật,… 2.2. Bệnh lý ung thư: có thể là ung thư đường mật ngoài gan, ung thư gan hay ung thư đầu tụy chèn ép vào đường mật gây vàng da. Biểu hiện thường là vàng da tăng dần, ngày càng sậm màu và không có giai đoạn nào có giảm vàng da. Bệnh nhân thường kèm theo triệu chứng chán ăn, sụt cân, tổng trạng suy sụp, gầy yếu. Lúc này cần làm một số markers ung thư và CT – Scan, rất hữu dụng để chẩn đoán xác định bệnh lý ung thư cũng như tiến triển của căn bệnh này. VIII. ĐIỀU TRỊ: 1. Các phương pháp lấy sỏi ống mật chủ 1.1. Lấy sỏi qua ERCP: - Là lựa chọn tốt nhất. - Biến chứng có thể gặp: Chảy máu, viêm đướng mật, viêm tụy, thủng tá tràng. - Các trường hợp không thể lấy sỏi qua ERCP: Bệnh nhân đã cắt dạ dày trước đó, túi thừa tá tràng, sỏi quá to hay quá nhiều, sỏi gan. 1.2. Lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi: - Khi có sỏi túi mật phối hợp - Sau PT đặt ống dẫn lưu hút kín và ống dẫn lưu T để có thể chụp đường mật kiểm tra. 1.3. Lấy sỏi ống mật chủ qua mổ mở: - Khi ERCP và lấy sỏi qua nội soi thất bại. - Chú ý biến chứng hẹp đướng mật. 2. Tán sỏi ngoài cơ thể: Ít được thực hiện vì tỷ lệ thất bại và biến chứng cao. 3. Dẫn lưu đường mật: - Khi ống mật chủ có nhiều sỏi hay sỏi ống mật chủ tái phát trên bệnh nhân đã mổ mở ống mật chủ lấy sỏi trước đó, sỏi ống mật chủ nguyên phát, hẹp hay rối loạn cơ vòng Oddi. - Phẩu thuật nối ống mật chủ - tá tràng hay phẫu thuật nối ống mật chủ - hỗng tràng. . chứng cao. 3. Dẫn lưu đường mật: - Khi ống mật chủ có nhiều sỏi hay sỏi ống mật chủ tái phát trên bệnh nhân đã mổ mở ống mật chủ lấy sỏi trước đó, sỏi ống mật chủ nguyên phát, hẹp hay rối. đường mật sau mổ: Sau khi mở ống mật chủ lấy sỏi, đặt ống Kehr (ống T) để dẫn lưu mật. Ống Kehr giúp: - Tránh xì đường khâu ống mật chủ - Kiểm tra sót sỏi, đánh giá tình trạng đường mật và. TIẾN TỰ NHIÊN Sỏi có thể được hình thành ở ống mật chủ, cũng có thể được hình thành ở đường mật trong gan rồi rơi xuống ống mật chủ → sỏi ống mật chủ. Khi mới hình thành, sỏi có kích thước