Bệnh sinh lao phổi 1. Đại cương: 1.1. Đặc điểm bệnh lao: - Là một bệnh nhiễm khuẩn, do trực khuẩn lao ( Bacillies de Koch ) viết tắt là BK. - Là một bệnh lây từ người bệnh sang người lành. - Diễn biến qua 2 giai đoạn: + Lao nhiễm ( lao tiên phát ): lần đầu tiên BK xâm nhập vào cơ thể sau 3 tuần đến 3 tháng dị ứng lao hình thành ( gọi là tình trạng nhiễm lao ). + Lao bệnh: 90% người bị lây chỉ ở giai đoạn lao nhiễm . Khi sức bảo vệ cơ thể giảm, thì lao nhiễm trở thành lao bệnh. - Là một vấn đề xã hội: bệnh lao liên quan chặt chẽ đến chế độ và tập quán sinh hoạt, nghèo đói, lạc hậu, HIV - Có thể phòng và điều trị được: phòng bệnh bằng tiêm chủng BCG văcxin. Lao mới mắc được sớm điều trị đặc hiệu, điều trị đúng phương pháp, sẽ khỏi bệnh hoàn toàn. 1.2. Trực khuẩn lao: - Các vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn lao người ( Mycobacteria Tuberculosis hominis ) và vi khuẩn lao bò ( M. bovis ) . Người ta dùng phản ứng Niacin để phân biệt vi khuẩn lao người và bò: vi khuẩn lao người có khả năng sản xuất ra axit Nicotinic, mà vi khuẩn lao bò không có khả năng này. - Các Mycobacteria không điển hình Atipical Mycobacterium trước đây thường gây tổn thương phổi không điển hình , nằm trong nhóm trực khuẩn kháng cồn và axit. Từ khi có đại dịch HIV / AIDS, thì các Mycobacteria không điển hình thường gây bệnh ở những người HIV(+) tính. Đó là các chủng: M. Avium Intracellulaire ( MAI ), M. Xenopi, M. Malmoenese, người ta dùng phản ứng Sensitin để phân biệt giữa BK và nhóm này. - Đặc điểm vi khuẩn lao: + Là trực khuẩn ưa khí tuyệt đối, phát triển tốt nhất ở môi trường có phân áp Oxy cao. + BK sinh sản chậm: 20h - 24 giờ / 1lần. Khi gặp điều kiện không thuận lợi, BK sinh sản chậm, thậm chí “ nằm ngủ “ chờ khi thuận lợi sẽ tiếp tục sinh sản và phát triển. + Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK. Độc tính của BK là ở khả năng sinh sản, nhân nên trong tổ chức tế bào ( đại thực bào ). + BK có khả năng đột biến kháng thuốc. Niacin test (+)tính khử Nitrat( + ) tính + BK có thể thay đổi dưới tác động của môi trường. Nhờ đặc điểm này người ta nuôi cấy BK trong môi trường có mật để tạo ra BCG(Bacillus-Canmette-Guerin ) là loại trực khuẩn không gây bệnh, dùng để tiêm chủng phòng lao. + BK có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường: cồn 900 giết BK trong vòng 3-5 phút, nhiệt độ 420 chúng ngừng phát triển, nhiệt độ 1000 chết trong vòng 1phút. ngoài ánh sáng 10 ngày sau mới mất độc tính. trong sách vở sống được 3 tháng. tia cực tím giết BK trong 2-3 phút. Axitphenic 5% diệt được BK sau 1 phút, nhưng chất sát trùng tốt nhất là CloraminB 3%-5%. 1.3. Đáp ứng miễn dịch trong lao: Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao do LymphoT và đại thực bào thực hiện thông qua Limphokin. Khi cơ thể tiếp xúc với BK thì cơ thể sinh ra LT và LDTH, lần thứ 2 tiếp xúc với BK thì các Lympho bào này phản ứng và sinh yếu tố hoà tan ( Limphokin ) Limphokin hoạt hoá đại thực bào ( yếu tố hoá ứng động đại thực bào: MIF ( Migration Inhibition Factor : yếu tố ức chế di tản đại thực bào ) có tác dụng giữ chân đại thực bào; MAF ( Macophage Activiting Factor : yếu tố hoạt hoá đại thực bào ), tác dụng: chiêu mộ, hấp dẫn đại thực bào đến nơi có BK và tiêu diệt BK. 2. Bệnh sinh lao phổi: 2.1. Nguồn bệnh: Là người bị lao phổi có BK (+) tính ở đờm . 2.2. Đường lây: + Đường hô hấp: là chủ yếu. do bệnh nhân nói, ho khạc đờm có BK, hoặc đờm khạc ra khô thành bụi và bay lơ lửng trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc hạt bụi có đường kính < 10 mm chứa BK , có khả năng tới được phế nang. Tại phế nang BK phát triển và lan tràn. + Đường tiêu hoá: ít gặp, chỉ xảy ra sau khi uống phải sữa tươi có BK ( lao ở vú bò ), lây truyền đường này số lượng BK phải nhiều gấp hàng nghìn lần ở đường hô hấp. + Các đường khác: da và niêm mạc; bào thai: rất hiếm gặp. 2.3. Những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm và mắc bệnh lao: - Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải: dùng Corticoid kéo dài, nhiễm HIV / AIDS. Mắc các bệnh mạn tính: đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, chửa đẻ, mổ cắt dạ dầy - Di truyền: ngưới có nhóm máu HLA-DR2 dễ mắc lao hơn. - Tuổi giới, chủng tộc, cũng thấy liên quan đến nguy cơ nhiễm lao. - Sau chấn thương và sau phẫu thuật. 2. 4. Cơ chế bệnh sinh lao tiên phát: Trong lao tiên phát, cơ thể đáp ứng với BK qua 2 quá trình: + Quá trình đáp ứng không đặc hiệu. + Quá trình đáp ứng đặc hiệu. 2.4.1, Quá trình đáp ứng không đặc hiệu: Còn gọi là thời kỳ tiền dị ứng. Thời kỳ này kéo dài 2-8 tuần. BK vào cơ thể qua các nhân nước bọt, đến phế nang gây nên phản ứng viêm xuất tiết fibrin, bạch cầu. Lúc này cơ thể chưa có dị ứng với lao, do đó đáp ứng của cơ thể là một phản ứng viêm không đặc hiệu. Đám viêm phế nang này gọi là xăng sơ nhiễm. Đại thực bào nuốt BK nhưng không tiêu diệt được chúng nên BK vẫn tiếp tục sinh sản. Đại thực bào di chuyển theo đường bạch huyết về hạch rốn phổi, đem cả BK về hạch rốn phổi, gây viêm hạch rốn phổi cùng bên. Đường bạch huyết cũng bị viêm theo cơ chế như vậy. 3 yếu tố: xăng sơ nhiễm, viêm đường bạch huyết, và việm hạch rốn phổi cùng bên , tạo thành phức bộ sơ nhiễm. Khi di chuyển theo đường bạch huyết, một số BK lọt vào dòng máu, đa số chúng bị tiêu diệt, chỉ một số ít sống sót được nằm lại ở những nơi có phân áp Oxy cao( đỉnh phổi , khớp, thận ). Lúc này nếu sức đề kháng của cơ thể giảm , BK gây bệnh và tạo nên những huyệt lao lan tràn. Sự lan tràn BK thời kỳ này, gọi là lan tràn sớm ( lan tràn tiền dị ứng ).Phản ứng Mantoux âm tính. 2.4.2. Quá trình đáp ứng đặc hiệu: Sau 2-8 tuần lễ, cơ thể bắt đầu sản xuất ra kháng thể và các tế bào miễn dịch ( Lympho bào T, DTH ) hình thành miễn dịch và dị ứng lao. Phản ứng Mantoux dương tính. Miễn dịch xuất hiện. Nếu sức đề kháng tốt sẽ làm ngừng sự lan tràn của BK và gây hoại tử bã đậu , tạo nên môi trường có hại cho BK, đa số BK bị chết. Sau đó tổn thương hấp thu đi, chỗ hoại tử lắng đọng canxi và hình thành vôi hoá. Nếu sức đề kháng không tốt, BK lan tràn và chuyển thành lao hậu tiên phát. Nếu sức đề kháng không diệt được hết BK, một số chúng không hoạt động gọi là BK “ ngủ “, sau này gặp điều kiện thuận lợi sẽ “ thức dậy “ hoạt động và thành lao hậu tiên phát. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với BK là CMI ( miễn dịch qua trung gian tế bào ) còn miễn dịch dịch thể chỉ có vai trò phụ. CMI diệt BK nhờ Lympho Th1 và đại thực bào, thông qua điều hoà miễn dịch . Đại thực bào được hoạt hoá bởi IFN g ( Inles feron g ) và các Cytokin khác để diệt BK. LymphoT CD4 giữ vai trò nhạc trưởng trong đáp ứng miễn dịch tế bào. Tăng cảm muộn ( DTH ) là biểu hiện do sự tương tác giữa CMI và trực khuẩn lao xác định bằng test Tuberculin ( phản ứng Mantoux ). 2.4.3. Đặc điểm của lao tiên phát: - Mẫn cảm tổ chức cao. - Hay có tổn thương ở hạch rốn phổi, hạch trung thất. - Xăng sơ nhiễm thường ở 2 / 3 dưới phổi. - Tổn thương là viêm xuất tiết và hoại tử bã đậu, rất hiếm có nhuyễn hoá thành hang. - Lan tràn chủ yếu theo đường máu và bạch huyết. - Ít dấu hiệu lâm sàng. - Đa số tiến triển tốt và khỏi, khi khỏi để lại vôi hoá. 2.5. Cơ chế lao hậu tiên phát: có 3 cơ chế 2.5.1. Lao tiên phát tiến thẳng sang lao hậu tiên phát: Do sức đề kháng của cơ thể giảm, BK tiếp tục sinh sản, lan tràn và phát triển thành lao hậu tiên phát ngay trong thời kỳ lao hậu tiên phát. Cơ chế này hay gặp ở người đồng nhiễm lao / AIDS, do LymphoT CD4 giảm nhiều. 2.5.2. Tái hoạt động nội tại: Là cơ chế chủ yếu, BK nằm “ ngủ “ từ những tổn thương sơ nhiễm cũ, nay do điều kiện thuận lợi, sức đề kháng cơ thể giảm, BK “ thức dậy “ hoạt động, sinh sản, phát triển thành lao hậu tiên phát. Thời gian tái hoạt động nội lai, có thể từ vài tháng đến vài chục năm. 2.5.3. Tái nhiễm ngoại lai: Là mắc lao mới, sau khi lao sơ nhiễm đã khỏi, BK mới xâm nhập vào cơ thể và gây bệnh, làm xuất hiện tổn thương lao mới. Bằng kỹ thuật RLFP ( Restriction Rength Fragment Polymorphism: sự đa dạng chiều dài các mảnh DNA bằng men hạn chế ) người ta xác định được vào khoảng 30% mắc lao theo cơ chế này. 2.5.4. Đặc điểm lao hậu tiên phát: - Đã có miễn dịch chống lao một phần, phản ứng Mantoux dương tính từ trước. - Tổn thương xuất tiết tăng sinh. Nhiều xơ hoá, hay có hoại tử bã đậu hiếm viêm hạch rốn phổi. - Nhiều triệu chứng lâm sàng. - Tiến triển từng đợt, bán cấp , mạn tính. - Lan tràn theo đường tiếp cận hoặc đường phế quản là chủ yếu. Lan tràn đường máu thường chỉ khu trú ở phổi, ít khi ra ngoài phổi. - Thường gặp nhiều dạng tổn thương: cục nhỏ, nốt, thâm nhiễm, xơ hang, hạt kê, ít gặp ngoài phổi. - Thường khu trú ở thuỳ trên và phân thuỳ 6 của thuỳ dưới. . Bệnh sinh lao phổi 1. Đại cương: 1.1. Đặc điểm bệnh lao: - Là một bệnh nhiễm khuẩn, do trực khuẩn lao ( Bacillies de Koch ) viết tắt là BK. - Là một bệnh lây từ người bệnh sang. nơi có BK và tiêu diệt BK. 2. Bệnh sinh lao phổi: 2.1. Nguồn bệnh: Là người bị lao phổi có BK (+) tính ở đờm . 2.2. Đường lây: + Đường hô hấp: là chủ yếu. do bệnh nhân nói, ho khạc đờm có. lây chỉ ở giai đoạn lao nhiễm . Khi sức bảo vệ cơ thể giảm, thì lao nhiễm trở thành lao bệnh. - Là một vấn đề xã hội: bệnh lao liên quan chặt chẽ đến chế độ và tập quán sinh hoạt, nghèo đói,