BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN ppt

BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN Lỵ trực khuẩn còn gọi là lỵ trực trùng, xích lỵ, lỵ nhiệt độc, là bệnh viêm đại tràng cấp do trực khuẩn Shigella gây ra.. - Hội chứng lỵ: Đau bụng, lúc đầu đau âm ỉ qu

BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN

Lỵ trực khuẩn còn gọi là lỵ trực trùng, xích lỵ, lỵ nhiệt độc, là bệnh viêm đại tràng cấp do trực khuẩn Shigella gây ra

TÁC NHÂN GÂY BỆNH: là trực khuẩn Shigella, thuộc họ Enterobacteriae (vi

khuẩn đường ruột) là trực khuẩn gram (-), nhỏ, dài 1-3 mm, không có bao, không tạo bào tử, không di động, ái khí, có thể kỵ khí, mọc dễ dàng ở môi trường thạch lỏng 37oC

Căn cứ vào tính chất sinh hóa và kháng nguyên, Shigella được chia thành 4 nhóm:

- Nhóm A: Shigella dysenteriae, gồm 10 type, type I là type duy nhất có ngoại độc

tố

- Nhóm B: Shigella flexneri

- Nhóm C: Shigella boydii

- Nhóm D: Shigella sonnei

Người là nguồn bệnh độc nhất, do những người mắc bệnh thể cấp, thể mạn tính và người lành mang vi khuẩn Bệnh nhân mắc thể cấp là mối đe dọa nghiêm trọng nhất, những ngày đầu họ thải một khối lượng lớn vi khuẩn ra ngoài Những bệnh nhân mắc thể nhẹ thường không bị cách ly, không được điều trị sớm, bệnh nhân mắc thể mạn, thường là trẻ em, cũng gieo rắc mầm bệnh ở thời kỳ bộc phát Họ duy trì căn nguyên bệnh giữa các mùa dịch, vụ dịch Có thể từ vài tháng đến vài năm

PHƯƠNG THỨC LÂY: Bệnh lỵ trực khuẩn lây qua đường tiêu hóa, lây trực tiếp

và gián tiếp Lây trực tiếp là từ người sang người hoặc do bàn tay bẩn nhiễm khuẩn Lây gián tiếp thường qua nước uống, thức ăn Ruồi nhặng là mối đe dọa tiềm tàng ở các nước ôn đới, ở vùng khí hậu nóng, dân sống chen chúc tại các thành phố trong khi vệ sinh cá nhân và cộng đồng kém

TÍNH CẢM NHIỄM: Mọi người đều mang tính cảm nhiễm với trực khuẩn lỵ,

không có miễn dịch tự nhiên Ở trẻ em, bệnh có thể nhẹ, triệu chứng không rõ nhưng cũng có thể bệnh nặng hơn người lớn Những người lớn tuổi mắc đồng thời nhiều bệnh, những người suy dinh dưỡng dễ mắc lỵ thể nặng với tỷ lệ tử vong cao

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Lỵ trực khuẩn thường cấp diễn Thời kỳ ủ bệnh

ngắn (từ 1 đến 7 ngày)

Bệnh phát đột ngột, không có triệu chứng báo trước với 2 hội chứng:

- Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 38 - 39oC hoặc hơn, có rét run, nhức đầu, mệt mỏi, đau lưng, đau khớp Ở trẻ em có thể có cơn giật, đồng thời chán ăn, khát nước, đắng miệng, buồn nôn (đôi khi bị nôn), BC tăng cao (10.000 - 13.000)

- Hội chứng lỵ: Đau bụng, lúc đầu đau âm ỉ quanh rốn rồi lan ra toàn bụng theo

khung đại tràng, cuối cùng thành cơn đau quặn bụng, khu trú ở hố chậu trái làm bệnh nhân muốn đại tiện, mót rặn và rát hậu môn khi đại tiện, mỗi ngày đi hơn 10 lần Lúc đầu phân sệt, sau loãng, rất thối, lẫn với nhầy và máu Nhầy nhiều, ít khi trong, thường đục nhờ nhờ, có khi vàng đục như mủ Máu không tươi mà hồng nhạt hoặc sẫm như máu cá Nhầy và máu hòa loãng với nhau không có độ bám dính

Hội chứng nhiễm khuẩn thường ngắn, từ 2 đến 4 ngày, ít khi dài hơn Hội chứng

lỵ có thể từ 5 đến 10 ngày hoặc hơn, tùy thể bệnh, cơ địa Ruột phục hồi chậm, trở lại bình thường sau 3 đến 4 tuần

CÁC THỂ LỴ:

1 Thể nhẹ, cấp: có hội chứng nhiễm khuẩn nhẹ hoặc không rõ, nhiệt độ 37,5 -

38oC trong 1 - 2 ngày, váng đầu, mệt không đáng kể Hội chứng lỵ nhẹ: đau quặn bụng, đi dưới 10 lần/ngày Bệnh tự giảm nhanh Bệnh nhân phục hồi trong vòng 1 tuần

2 Thể vừa, cấp: có hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng lỵ điển hình và dài hơn

Sốt 38 - 40oC từ 1 - 4 ngày, đau đầu, mệt mỏi, mạch nhanh, huyết áp hạ ít Đi ngoài từ 15 đến 20 lần/ngày, kèm theo mất nước (khát nước, môi khô, lưỡi bự trắng) Được điều trị tốt, bệnh nhân sẽ phục hồi sau 7 đến 14 ngày

3 Thể nặng, cấp: ít gặp Có hội chứng nhiễm khuẩn rất rõ rệt, kéo dài hơn 1 tuần

Hội chứng lỵ: đau quặn bụng dữ dội, mót rặn kèm mót đái không kìm được Đi ngoài trên 30 lần/ngày, có khi không đếm được, mất nước, rối loạn điện giải Bệnh nhân kiệt sức, nằm đại tiện tại chỗ, có khi hậu môn mở rộng, phân tự chảy, toàn

mủ và máu, mắt trũng, mặt hốc hác, mạch nhanh yếu, nhịp tim mờ, huyết áp hạ, thở gấp, li bì, ngủ gà, có thể chết nhanh sau 3 - 7 ngày

Phục hồi chậm và khó khăn, để lại di chứng, biến chứng

4 Lỵ cấp ở trẻ < 1 tuổi có những thể cấp như trên, ngoài ra còn gặp thể rất nhẹ,

kín đáo, giống như rối loạn tiêu hóa: phân loãng, không sốt

5 Thể dạ dày - ruột cấp: như một nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn: bắt đầu đột

ngột, tiến triển nhanh, nôn nhiều lần, phân loãng, không nhầy máu, đau bụng lan tỏa, sau đó bệnh có thể diễn biến như thể lỵ điển hình

6 Thể tối độc: rất hiếm đi ngoài nhiều, phân nhầy mủ, có khi toàn máu, bệnh

nhân có thể chết trong vài ngày đầu trong hôn mê, trụy tim mạch

7 Lỵ kéo dài, mạn tính: ít gặp

Thường thấy ở trẻ em (chiếm tỷ lệ từ 2 - 5% tổng số trường hợp lỵ), có thể do hệ thần kinh chưa ổn định, ký sinh trùng đường ruột sẵn có ở đường tiêu hóa Lỵ mạn tính có thời kỳ bột phát và thuyên giảm nối tiếp nhau

Khi bột phát, về lâm sàng như lỵ cấp nhẹ hoặc vừa, khả năng làm việc giảm Ở giai đoạn thuyên giảm, khả năng làm việc được hồi phục nhưng vẫn rối loạn tiêu hóa

Lỵ kéo dài không còn giai đoạn thuyên giảm, bệnh ngày càng nặng, toàn thân suy sụp dần Rối loạn tiêu hóa nặng, mọc nấm Candida đường tiêu hóa, thiếu Vitamin, thiếu máu

Thể này chỉ còn thấy ở người cao tuổi, mắc đồng thời nhiều bệnh nặng

Biến chứng của lỵ trực khuẩn có thể xảy ra từ 0,1 - 10% tổng số trường hợp (khi

chưa có kháng sinh): sa hậu môn ở trẻ em, viêm đa dây thần kinh, ít gặp, tự khỏi, không để lại di chứng

Hội chứng viêm niệu đạo - khớp và kết mạc (hội chứng Fiessenger - Leroy - Reiter) xuất hiện sau ỉa chảy 2 tuần Viêm niệu đạo và kết mạc giảm nhanh, còn viêm khớp khỏi chậm, có thể để lại các di chứng cứng khớp, teo cơ Thủng ruột, viêm màng bụng cũng rất hiếm, chỉ thấy ở trẻ con

Ngày nay, tiên lượng trong bệnh lỵ trực khuẩn là tốt, tùy thể bệnh, thể địa, tuổi bệnh nhân Bệnh chỉ nặng với trẻ nhỏ (mắc thể tối độc) hoặc người già cao tuổi, mắc nhiều bệnh cùng 1 lúc Tử vong không quá 1%

Chẩn đoán xác định: căn cứ vào 3 yếu tố:

- Dịch tễ: Bệnh xảy ra đồng loạt, nhiều người mắc bệnh trên một địa bàn hẹp, trong một thời gian ngắn

- Lâm sàng: Hội chứng lỵ đi đôi với hội chứng nhiễm khuẩn

- Phát hiện căn nguyên gây lỵ: Phân lập vi khuẩn qua cấy phân, có thể đạt tỷ lệ dương tính > 20%, thậm chí > 70% nếu bệnh nhân lấy bệnh phẩm tốt (nhầy, máu), cấy tại giường bệnh, khi chưa dùng kháng sinh, nhắc lại 3 lần trong 3 ngày đầu (cấy vào môi trường thạch hoặc Leifson, Mac Conkey) Ngày nay, với kỹ thuật mới bằng phương pháp khuếch đại chuỗi gen PCR đã phát hiện được Shigella gấp

2 lần so với nuôi cấy

Phương pháp miễn dịch huỳnh quang phát hiện vi khuẩn trong phân (chẩn đoán khẩn cấp)

Phương pháp chẩn đoán huyết thanh: ngưng kết hồng cầu thụ động rất nhạy mang tính đặc hiệu cao, có thể chẩn đoán tới 65 - 80% lỵ cấp (chẩn đoán hồi cứu), 40%

lỵ kéo dài, mạn tính

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Cần phân biệt lỵ trực khuẩn với các bệnh sau:

1 Lỵ amíp: Khởi phát từ từ, bệnh tăng dần

Hội chứng nhiễm khuẩn không rõ hoặc nhẹ Toàn thân tương đối tốt, ít bị ảnh hưởng Hội chứng lỵ điển hình: đau quặn bụng theo đại tràng xuống, sigma, mót rặn, rát hậu môn

Bệnh nhân muốn đi ngoài luôn nhưng chỉ 5 - 10 lần/ngày, không còn phân sau một

số lần đi ngoài, chỉ còn ít nhầy như nhựa chuối với máu đỏ thành tia, khối lượng nhỏ như đồng tiền có độ bám dính

Soi trực tràng thấy trên nền niêm mạc hồng gần như bình thường, có một số thương tổn thưa, rải rác như vết xước, to bằng đầu kim, hạt đậu, bờ nham nhở Soi phân tươi nhầy máu thấy amíp hút hồng cầu gây bệnh

2 Ỉa chảy do vi khuẩn đường ruột khác, hoặc nấm: Lỵ do E.Coli ở trẻ em Lâm

sàng như lỵ trực khuẩn Chỉ phân biệt được bằng chẩn đoán vi sinh học

3 Nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn do Salmonella: Giống thể dạ dày và ruột của

lỵ trực khuẩn cấp, nhưng khác với lỵ ở chỗ bắt đầu bằng đau dữ dội vùng thượng

vị, nôn thốc nôn tháo Đại tiện nhiều lần, phân lỏng, thối, lổn nhổn, màu xanh xám; sốt cao, rét run Trong vài giờ, có thể gây mất nước, rối loạn điện giải nặng, dẫn tới trụy tim mạch, thậm chí tử vong nếu không kịp cấp cứu

4 Tả và lỵ: Là 2 bệnh thường gặp trong dịch ỉa chảy mùa nóng ở các nước nhiệt

đới Thể nhẹ của bệnh tả có thể lầm với lỵ nhưng cũng có những nét đặc trưng: sôi bụng, không đau bụng, phân như nước cháo, màu đục, đi ngoài dễ dàng, không sốt, thân nhiệt hạ, triệu chứng nhiễm độc rõ rệt, dấu hiệu nổi bật nhất là mất nước

và mất điện giải

5 Loạn khuẩn ruột: có thể gây hội chứng đại tràng, phân lỏng, nhiều nhầy, đôi khi

có máu Từ phân, cấy được Proteus, tụ cầu, nấm Candida gây bệnh Ngoài ra cần phân biệt lỵ trực khuẩn với các trạng thái bệnh lý của đại tràng, trực tràng

6 Ung thư đại tràng, trực tràng: giống lỵ khuẩn mãn tính Lúc đầu, phân thành

khuôn, sau lỏng lẫn với máu hoặc dịch nhầy, mủ Khi bệnh tiến triển, đau bụng dữ dội, đi ngoài mót rặn Cuối cùng hình thành hội chứng bán tắc ruột Chẩn đoán bằng thăm dò hậu môn, soi trực tràng và sinh thiết, X quang

7 Các viêm đại tràng thứ phát: gặp trong nhiễm độc các chất kim loại nặng: thủy

ngân, chì, crom, asen … Chẩn đoán dựa vào tính chất nghề nghiệp (tiếp xúc với chất độc và ngộ độc cấp hoặc mãn tính) Viêm đại tràng do tăng urê máu là biểu hiện của suy thận ở giai đoạn cuối

ĐIỀU TRỊ: Bệnh nhân lỵ trực khuẩn phải được cách ly tại nhà, tại bệnh xá hoặc bệnh viện suốt thời gian bệnh cấp; dụng cụ, bát đĩa, ấm chén … đều phải dùng riêng Khử khuẩn phân bằng Clorua vôi: 1 phần phân + nửa phần Clorua vôi trộn

để 2 giờ, tẩy uế bô phân: ngâm trong dung dịch Cloramin 2%, luộc sôi bát đĩa,

chai sữa, vú sữa; tẩy uế lần cuối buồng ở bằng Lysol 5% Người phục vụ, tiếp xúc với bệnh nhân phải ngâm tay trong dung dịch Cloramin 1-2%

Chế độ ăn: Chỉ hạn chế trong một vài ngày đầu, không được để bệnh nhân nhịn ăn

dù chỉ 1 ngày, trở lại chế độ ăn bình thường từ ngày thứ ba, thứ tư trở đi Đối với trẻ còn bú, vẫn cho bú như thường lệ, không giảm số lần, số lượng sữa mẹ ngay từ ngày đầu Với trẻ đang bú sữa bằng chai, phải làm vệ sinh tốt các dụng cụ như bình đựng, vú sữa; đảm bảo chất lượng sữa pha chế, ngay từ ngày đầu, không hạn chế số lần uống, số lượng sữa Với trẻ lớn, người lớn, trong vài ngày đầu dùng cháo ninh nhừ, đặc hoặc loãng, nấu với bột thịt, cá Từ ngày thứ ba, thứ tư ăn cháo đặc với thịt, trứng, khoai tây nghiền, sữa chua, chuối quả, sau đó ăn cơm nát, thịt nạc luộc, nước hoa quả Tránh thức ăn nhiều bã, thảo mộc khô

Sulfamide và kháng sinh:

Ngày nay, trực khuẩn lỵ đã kháng nhiều với Sulfamide, với kháng sinh, trước kia được coi như thuốc đặc trị hàng đầu (Sulfadiazine, Chloromycétine), hiện tượng kháng ít hoặc nhiều với kháng sinh ngày càng tăng và cũng biến đổi tùy từng vùng Theo chương trình giám sát về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh kết thúc giai đoạn 2: 1/1992 - 12/1993 của Bộ y tế Việt Nam, thì độ nhạy với kháng sinh của S.Flexneri chỉ còn:

Kháng sinh Số lượng Kháng Trung gian Nhạy

89,5

13

10,5

2 Tetracycline % 113 103

91,2

6

5,3

4

3,5

3 Chloramphenicol % 163 136

93,4

8

4

27

16,6

92,3

5

3,5

6

4,2

81,0

1

0,7

28

18,3

Như vậy, nếu gộp cả Sulfamide (theo nhiều tác giả, hầu như không còn hiệu nghiệm nữa) thì Chloramphenicol, Tetracycline, Streptomycine tác động trên trực

khuẩn lỵ đã giảm nhiều, hơn nữa lại gây nhiều tác dụng phụ (loạn khuẩn ruột, độc với tủy xương, với bào thai …) Thuốc tốt nhất trong điều trị lỵ ngày nay là: Céphalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxon), Quinolone thế hệ 1 (Acid nalidixic) hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacine, Ofloxacine, Péfloxacine) rất hiệu quả, rút ngắn ngày dùng thuốc, cụ thể:

Tetracycline 1 viên 0,25g, người lớn 4 viên/ngày chia 4 lần, thời gian 5 - 7 ngày

Chloramphenicol (Chloromycétin, Chlorocid, Leukomycine, Lifomycine): 1 viên 0,15g; người lớn 4 - 6 viên/ngày, chia 3 - 4 lần

Ampicilline (Totapen, Binotal, Nuvapen, Amblosin, Polycilline) 1 viên 0,25g hoặc 0,5g Liều dùng: trẻ em 50 mg/kg/ngày, chia 4 lần; người lớn 1,5 - 2g (ngày chia 4 lần, thời gian 5 - 7 ngày)

Cotrimoxazol (Bactrim, Sepbrin, Eusaprim): 1 viên 0,480g gồm 400mg Sulfaméthoxazol và 80mg Triméthoprim Liều dùng: trẻ em từ 2 - 3 tuổi: 1 viên/ngày chia 2 lần; từ 4 - 6 tuổi: 2 viên/ngày chia 2 lần; từ 7 - 11 tuổi: 3 viên/ngày chia 2 lần, từ 12 tuổi và người lớn: 4 viên/ngày chia 2 lần Thời gian 5 ngày (không dùng khi có chống chỉ định dùng Sulfamide)

Negram 1g 1 viên, uống; Acid nalidixic: 30 mg/kg/ngày, thời gian 5 ngày

Fluoro-quinolein (Aprofloxacine: Ciflox): 0,500g 1 viên, 2 - 3 viên/ngày, chia 2 lần, thời gian 5 ngày

Cotriaxone (Rocéphin) tiêm tĩnh mạch 50 mg/kg/ngày, thời gian 5 ngày

Chú ý: Không dùng kháng sinh trong các thể nhẹ Không dùng kháng sinh liều tối

đa, thời gian kéo dài trong điều trị lỵ Tránh dùng một lúc 2 kháng sinh vì vừa không cần thiết, vừa tăng tác dụng phụ của thuốc Khuyên không dùng kháng sinh điều trị cho người mang trùng lành vì tự thải sau một số tuần

Trực khuẩn thể: Phân lập từ bệnh nhân lỵ tại ổ dịch cũng có tác dụng diệt khuẩn

lỵ, được một số tác giả Việt Nam nghiên cứu Kết quả hạn chế vì không bao trùm mọi type lysotyp, genotyp … của từng nhóm Shigella

Ngoài ra, ở Việt Nam, để điều trị lỵ còn dùng nhiều cây, lá thuốc nam tùy địa phương, theo sự chỉ dẫn của Lương y

Berbérin (chiết xuất từ cây Hoàng đằng), viên 50g Liều dùng 8 - 10 viên/ngày, chia 2 lần trong 7 - 10 ngày

Dây Hoàng đằng 5 - 10 g/ngày, sắc nước uống 5 - 7 ngày liên tục Lá mơ tam thể 30g + 1 quả trứng gà + vài gam muối bếp; rửa sạch lá, thái nhỏ, trộn với trứng và muối, xào chín hoặc hấp cơm, ăn trong ngày, dùng 4 - 7 ngày

Các đơn thuốc thảo mộc khác được dùng:

Bài 1: Rau sam 400g, hạt cau 100g, củ phượng vĩ 100g, cỏ sữa nhỏ lá 400g, lá mơ lông 100g (tán bột, dùng 20 g/ngày)

Bài 2: Phèn đen 20g, vỏ rụt 10g, củ phượng vĩ 20g (sao đen, sắc uống trong ngày)

Hai bài thuốc trên là của Trường đại học y khoa Hà Nội

Bài 3: Cỏ nhọ nồi tươi 100g, lá mơ lông (mơ dại) 100g, lá phượng vĩ 100g (Nếu chỉ có 1 vị, dùng 200 g tươi, sắc với 3 bát nước cho đến khi còn 1 bát; uống nước sắc, chia 2 - 3 lần, ngày uống 1 thang, trong 3 - 6 ngày)

Bài 4: Cỏ sữa lá to 100g, rau sam 100g, ngân hoa 20g, búp ổi 20g, búp sim 100g (sắc như bài 2, ngày uống 1 thang, trong 3 - 6 ngày)

Bù dịch và điện giải: Ngày nay, bù dịch và điện giải uống (thể vừa), truyền dịch

(thể nặng) được coi là những biện pháp hàng đầu trong điều trị ỉa chảy do virus, vi khuẩn … (trong đó có lỵ) và làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong đối với trẻ dưới 5 tuổi Vì vậy, ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước khác, phương pháp này được Tổ chức y tế thế giới khuyến khích, giúp đỡ phổ biến gói bột điện giải Oresol, gồm: Natri clorua 3,5g, Natri bicarbonat (tốt nhất: Natri xitrat) 2,5g, Kali clorua 1,5g, Glucose 20g Pha trong 1 lít nước ấm, uống dần theo nhu cầu cho cả trẻ em và người lớn

Dung dịch truyền tĩnh mạch là dung dịch Phillips Trong 1 lít dung dịch có: Natri clorua 5g, Natri bicarbonat 4g, Kali clorua 1g

Các dung dịch khác để nuôi dưỡng, bù nước, điện giải là dung dịch ngọt ưu trương

20 - 30%, ngọt đẳng trương 5% Dung dịch muối đẳng trương 0,9%, dung dịch