PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ppt

·Bệnh lý di truyền: hội chứng Turner, hội chứng Marfan.·Cocain và Am phetamin liên quan đến sự hình thành phình tách động mạch chủ... VI- LÂM SÀNG : TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG · Đau ngực : üLà

PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

I- ĐẠI CƯƠNG

· Phình tách động mạch chủ là một bệnh nặng, thường gây tử vong cao

·Tỷ lệ nam/nữ : 2/1,độ tuổi hay gặp 60-70 tuổi

·Tỷ lệ tử vong : 1%/mỗi giờ trong 48 giờ đầu

II- GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ

III- CƠ CHẾ BỆNH SINH

·Thành động mạch chủ có 3 lớp : lớp nội mạc, lớp trung mạc và lớp ngoại mạc

· Khi tách động mạch chủ, máu xâm nhập vào giữa lớp lớp nội mạc và trung mạc.(Hinh3,4)

IV-NGUYÊN NHÂN

·Bệnh lý viêm nhiễm như viêm mạch Takayasu, giang mai như Behcet hoặc Ormond

·Bệnh lý di truyền: hội chứng Turner, hội chứng Marfan.·Cocain và Am phetamin liên quan đến sự hình thành phình tách động mạch chủ

V- PHÂN LOẠI

Có 3 kiểu phân loại chính:

1.Phân loại theo DeBakey : gồm 3 type

·Type I : thương tổn cả ĐMC lên và ĐMC xuống

·Type II : thương tổn chỉ ở ĐMC chủ lên

·Type III: tghương tổn chỉ ở đoạn ĐMC xuống

2.Phân loại theo Stanford: gồm 2 kiểu

· Type A : tổn thương đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát ở bất kỳ đoạn ĐMC nào

·Type B : thương tổn ĐMC đoạn xa kể từ chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái

· A = type I và II DeBakey

·B = type III DeBakey

3 Phân loại của Svensson : Gồm 5 nhóm

· Nhóm 1 : tách thành ĐMC kinh điển do nội mạc bị tách ra chia ĐMC thành 2 lòng giả và thật

·Nhóm 2 : huyết khối hoạc chảy máu trong thành mcạ chủ

· Nhóm 3 : tách thành ĐMC khu trú gây phồng thành ĐMC

· Nhóm 4 : loét và nứt mảng xơ vữ ĐMC

·Nhóm 5 : tách thành ĐMC do chấn thương hoặc do thủ thuật, can thiệp trong lòng mạch

VI- LÂM SÀNG : TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

· Đau ngực :

üLà triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện ở 90% bệnh nhan phình tách ĐMC.üVị trí : thường ở giữa ngựcphía trước hoặc sau,phụ thuộc vào vị trí ĐMC

bị phình tách (tách thành ĐMC lên thường đau ngực phía trước, tách thành ĐMC xuống thường gây đau ngực phía sau, đau lưng, đau bụng).üCảm giác đau : có thể đau chói, dữ dội như dao đâm Cảm giác đau khi tách ĐMC ít khi lan lên cổ, vai, xuống cánh tay như cơn đau thắt ngực điển hình của hhội chứng mạch vành cấp.üHướng lan : ra sau lưng, xuống bụng, bẹn và đùi chỉ điểm cho quá trình tách thành ĐMC lan đi xa.üCơn đau dữ dội này giảm đi rồi đột ngột dữ dội trở lại là dấu hiệu xấu, chứng tỏ rằng túi phình đã vỡ vào xoang màng phổi hoặc màng tim gây chèn ép tim cấp và đe dọa tử vong

·Một số biểu hiện hiếm gặp khác như suy tim ử huyết ( do hở chủ nặng khi phình ĐMC đoạn lên), ngất ( do vỡ vào khoang màng tim, ép tim)

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ· Thay đổi huyết áp:üTăng huyết áp : đa số là n

guyên nhân, còn lại là hậu quả của tách thành ĐMC đọan xa do phình tách liên quan đến ĐM thận.üTụt huyểt áp : thường do hở van ĐMC cấp tính, vỡ khối phồng, ép tim, hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái Chú ý dấu “giả tụt huyết áp” do ĐM dưới đòn bị chèn ép.· Hở van ĐMC : 18-50% các trường hợp tách ĐMC đoạn gần có hở van ĐMC, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương, là nguyên nhân đứng thứ 2 sau vỡ phình ĐMC.·Có sự chênh lệch HA hoặc độ nảy của mạch giữa 2 tay do 1 hoặc 2 ĐM dưới đòn bị chèn ép một phần bởi u máu bóc tách.·Khởi phát đau đột ngột kèm mất mạch hoặc giảm tưới máu đến 1 hoặc 2 chi dưới, nghĩ đến phình bóc tách ĐMC cấp.·Dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến thần kinh trung ương : liệt nửa người, liệt 2 chi dưới Các dấu chứng này phụ thuộc vào tắc một phần hoặc hoàn toàn 1 hoặc 2 ĐM cảnh hoặc tùy thuộc vào sự cắt đứt hoặc làm tổn hại đến các ĐM trong xương sườn.·Các biểu hiện khác: tràn dịch màng phổi trái, phù phổi một bên hoặc ho ra máu, xuất huyết tiêu hóa cấp tính, đau bụng cấp, khó nuốt

VII- CẬN LÂM SÀNG:

1.X-quang ngực:·Có tính chất gợi ý chứ kgông có giá trị chẩn đoán xác

định.·Bóng trung thất giãn rộng: bóng trung thất to về bên trái nếu tách thành

ĐMC ngực, to về bên phải nếu tách thành ĐMC lên.· Giãn rộng cung ĐMC, dày thành ĐMC, bướu khu trú ở quai ĐMC, tràn dịch màng phổi trái, suy tim ứ huyết · Dấu calcium sign

2 Điện tâm đồ:

·Không đặc hiệu, hay gặp nhất là dày thất trái· ST chênh xuống thay đổi song T hoặc ST chênh lên.3.Siêu âm tim· Độ nhạy35-80%, đặc hiệu 39-96%.· Có thể thấy: mảng nứt nội mạc di động, các vết nứt và lòng giả của ĐMC lên, tăng đường kính gốc ĐMC, giãn quai ĐMC

· Độ nhạy 98%, Đặc hiệu 63-96%

Quan sát được : vị trí nứt nội mạc đầu tiên, huyết khối trong lòng giả, thay đổi về dòng chảy

4 Chụp cắt lớp vi tính

· Độ nhạy 90%, đặc hiệu 85%.· Phát hiện được huyết khối trong lòng giả và xác định được tràn dịch màng tim

5.Chụp cộng hưởng từ (MRI):

· Độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao: 95-100%, là phương pháp chuẩn để chẩn đoán tách thành ĐMC.· MRI có thể xác định chắc chắn tách thsnhf ĐMC, mức độ lan

rộng, xác định các vị trí nưt đầu tiên, xác định các nhánh ĐM bên có liên quan, có thể đánh giá được những tổn thương liên quan của ĐM thận

6.Chụp ĐM chủ có cản quang:

· Độ nhạy 86-88%, độ đặc hiệu 75-94%.· Biểu hiện : hình ảnh cột thuốc cản quang bị tách rời hoặc xoắn vặn, dòng chảy lờ đờ hoặc không, không ngấm hết thuốc cản quang ở các mạch máu chính, hở van ĐMC 7 Siêu âm trong lòng mạch:

VIII- CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định· Lâm sàng : theo von Kodolistch có thể xác định tới 90%

trường hợp tách thành ĐMCa) Đau ngực khởi phát đột ngột, hoặc cảm giác đau chói dữ dội hoăc cả hai.b) Chênh lệch mạch, HA hoặc cả hai.c) Trung thất hoăc ĐMC dãn rộng hoặc cả hai.Nếu chỉ có t/c b hoặc ít nhất 2 trong 3 t/c, tỉ lệ đúng lần lượt là 83%.Nếu chỉ có t/c a hoặc c đơn thuần, tỉ lệ đúng lần lượt là 31 và 39%.Chẩn đoán loại trừ 93% các trường hợp nếu không có t/c nào.· Cận lâm sàng :

các chẩn đoán hình ảnh.2 Chẩn đoán phân biệt:

IX- ĐIỀU TRỊ

1 Xử trí ban đầu

2 Điều trị nội khoa · Chủ yếu kiểm soát huyết áp : duy trì HATT: 100-120mmHg, nhằm ổn định vết nứt rách, phòng vỡ chỗ phình tách, thúc đẩy quá trình liền vết rách.· Chỉ định:ü Tách thành ĐMC cấp tính type III không có biến chứng.ü Tách thành ĐMC cấp tính đoạn quai, đơn thuần, huyết động ổn định.ü Tách thành ĐMC mạn tính, ổn định

· Phối hợp chẹn beta và một số thuốc dãn mạch ( Nitroprusside natri) được coi là phương thức điều trị nội khoa cơ bản, nên dùng chẹn beta trước

· Liều thuốc chẹn beta tăng tới khi tác dụng ( nhịp tim <= 60l/p hoặc HATB<= 60-70l/p) :üPropanolol : liều đầu 1mgTM/3-5p, tối đa 6,15mg/kg; liều duy trì 2-6mgTM 4-6h/l.ü Labetalol : liều đầu 10mg TM/2p, 20-40mgx 10-15p/l, tối đa 300mg; liều duy trì 2mg /p TM, 5-20mg/p

· Nếu CCĐ với chẹn beta, dùng thuốc ức chế canxi:

ü Diltiazem: liều đầu 0,25mg/kg TM/ 2p, nếu không có tác dụng, nhắc lại 0,35 mg/kg TM sau 15p ; liều duy trì 5mg/ h TTM, tăng dần 2,5-5 mg/h, tối đa 15mg/ h.ü Verapamil : liều đầu 0,075-0,1 mg/kg tới 2,5- 5 mg/kg/2p; liều duy trì 5- 15 mg/h TTM

X- PHẪU THUẬT· ĐỐI VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦü Điều quan trọng

quyết định phẫu thuật ĐMC là hiểu rõ khi nào biến chứng xảy ra tự nhiên của phình ĐMC.ĐốI vớI phình ĐMC ngực 2 biến chứng quan trọng là vỡ và bóc

tách.ü Nguy cơ dễ tai biến là kích thước của ĐMC ngực đạt 6cm,31% sẽ bị vỡ hoặc bóc tách.ĐốI vớI ĐMC xuống khi kích thước đạt 7cm có 43% bị vỡ hoặc bóc tách · Các tiêu chuẩn kích thước cần can thiệp phẫu thuật ở ngườI phình ĐMC ngực có triệu chứng:

· Tỉ lệ biến chứng hàng năm theo kích thước động mạch chủ:

Kích thước động mạch chủ

Bóc tách 2,2% 1,5% 2,5% 3,7%

Tổng biến

chứng

· Các nguy cơ phẩu thuật động mạch chủ ngực

Quai lên ĐMC

ngực

Quai xuống ĐMC

ngực và bụng

· ĐỐI VỚI TÁCH ĐMC Đối với bóc tách động mạch chủ ngực type A (quai lên)

· Yêu cầu phải can thiệp khẩn cấp để ngăn chặn tử vong

· Hầu hết bệnh nhân tử vong nếu không phẩu thuật ngay vì vỡ vào màng ngoài tim, chèn ép tim cấp và sốc tim., hở chủ cấp, hoặc vở tự do vào khoang màng phổi hoặc do bóc tách động mạch vành và thiếu máu cơ tim

· Phẩu thuật trong trường hợp này là bắt buộc.Đối với bóc tách động mạch chủ

ngực type B ( quai xuống)· Phẩu thuật không có chỉ định

· Điều trị nội khoa với chống xung lực (impulse) thường là đủ

·Phình bóc tách ĐMC type B phẩu thuật khi có biến chứng đặc hiệu

Một số phương pháp phẫu thuật

· Phẫu thuật Bentall:thay đoạn gốc ĐMC và van ĐMC, cắm lại ĐM vành

· Dán keo ĐMC

· Đặt stent trong lòng ĐMC

· Đặt đoạn mạch ghép có giá đỡ

BS TRẦN LỆ HẰNG