22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (UCMC) I. ĐẠI CƯƠNG A- ĐỊNH NGHĨA UCMC là những chất có khả năng ức chế men chuyển dạng (MC) chất Angiotensin. Men này (MC) có tác dụng kép: 1. MC tăng sự chuyển dạng Angiotensin I (A I) bất hoạt thành Angiotensin II (A II) có hoạt tính CO MẠCH rất mạnh, co động mạch và cả tĩnh mạch nữa. 2. MC lại đồng thời tác động lên một quy trình khác: nó tăng sự thoái hóa Bradykinin là chất giãn mạch quan trọng cơ thể thành những mảnh vụn bất hoạt. Như nêu trên, MC có tác dụng xúc tiến 2 quy trình, vậy thuốc UCMC ức chế được MC thì cũng là ức chế KÉP mà biểu hiện một mặt là giảm co mạch, mặt khác là duy trì dài hơn chất giãn mạch (Bradykinin), cho nên hiệu quả cộng vào nhau, chung một hướng. B- CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC UCMC 1. Giảm sự hình thành Angiotensin II (A II) Như đã biết, A II tuy thời gian bán hủy rất ngắn, chỉ 1 phút, nhưng tác động sinh học rất rộng lớn, xúc tiến (hoạt hóa) ít nhất là 5 quá trình như sau: Sơ đồ tác động sinh học của Angiotensin II (A II) Do UCMC giảm số lượng A II nên UCMC có tác dụng: a- Giảm tiết Aldosteron: - Giảm sự giữ nước - muối. - Tăng Kali máu. b- Giảm kích thích giao cảm và lượng Catecholamin lưu thông: - Giảm tiêu thụ oxy ở cơ tim. - Giảm co động mạch. c- Giảm hormon kháng bài niệu (ADH): do đó sự giữ nước sẽ giảm bớt. 2. Tăng các Bradykinin: là chất gây giãn mạch và có tác dụng bài tiết Natri. 3. Tăng các Prostaglandin giãn mạch PGE 2 và PGI 2 Sự tổng hợp các chất này (từ acid arachidonic) cũng được kích thích nhờ Bradykinin, và bị ức chế một phần bởi thuốc kháng viêm Non-steroid (Indometacin, Sulindac …). C- DƯỢC LỰC HỌC CỦA UCMC 1. Giảm hậu gánh (và cả tiền gánh) không gây nên nhịp tim nhanh theo phản xạ. 2. Tăng cung lượng huyết thanh qua thận. Nhưng áp suất nội vi cầu thận không thay đổi hoặc giảm nhẹ vì UCMC giảm giãn các mạch máu đi ra. 3. Tác dụng hữu ích chống tái định dạng cơ tim tâm thất và chống yếu tố tăng trưởng sau NMCT. Nhận xét: MC của hệ thống RAA (Renin - Angiotensin - Aldosteron) không chỉ có mặt trong máu lưu thông mà còn có trong các mô (ở thận, tim, thượng thận, thành mạch máu, hệ thần kinh trung ương). Ở ngay tại các cơ quan này có thể sản sinh các thành phần của hệ RAA. II. CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG UCMC A- CHỈ ĐỊNH 1. Suy thất trái (tất cả các thể từ nặng, vừa và nhẹ). - Quy tắc cơ bản: là về liều lượng: Khởi đầu điều trị bằng liều lượng rất nhỏ và kiểm tra huyết áp mỗi ½ giờ, mỗi 1 giờ, rồi 2 giờ một lần. Tăng dần liều lượng, nói chung chỉ tới < ½ liều lượng đối với bệnh THA: 25 - 75 mg Captopril, 10 - 20 mg Enalapril, 2 - 4 mg Perindpril. - Giảm liều lượng nếu HA hạ hoặc Creatinin máu tăng. - Chỉ định đạt kết quả rất tốt: suy tim trong bệnh tim TMCB, trong các chứng hở van tim. - Hiệu quả đối với sự gắng sức thì vài tuần sau mới nhận thấy. - Có tác dụng hiệp đồng với Digoxin và làm tăng Digoxin máu. 2. Tăng huyết áp - Chỉ định: Tất cả các thể, các giai đoạn. Cũng có thể dùng khi khởi đầu bậc điều trị 1 (trị liệu 1 thuốc). - Chống chỉ định: a- Phụ nữ mang thai. b- Hẹp khít van động mạch chủ. c- Suy thận với Creatinin > 3,4 mg%. d- Hẹp động mạch thận cả 2 bên (hoặc 1 bên ở người còn 1 thận). vậy nguyên tắc là phải kiểm soát hẹp động mạch thận mỗi khi ta dùng UCMC, bởi vì nếu có thì không những không đáp ứng điều trị mà lại nặng thêm chức năng thận. - Kết hợp thêm thuốc (nếu UCMC đã dùng liều lượng đầy đủ x 2 lần mỗi ngày mà không kết quả). a- Kết hợp đạt tác dụng khi hiệp đồng với lợi tiểu (Thiazid, Furosemid), với các đối kháng Calci. b- Kết hợp cũng cho phép với chẹn beta. - Những tác dụng đặc biệt: giảm dày thất trái ở người THA, giảm tái định dạng các động mạch, giảm Albumin niệu ở THA bị tiểu đường, giảm các cơn tăng HA (ngậm dưới lưỡi Captopril 25 mg), dùng dài mà không gây rối loạn Lipid máu. B- NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ, BẤT LỢI 1. Hạ huyết áp: nếu liều lượng quá cao. 2. Suy thận chức năng: nhất là ở người tiểu đường bị mất nước và cung lượng tim thấp. Nếu ngừng điều trị thì có thể phục hồi. 3. Tăng kali máu: Điều này dễ xảy ra nếu hạn chế mặn quá mức, hoặc dùng kết hợp với các lợi tiểu giữ Kali. 4. Hạ bạch cầu (chỉ xảy ra nếu liều lượng UCMC quá cao). 5. Ho khan do bị kích thích. C- TƯƠNG TÁC THUỐC 1. Không kết hợp: a- Với các thuốc kháng viêm không Steroid vì chúng làm giảm hoạt tính giãn mạch của UCMC, lại còn tạo nguy cơ suy thận. b- Với các lợi tiểu giữ Kali. 2. UCMC kết hợp rất thuận lợi với các thuốc chống TMCB (Nitrat, chẹn bêta . 22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (UCMC) I. ĐẠI CƯƠNG A- ĐỊNH NGHĨA UCMC là những chất có khả năng ức chế men chuyển dạng (MC) chất Angiotensin. Men này. dụng: a- Giảm tiết Aldosteron: - Giảm sự giữ nước - muối. - Tăng Kali máu. b- Giảm kích thích giao cảm và lượng Catecholamin lưu thông: - Giảm tiêu thụ oxy ở cơ tim. - Giảm co động mạch. . bậc điều trị 1 (trị liệu 1 thuốc) . - Chống chỉ định: a- Phụ nữ mang thai. b- Hẹp khít van động mạch chủ. c- Suy thận với Creatinin > 3,4 mg%. d- Hẹp động mạch thận cả 2 bên (hoặc 1