SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 docx

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 - SỔ TAY THĂM KHÁM - NGOẠI KHOA LÂM SÀNG - (Y2, Y CT2) - Họ tên SV: - - Tổ: -Lớp: - Đợt thực tập từ: đến: NIÊN HỌC - - ĐÁNH GIÁ CỦA TỔ BỘ MÔN -CHỮ KÝ 60 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 1-KHÁM BỤNG - Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: - Nghề nghiệp: Ngày NV: - Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ phù □ vàng mắt □ □ dấu thiếu máu □ - - Dấu hiệu khác: Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: -l/ph, HA: / -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ mạch □ TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu khác: Nghe: âm ruột (tần số, tính chất) -âm thổi (vị trí) dấu óc ách: Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường -vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ - đề kháng □ - Sờ sâu: khối u bụng (mơ tả tính chất): - - 59 Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau □ - TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 - Phản ứng dội □ dấu hiệu khác: - Khám gan túi mật: chiều cao diện đục gan cm, bờ gan sờ bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu khác - Khám lách: tính chất gõ vang vùng lách □ □ độ - Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm - Khám thận: rung thận □ - Các nghiệm pháp: Murphy □ Romberg □ Rovsing □ - Psoas □ 58 (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị lách to sờ Howship- TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 2-KHÁM BỤNG - Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: - Nghề nghiệp: Ngày NV: - Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ phù □ vàng mắt □ □ dấu thiếu máu □ - - Dấu hiệu khác: Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: -l/ph, HA: / -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ mạch □ TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu khác: Nghe: âm ruột (tần số, tính chất) -âm thổi (vị trí) dấu óc ách: Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường -vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ - đề kháng □ - Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất): - - 57 Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau □ - TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 - Phản ứng dội □ dấu hiệu khác: - Khám gan túi mật: chiều cao diện đục gan cm, bờ gan sờ bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu khác - Khám lách: tính chất gõ vang vùng lách □ □ độ - Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm - Khám thận: rung thận □ - Các nghiệm pháp: Murphy □ Romberg □ Rovsing □ - Psoas □ 56 (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị lách to sờ Howship- TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 3-KHÁM BỤNG - Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: - Nghề nghiệp: Ngày NV: - Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ phù □ vàng mắt □ □ dấu thiếu máu □ - - Dấu hiệu khác: Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: -l/ph, HA: / -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ mạch □ TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu khác: Nghe: âm ruột (tần số, tính chất) -âm thổi (vị trí) dấu óc ách: Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường -vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ - đề kháng □ - Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất): - - 55 Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau □ - TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 - Phản ứng dội □ dấu hiệu khác: - Khám gan túi mật: chiều cao diện đục gan cm, bờ gan sờ bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu khác - Khám lách: tính chất gõ vang vùng lách □ □ độ - Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm - Khám thận: rung thận □ - Các nghiệm pháp: Murphy □ Romberg □ Rovsing □ - Psoas □ 54 (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị lách to sờ Howship- TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 4-KHÁM BỤNG - Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: - Nghề nghiệp: Ngày NV: - Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ phù □ vàng mắt □ □ dấu thiếu máu □ - - Dấu hiệu khác: Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: -l/ph, HA: / -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ mạch □ TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu khác: Nghe: âm ruột (tần số, tính chất) -âm thổi (vị trí) dấu óc ách: Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường -vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ - đề kháng □ - Sờ sâu: khối u bụng (mơ tả tính chất): - - 53 Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau □ - TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 - Phản ứng dội □ dấu hiệu khác: - Khám gan túi mật: chiều cao diện đục gan cm, bờ gan sờ bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu khác - Khám lách: tính chất gõ vang vùng lách □ □ độ - Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm - Khám thận: rung thận □ - Các nghiệm pháp: Murphy □ Romberg □ Rovsing □ - Psoas □ 52 (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị lách to sờ Howship- TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 5-KHÁM BỤNG - Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: - Nghề nghiệp: Ngày NV: - Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ phù □ vàng mắt □ □ dấu thiếu máu □ - - Dấu hiệu khác: Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: -l/ph, HA: / -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ mạch □ TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu khác: Nghe: âm ruột (tần số, tính chất) -âm thổi (vị trí) dấu óc ách: Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường -vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ - đề kháng □ - Sờ sâu: khối u bụng (mơ tả tính chất): - - 10 51 Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau □ - TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 8-KHÁM BỤNG - Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: - Nghề nghiệp: Ngày NV: - Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ phù □ vàng mắt □ □ dấu thiếu máu □ - - Dấu hiệu khác: Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: -l/ph, HA: / -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □ bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ mạch □ TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □ dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu khác: Nghe: âm ruột (tần số, tính chất) -âm thổi (vị trí) dấu óc ách: Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường -vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ - đề kháng □ - Sờ sâu: khối u bụng (mơ tả tính chất): - - 16 45 Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau □ - TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 - Phản ứng dội □ dấu hiệu khác: - Khám gan túi mật: chiều cao diện đục gan cm, bờ gan sờ bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu khác - Khám lách: tính chất gõ vang vùng lách □ □ độ - Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm - Khám thận: rung thận □ - Các nghiệm pháp: Murphy □ Romberg □ Rovsing □ - Psoas □ 44 (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 17 lách to sờ Howship- TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 9-Chẩn đoán đau bụng cấp ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG - Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: - Nghề nghiệp: Ngày NV: -Triệu chứng năng: Đau liên tục  Tiêu chảy  Đau Tiêu phân nhầy  Bí trung đại tiện  - Triệu chứng thực thể: Đau di chuyển  Đau ho  Chỉ điểm xác vị trí đau  Đề kháng thành bụng  Phản ứng dội  - Kết luận: Đau bụng cấp BN đau thành  - Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện: - Phản ứng thành bụng  - Nơn ói   Tiểu gắt  Nằm yên  - đau tạng  Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị - 18 43 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 PHẦN GHI CHÉP CỦA SV 10-Chẩn đoán đau bụng cấp ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG - Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: - Nghề nghiệp: Ngày NV: - Triệu chứng năng: Đau liên tục  - Tiêu chảy  - Đau  Nơn ói  Tiểu gắt  - Tiêu phân nhầy  Bí trung đại tiện  Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện: Triệu chứng thực thể: Nằm yên  Đau di chuyển  Đau ho  - Chỉ điểm xác vị trí đau  Đề kháng thành bụng  - Phản ứng thành bụng  - Phản ứng dội  Kết luận: Đau bụng cấp BN đau thành  đau tạng  - Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 42 19 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 11-Chẩn đoán đau bụng cấp ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG Sờ tĩnh mạch đùi P T Thời gian tái tưới máu bàn chân -giây Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: Dãn tĩnh mạch nông cẳng chân □ vị trí -tính chất - Nghề nghiệp: Ngày NV: Phù vùng cổ bàn chân □ Căng đau bắp chân P □ T □ Hình minh hoạ: Triệu chứng năng: Đau liên tục  Tiêu chảy  Đau Tiêu phân nhầy   Nơn ói  Bí trung đại tiện  Tiểu gắt  Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện: Triệu chứng thực thể: Nằm yên  Đau di chuyển  Đau ho  Chỉ điểm xác vị trí đau  Đề kháng thành bụng  Phản ứng thành bụng  Phản ứng dội  Kết luận: Đau bụng cấp BN đau thành  đau tạng  Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 20 Chi P Chi T (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 41 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 22-KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN 12-Chẩn đoán đau bụng cấp ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Ngày NV: Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: Thăm khám chi trên: Nghề nghiệp: Ngày NV: Nhìn: da bị tái □ da bị tím □ mãng bầm máu □ da có bóng nước □ da bị teo □ rụng lơng □ vết loét □ teo □ móng bóng □ móng dịn □ đầu chi bị tím □ hoại tử khô đầu chi □ tĩnh mạch nông - Triệu chứng năng: Dấu hiệu khác: - Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện: - Nhiệt độ bề mặt (từ đầu chi đến vai): - Nằm yên  Đau liên tục  Tiêu chảy  Đau Tiêu phân nhầy   Nơn ói  Bí trung đại tiện  Tiểu gắt  Triệu chứng thực thể: Đau di chuyển  Đau ho  Bắt mạch: mạch quay P T ,mạch trụ P -T - Thời gian tái tưới máu đm quay P trụ P -quay T trụ T Mạch cánh tay P -cánh tay T Hạch mỏm lồi cầu □ Chỉ điểm xác vị trí đau  Đề kháng thành bụng  Thăm khám chi dưới: Đau bụng cấp BN đau thành  Nhìn: da bị tái □ da bị tím □ mãng bầm máu □ da có bóng nước □ da bị teo □ rụng lông □ vết loét □ teo □ móng bóng □ móng dịn □ đầu chi bị tím □ hoại tử khơ đầu chi □ Phản ứng thành bụng  Phản ứng dội  Kết luận: Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị Dấu hiệu khác: Nhiệt độ bề mặt (từ đầu chi đến bẹn): -Bắt mạch: chày trước P T chày sau P T kheo P T -đùi P T -40 đau tạng  21 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 13-KHÁM TUYẾN GIÁP Sờ tĩnh mạch đùi P T Thời gian tái tưới máu bàn chân -giây Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Ngày NV: -Khám toàn thân: thể trạng gầy ốm □ TB □ mập □ Phù mặt □ Rụng tóc □ Thái độ tiếp xúc: nóng nảy, bồn chồn □ thờ ơ, buồn ngũ □ Phù vùng cổ bàn chân □ Căng đau bắp chân P □ T □ Dãn tĩnh mạch nơng cẳng chân □ vị trí -tính chất Hình minh hoạ: Dấu hiệu khác: Khám chi trên: Da teo □ lơng rụng □ móng lõm □ da nóng ẩm □ run tay □ Mạch lần/phút Sức delta -.Phản xạ nhị đầu Khám tuyến giáp: Bướu giáp lan toả □ đa nhân □ độ mật độ - rung miu □ âm thổi □ sờ giới hạn thuỳ P □ thuỳ T □ Khí quản đường cổ □ bị đẩy lệch □ (sang bên P □ T □) Gõ đục hõm ức □ tính chất khác Chi P Chi T (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị Bướu giáp đơn nhân □ kích thước -cm mật độ - tính chất khác -Khám hạch cổ: Bên P: Hạch cổ nơng, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ sâu □ Tính chất -22 39 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 21-KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN Bên T: Hạch cổ nơng, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ sâu □ Tính chất Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Ngày NV: -Thăm khám chi trên: Nhìn: da bị tái □ da bị tím □ mãng bầm máu □ da có bóng nước □ da bị teo □ rụng lông □ vết loét □ teo □ móng bóng □ móng dịn □ đầu chi bị tím □ hoại tử khơ đầu chi □ tĩnh mạch nông Dấu hiệu khác: Nhiệt độ bề mặt (từ đầu chi đến vai): Bắt mạch: mạch quay P T ,mạch trụ P -T - Thời gian tái tưới máu đm quay P trụ P -quay T trụ T Mạch cánh tay P -cánh tay T Hạch mỏm lồi cầu □ Thăm khám chi dưới: Dấu chèn ép/ xâm lấn: rít □ khàn tiếng □ khó thở □ Khám mắt: Lồi mắt □ liệt vận nhãn □ đồng vận mi trên-nhãn cầu □ Dấu hiệu khác: Khám tim: Nhịp tim □ âm thổi □ (mơ tả tính chất ) Mỏm tim vị trí diện đập Tĩnh mạch cổ □ Rale □ Gan to, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) □ Khám chi dưới: Phù niêm trước xương chày □ Phản xạ gân tứ đầu Dấu hiệu ghế đẩu □ Hình minh hoạ: Nhìn: da bị tái □ da bị tím □ mãng bầm máu □ da có bóng nước □ da bị teo □ rụng lơng □ vết loét □ teo □ móng bóng □ móng dịn □ đầu chi bị tím □ hoại tử khô đầu chi □ Dấu hiệu khác: Nhiệt độ bề mặt (từ đầu chi đến bẹn): -Bắt mạch: chày trước P T chày sau P T kheo P T -đùi P T -38 thở (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 23 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 14-KHÁM TUYẾN GIÁP Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Ngày NV: -Khám toàn thân: thể trạng gầy ốm □ TB □ mập □ Phù mặt □ Rụng tóc □ Thái độ tiếp xúc: nóng nảy, bồn chồn □ thờ ơ, buồn ngũ □ Dấu hiệu khác: Khám chi trên: Da teo □ lơng rụng □ móng lõm □ da nóng ẩm □ run tay □ Mạch lần/phút Sức delta -.Phản xạ nhị đầu Khám tuyến giáp: Bướu giáp lan toả □ đa nhân □ độ mật độ - rung miu □ âm thổi □ sờ giới hạn thuỳ P □ thuỳ T □ Khí quản đường cổ □ bị đẩy lệch □ (sang bên P □ T □) Gõ đục hõm ức □ TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 Da: có vùng bị tấy đỏ □ có vùng gồ lên □ có vùng lõm xuống □ có vùng bị nhíu □ có vùng da cam □ Dấu hiệu khác Sờ (mơ tả tính chất khối u sờ được): -Núm vú: đàn hồi bình thường □ chảy dịch - ấn vị trí Khám hạch nách (mơ tả tính chất sờ hạch nách): Khám quan khác (nếu có dấu hiệu bất thường có liên quan đến bệnh lý tuyến vú) -Hình minh hoạ: tính chất khác -Bướu giáp đơn nhân □ kích thước -cm mật độ - tính chất khác -Khám hạch cổ: Bên P: Hạch cổ nơng, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ sâu □ Tính chất -24 (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 37 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 20-KHÁM TUYẾN VÚ Bên T: Hạch cổ nơng, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ sâu □ Tính chất Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Ngày NV: -Khám tuyến vú bên phải: Nhìn: kích thước lớn □ TB □ nhỏ □ Vú cân đối □ không cân đối □ mô tả Núm vú bình thường □ bất thường □ mơ tả Da: có vùng bị tấy đỏ □ có vùng gồ lên □ có vùng lõm xuống □ có vùng bị nhíu □ có vùng da cam □ Dấu hiệu khác Sờ (mơ tả tính chất khối u sờ được): -Núm vú: đàn hồi bình thường □ chảy dịch - ấn vị trí Dấu chèn ép/ xâm lấn: rít □ khàn tiếng □ khó thở □ Khám mắt: Lồi mắt □ liệt vận nhãn □ đồng vận mi trên-nhãn cầu □ Dấu hiệu khác: Khám tim: Nhịp tim □ âm thổi □ (mơ tả tính chất ) Mỏm tim vị trí diện đập Tĩnh mạch cổ □ Rale □ Gan to, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) □ Khám chi dưới: Phù niêm trước xương chày □ Phản xạ gân tứ đầu Dấu hiệu ghế đẩu □ Hình minh hoạ: Khám hạch nách (mơ tả tính chất sờ hạch nách): Khám tuyến vú bên trái: Nhìn Nhìn: kích thước lớn □ TB □ nhỏ □ Vú cân đối □ không cân đối □ mô tả Núm vú bình thường □ bất thường □ mô tả 36 thở (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 25 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 15-KHÁM TUYẾN GIÁP Da: có vùng bị tấy đỏ □ có vùng gồ lên □ có vùng lõm xuống □ có vùng bị nhíu □ có vùng da cam □ Dấu hiệu khác - Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Ngày NV: -Khám toàn thân: thể trạng gầy ốm □ TB □ mập □ Phù mặt □ Rụng tóc □ Thái độ tiếp xúc: nóng nảy, bồn chồn □ thờ ơ, buồn ngũ □ Dấu hiệu khác: Khám chi trên: Da teo □ lơng rụng □ móng lõm □ da nóng ẩm □ run tay □ Mạch lần/phút Sức delta -.Phản xạ nhị đầu Khám tuyến giáp: Bướu giáp lan toả □ đa nhân □ độ mật độ - rung miu □ âm thổi □ sờ giới hạn thuỳ P □ thuỳ T □ Khí quản đường cổ □ bị đẩy lệch □ (sang bên P □ T □) Gõ đục hõm ức □ Sờ (mô tả tính chất khối u sờ được): -Núm vú: đàn hồi bình thường □ chảy dịch - ấn vị trí Khám hạch nách (mơ tả tính chất sờ hạch nách): Khám quan khác (nếu có dấu hiệu bất thường có liên quan đến bệnh lý tuyến vú) -Hình minh hoạ: tính chất khác -Bướu giáp đơn nhân □ kích thước -cm mật độ - tính chất khác -Khám hạch cổ: Bên P: Hạch cổ nơng, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ sâu □ Tính chất -26 (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 35 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 19-KHÁM TUYẾN VÚ Bên T: Hạch cổ nông, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ sâu □ Tính chất Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Ngày NV: -Khám tuyến vú bên phải: Nhìn: kích thước lớn □ TB □ nhỏ □ Vú cân đối □ không cân đối □ mô tả Núm vú bình thường □ bất thường □ mô tả Da: có vùng bị tấy đỏ □ có vùng gồ lên □ có vùng lõm xuống □ có vùng bị nhíu □ có vùng da cam □ Dấu hiệu khác Sờ (mô tả tính chất khối u sờ được): -Núm vú: đàn hồi bình thường □ chảy dịch - ấn vị trí Dấu chèn ép/ xâm lấn: rít □ khàn tiếng □ khó thở □ Khám mắt: Lồi mắt □ liệt vận nhãn □ đồng vận mi trên-nhãn cầu □ Dấu hiệu khác: Khám tim: Nhịp tim □ âm thổi □ (mô tả tính chất ) Mỏm tim vị trí diện đập Tĩnh mạch cổ □ Rale □ Gan to, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) □ Khám chi dưới: Phù niêm trước xương chày □ Phản xạ gân tứ đầu Dấu hiệu ghế đẩu □ Hình minh hoạ: Khám hạch nách (mơ tả tính chất sờ hạch nách): Khám tuyến vú bên trái: Nhìn Nhìn: kích thước lớn □ TB □ nhỏ □ Vú cân đối □ không cân đối □ mô tả Núm vú bình thường □ bất thường □ mơ tả 34 thở (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 27 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 16-KHÁM TUYẾN GIÁP Da: có vùng bị tấy đỏ □ có vùng gồ lên □ có vùng lõm xuống □ có vùng bị nhíu □ có vùng da cam □ Dấu hiệu khác - Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Ngày NV: -Khám toàn thân: thể trạng gầy ốm □ TB □ mập □ Phù mặt □ Rụng tóc □ Thái độ tiếp xúc: nóng nảy, bồn chồn □ thờ ơ, buồn ngũ □ Dấu hiệu khác: Khám chi trên: Da teo □ lông rụng □ móng lõm □ da nóng ẩm □ run tay □ Mạch lần/phút Sức delta -.Phản xạ nhị đầu Khám tuyến giáp: Bướu giáp lan toả □ đa nhân □ độ mật độ - rung miu □ âm thổi □ sờ giới hạn thuỳ P □ thuỳ T □ Khí quản đường cổ □ bị đẩy lệch □ (sang bên P □ T □) Gõ đục hõm ức □ Sờ (mơ tả tính chất khối u sờ được): -Núm vú: đàn hồi bình thường □ chảy dịch - ấn vị trí Khám hạch nách (mô tả tính chất sờ hạch nách): Khám quan khác (nếu có dấu hiệu bất thường có liên quan đến bệnh lý tuyến vú) -Hình minh hoạ: tính chất khác -Bướu giáp đơn nhân □ kích thước -cm mật độ - tính chất khác -Khám hạch cổ: Bên P: Hạch cổ nơng, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ sâu □ Tính chất -28 (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 33 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 18-KHÁM TUYẾN VÚ Bên T: Hạch cổ nơng, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ sâu □ Tính chất Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Ngày NV: -Khám tuyến vú bên phải: Nhìn: kích thước lớn □ TB □ nhỏ □ Vú cân đối □ không cân đối □ mô tả Núm vú bình thường □ bất thường □ mô tả Da: có vùng bị tấy đỏ □ có vùng gồ lên □ có vùng lõm xuống □ có vùng bị nhíu □ có vùng da cam □ Dấu hiệu khác Sờ (mơ tả tính chất khối u sờ được): -Núm vú: đàn hồi bình thường □ chảy dịch - ấn vị trí Dấu chèn ép/ xâm lấn: rít □ khàn tiếng □ khó thở □ Khám mắt: Lồi mắt □ liệt vận nhãn □ đồng vận mi trên-nhãn cầu □ Dấu hiệu khác: Khám tim: Nhịp tim □ âm thổi □ (mơ tả tính chất ) Mỏm tim vị trí diện đập Tĩnh mạch cổ □ Rale □ Gan to, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) □ Khám chi dưới: Phù niêm trước xương chày □ Phản xạ gân tứ đầu Dấu hiệu ghế đẩu □ Hình minh hoạ: Khám hạch nách (mơ tả tính chất sờ hạch nách): Khám tuyến vú bên trái: Nhìn Nhìn: kích thước lớn □ TB □ nhỏ □ Vú cân đối □ không cân đối □ mô tả Núm vú bình thường □ bất thường □ mô tả 32 thở (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 29 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 17-KHÁM TUYẾN GIÁP Bên T: Hạch cổ nông, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ sâu □ Tính chất Họ tên BN: -Tuổi: Giường: Khoa: Địa chỉ: -Nghề nghiệp: Ngày NV: -Khám toàn thân: thể trạng gầy ốm □ TB □ mập □ Phù mặt □ Rụng tóc □ Thái độ tiếp xúc: nóng nảy, bồn chồn □ thờ ơ, buồn ngũ □ Dấu hiệu khác: Khám chi trên: Da teo □ lơng rụng □ móng lõm □ da nóng ẩm □ run tay □ Mạch lần/phút Sức delta -.Phản xạ nhị đầu Khám tuyến giáp: Bướu giáp lan toả □ đa nhân □ độ mật độ - rung miu □ âm thổi □ sờ giới hạn thuỳ P □ thuỳ T □ Khí quản đường cổ □ bị đẩy lệch □ (sang bên P □ T □) Gõ đục hõm ức □ Dấu chèn ép/ xâm lấn: rít □ khàn tiếng □ khó thở □ Khám mắt: Lồi mắt □ liệt vận nhãn □ đồng vận mi trên-nhãn cầu □ Dấu hiệu khác: Khám tim: Nhịp tim □ âm thổi □ (mơ tả tính chất ) Mỏm tim vị trí diện đập Tĩnh mạch cổ □ Rale □ Gan to, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) □ Khám chi dưới: Phù niêm trước xương chày □ Phản xạ gân tứ đầu Dấu hiệu ghế đẩu □ Hình minh hoạ: tính chất khác -Bướu giáp đơn nhân □ kích thước -cm mật độ - tính chất khác -Khám hạch cổ: Bên P: Hạch cổ nơng, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ sâu □ Tính chất -30 thở (chú thích dấu hiệu) Ngày Chữ ký xác nhận BS điều trị 31 ... NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 20-KHÁM TUYẾN VÚ Bên T: Hạch cổ nơng,... NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 19-KHÁM TUYẾN VÚ Bên T: Hạch cổ nơng,... NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 18-KHÁM TUYẾN VÚ Bên T: Hạch cổ nơng,