CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIẾT NIỆU – PHẦN 1 pptx

Xoang thận, có hình tăng âm màu trắng do chứa mỡ, cùng các vách mạch máu và vách đài bể thận nên phản hồi âm nhiều.. - Siêu âm có thể thấy niệu quản đoạn đầu sát bể thận & đoạn niệu quản

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIẾT NIỆU

– PHẦN 1

I Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ tiết niệu

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được lợi ích và hạn chế của các kỹ thuật hình ảnh dùng trong hệ tiết niệu

2 Chỉ định được các kỹ thuật hình ảnh thông dụng trong những bệnh lý thường gặp

3 Mô tả được hình ảnh bình thường hệ tiết niệu trên X quang và siêu âm

1 Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: abdomen sans preparation)

1.1 Mục đích

- Tìm các vôi hóa bất thường

- Xem bất thường hệ thống xương

- Tìm hiệu ứng choán chỗ ở ổ bụng: khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩy lệch vị trí hơi trong ruột

- Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở ổ bụng

1.2 Kỹ thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân uống thuốc xổ 3 ngày trước, thụt tháo phân tối hôm trước và sáng hôm sau trước khi chụp

- Phim chụp thẳng, nằm ngửa, từ bờ trên D12 đến hết khớp mu, nín thở

- Khi có triệu chứng về niệu đạo chụp phim tư thế niệu đạo (chếch 450)

Có thể bổ sung: chụp khu trú, chụp nghiêng, chụp chếch sau

1.3 Kết quả

- Thấy bờ ngoài cơ đáy chậu D12 - L14 đến mào chậu nếu có lớp mỡ ở bờ

- Thấy bóng thận nếu có lớp mỡ quanh thận và phim đúng hằng số (trừ < 8t, già, gầy)

- Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu

- Thấy gờ dưới gan, lách

- Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng 2 bên

2 Siêu âm (Echographie - Ultrasound)

Là phương tiện hình ảnh thăm dò đắc lực nhu mô thận và khoang quanh thận, là

kỹ thuật tốt nhất để khám tiền liệt tuyến Siêu âm Doppler giúp nghiên cứu các mạch máu thận

Khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngữa, chếch hai bên, nghiêng, có thể nằm sấp Dùng đầu dò có tần số 3.5-5 MHz Đầu dò sẽ phát và thu sóng siêu âm phản hồi Hình ảnh siêu âm là hình ảnh cắt lớp hai chiều, đen trắng Quét đầu dò theo nhiều hướng khác nhau liên tiếp, ít nhất phải cắt qua hai mặt phẳng tẳng góc nhau: dọc thận và ngang thận, bàng quang Bệnh nhân nhịn tiểu để khám bàng quang Siêu

âm Doppler để nghiên cứu vận tốc dòng máu, tìm các chỗ hẹp Siêu âm Doppler màu để thấy rõ hơn các mạch máu trong cấu trúc và chiều dòng máu Siêu âm 3 chiều, 4 chiều, ích lợi chủ yếu để bổ sung khám thai nhi

Hình ảnh siêu âm cho thấy thận gồm hai vùng phân biệt rõ: xoang thận ở trung tâm của thận, nhu mô thận ở ngoại vi Thận được bao quanh bởi bao thận là viền tăng âm Xoang thận, có hình tăng âm (màu trắng) do chứa mỡ, cùng các vách mạch máu và vách đài bể thận nên phản hồi âm nhiều Khi bể thận có nước tiểu sẽ thấy một lớp dịch rỗng âm (không có phản hồi âm) (màu đen) giữa vùng tăng âm Nhu mô thận giảm âm (màu xám) (phản hồi âm ít) gồm vỏ thận ở phía ngoài, tủy thận chính là các tháp Malpighi ở phía trong vỏ thận, giữa các tháp Malpighi là

các cột Bertin thuộc vỏ thận Ở trẻ em, người gầy phân biệt được tủy - vỏ thận, tủy thận giảm âm hơn

+ Ưu điểm:

- Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, chi phí thấp

- Hiệu quả tốt

- Có thể tái khám nhiều lần

- Có thể thực hiện tại giường bệnh

- Không có hại cho sức khỏe

- Siêu âm có thể xem hình thái thận theo 3 chiều không gian, thấy được các khối U

ở nhu mô, có thể phân biệt được khối đặc hay khối lỏng, có thể thấy được khoang quanh thận

- Siêu âm có thể thấy niệu quản đoạn đầu sát bể thận & đoạn niệu quản thành bàng quang

- Siêu âm thấy thành bàng quang, lòng bàng quang, qua bàng quang có thể thấy được tiền liệt tuyến

+ Hạn chế:

- Lệ thuộc trình độ người khám

- Lệ thuộc chất lượng máy siêu âm

- Lệ thuộc bệnh nhân (vóc dáng, hợp tác)

- Siêu âm không thấy được đài bể thận niệu quản khi không giãn Không đánh giá được chức năng thận

- Chẩn đoán giãn đường bài xuất nhạy, nhưng có âm tính giả & dương tính giả

3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) (UIV: Urographie intraveineuse)

3.1 Kỹ thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân: thụt tháo phân sạch ruột là yếu tố quan trọng ảnh hưởng chất lượng phim

- Nên nhịn ăn uống 3 - 6 giờ trước khi chụp để nước tiểu cô đặc thuốc cản quang

- Một số trường hợp không nên nhịn uống như suy thận, bệnh Kahler

- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ngay trước khi chụp NĐTM

- Thuốc cản quang iode: loại tan trong nước có độ thấm thấu cao ví dụ như Urografin 370mg I/ml, Télébrix 370mg I/ml hoặc có độ thẩm thấu thấp ví dụ như

(Ultravist 300mg I/ml, opamiron 370mg I/ml Liều lượng 1ml - 2ml/1kg cân nặng, không vượt quá 3ml/kg

Hạn chế chỉ định đối với trẻ em dưới 2 tuần & trên 70 tuổi Phụ nữ ở tuổi sinh sản chỉ định chụp NĐTM trong nữa đầu chu kỳ kinh nguyệt, tránh có thai mà không biết gây nhiễm xạ bào thai

Hai lần chụp có thuốc cản quang tiêm mạch máu phải cách nhau trên 5 ngày

Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ như dị ứng thuốc có iode: tiền sử dị ứng, suy tim, cao huyết áp, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận Nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, phải cho thuốc phòng ngừa, tốt nhất là 3 ngày trước (ví dụ: phối hợp célestène, polaramine, atarax); và nên chọn thuốc cản quang độ thẩm thấu thấp (đắt tiền hơn gấp 3 - 20 lần)

Thuốc cản quang là một trong số các dược phẩm ít gây tác hại nhất Tuy vậy có thể xẩy ra các tai biến nặng thậm chí tử vong dù đã phòng ngừa Thử phản ứng

trước khi tiêm thuốc cản quang từ lâu được xem là vô ích, nhầm lẫn và nguy hiểm

Luôn luôn cân nhắc chỉ định, không nên lạm dụng và cũng không quá dè dặt Tỉ lệ tai biến nặng cần điều trị là 131/100.000; tỉ lệ tử vong: 1/100000

+ Kết luận thận câm trên X quang phải chụp phim ở thời điểm 3 giờ nếu không

thấy thuốc bài tiết ra đài thận Kết luận thận câm thật sự phải chụp phim sau 24

giờ

3.2 Chỉ định & chống chỉ định

Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định quan trọng nhất là một chỉ định NĐTM không hợp lý

NĐTM được chỉ định rộng rãi khi có những thay đổi về lâm sàng, sinh học liên quan đến hệ tiết niệu

+ Các chỉ định cụ thể thường gặp:

- Đái ra máu chưa rõ nguyên nhân

- Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản, bàng quang, đánh giá chức năng mỗi thận

- Cơn đau quặn thận, khi phim bụng KCB & siêu âm không chẩn đoán đầy đủ

- Nghi u đường dẫn niệu

- Chấn thương thận

- U sau phúc mạc

* Các chống chỉ định:

- Chống chỉ định tuyết đối: mất nước nặng

- Chống chỉ định tương đối: suy thận, đái đuờng, dị ứng Iode, bệnh Kahler, phụ nữ

có thai

3.3 Kết quả bình thường

Kết quả phim NĐTM phải được phân tích có hệ thống, phải so sánh 2 bên Đánh giá hình thái và chức năng hệ tiết niệu

Thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống thắt lưng sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu Trục dọc của thận song song bờ ngoài cơ thắt lưng chậu Thận cấu tạo gồm phần ngoại vi là nhu mô thận và trung tâm là xoang thận Xoang thận gồm đài bể thận, động mạch - tĩnh mạch thận và tổ chức mỡ Nhu mô thận gồm vỏ thận ở ngoài, tủy thận ở trong Tủy thận chính là các tháp Malpighi Giữa các tháp này là các cột Bertin cũng thuộc vỏ thận Tháp Malpighi có hình nón, đỉnh hình nón được bao bọc bởi đáy tiểu đài thận Đường dẫn niệu hay đường bài xuất nước tiểu bao gồm đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo

3.3.1 Tiểu đài - đài - bể thận

Tiểu đài có hình chân ly rượu Số lượng tiểu đài tương ứng số lượng tháp Malpighi và thay đổi từ 7 - 15 Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh X quang có hình tam giác, tròn, hay hình khuyết chồng lên hình bể thận

Các tiểu đài họp lại thành 3-5 đài thận, thông thường có 3 nhóm: đài trên, giữa, dưới; các đài thận nối vào bể thận Bể thận hình tam giác khi đầy nước tiểu, bờ

trên lồi bờ dưới lỏm Bể thận nhỏ dần và liên tục với niệu quản Bể thận có thể chia hai hoặc nhiều hơn, có thể lớn và nằm một phần ngoài xoang thận, là thay đỗi bình thường

3.3.2 Niệu quản

Hình ảnh niệu quản là cột thuốc cản quang, không liên tục Niệu quản được chia

3 đoạn: đoạn thắt lưng, từ bể thận đến bờ trên cánh xương cùng; đoạn chậu từ bờ trên đến bờ dưới cánh xương cùng, đoạn tiểu khung từ bờ dưới cánh xương cùng đến bàng quang Có 3 chỗ hẹp giải phẫu nơi thường gặp sỏi: chỗ nối niệu quản- bể thận, chỗ bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang Không bao giờ thấy toàn bộ niệu quản trên một phim chụp, do nhu động Nhu động từ đài thận trên, qua bể thận, niệu quản tống nước tiểu đi xuống

3.3.3 Bàng quang

Thuốc cản quang bắt đầu đến bàng quang sau 5 phút Vòm bàng quang ở phụ

nữ khi đầy thuốc có thể lỏm do tử cung gập trước Khi căng, bàng quang có trục thẳng đứng vòm ngang S1, đáy ngang bờ trên xương mu Tiền liệt tuyến lớn đẩy đáy bàng quang lên Khi đi tiểu bàng quang nhỏ lại hướng tâm, không có nước tiểu tồn d ư

3.3.4 Niệu đạo

Niệu đạo nam có thể thấy ở thì đi tiểu: Có 4 đoạn: niệu đạo tiền liệt hình thoi, niệu đạo màng hẹp, niệu đạo hành có đường kính lớn nhất, niệu đạo hang có hố thuyền tận cùng

Niệu đạo nữ ngắn, trong tầng sinh môn, thẳng đứng hay chếch ra trước Đường kính giảm dần và tận cùng bằng hố thyền

3.3.5 Những hình ảnh bất thường căn bản của đường dẫn niệu: gồm hình lồi và hình khuyết

Hình lồi là bóng mờ thuốc cản quang ở nhu mô, nằm ngoài đường Hodson Đường này được kẻ bằng cách nối đáy các tiểu đài, nó song song với bờ thận Nguyên nhân thường gặp của hình lồi là hang lao và túi thừa đài thận bẩm sinh

* Hình khuyết là bóng sáng trên nền mờ của thuốc cản quang trong đường dẫn niệu Nguyên nhân thường gặp của hình khuyết trên NĐTM là sỏi không cản quang, máu cục, u đường dẫn niệu

3.4 Những hình ảnh bất thường ở thận

3.4.1 Bất thường về số lượng có thể gặp 3 thận hay 1 thận

3.4.2 Bất thường về vị trí và bất thường trục thận: Thận sa là thận nằm thấp, trục thận thay đổi và niệu quản ngoằn nghoèo Thận sa có thể bẩm sinh hay mắc phải

do bị đè đẩy Thận lạc chỗ là bất thường bẩm sinh do ngừng di chuyển của mầm thận trong thời kỳ bào thai; lạc chỗ có thể cùng bên hoặc khác bên với thận lành

Có nhiều bất thường kết hợp: thận xoay, niệu quản ngắn Bất thường trục thận có thể đơn thuần Thận hình móng ngựa là dị dạng bẩm sinh, cực dưới nhu mô thận dính nhau, 2 bể thận niệu quản riêng, thận sigma …

3.4.3 Bất thường bờ thận:

Có thể là những thay đỗi không có ý nghĩa bệnh lý: tồn tại thùy thận thời kỳ bào thai, bờ thận có ngấn ngang với mức các cột Bertin

Thận trái hình lưng lạc đà, có hình tam giác, đỉnh nằm phía ngoài, có thể nhầm u thận Bề dày nhu mô không đổi, đường Hodson bình thường Nguyên nhân do vết

ấn của lách

Phì đại mép thận hay các cột Bertin, hình ảnh giả u, cấu trúc mạch máu và các ống thận vẫn bình thường trên phim mô thận cản quang (chụp thì ống thận, 60 giây sau khi tiêm thuốc cản quang)

Thay đổi bờ thận do bệnh lý như u nhu mô thận, kén thận làm bờ thận có múi

Bờ thận có ngấn lõm do viêm thận bể thận mãn, vết ngấn ở ngang mức đài thận

Bờ thận lõm do thiểu sản một phần thận

3.4.4 Bất thường về kích thước Chiều dài, chiều rộng, chiều ngang của thận ở người việt nam theo một công trình nghiên cứu là 10 cm, 5 cm, 4,5 cm Có thể so

bề dài thận bằng 3,5 đốt sống thắt lưng ± nữa đốt Thận lớn do hoạt động bù khi không có thận đối diện, do ứ nước giai đoạn chưa teo nhu mô thận, do kén thận, u thận Thận nhỏ (chiều dài nhỏ hơn 3 đốt thắt lưng) do thiểu sản, do teo nhu mô thận sau nhiễm trùng mãn tính, ứ nước mãn tính

Hình 9 Hình ảnh niệu đồ tĩnh mạch

1.hệ thống đôi không hoàn toàn và hoàn toàn 2 thận móng ngựa

4 Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) (CT: computed tomography)

Chụp CLVT có một vị trí quan trọng trong số các kỹ thuật thăm khám hệ tiết niệu

* Các lớp cắt theo trục cơ thể từ thận đến tiền liệt tuyến, có thể tái tạo hình ảnh theo mọi mặt phẳng khác hoặc tái tạo hình ảnh 3 chiều, cho phép xem xét nhu

mô, các đường bài xuất, đài bể thận, niệu quản, bàng quang, tiền liệt tuyến

* CLVT đo được tỉ trọng (đơn vị HU: Hounsfield unit) nên phân biệt được máu, mỡ, vôi hóa, hoại tử, dịch

* CLVT có tiêm cản quang tĩnh mạch giúp phân biệt rõ hơn các cấu trức, biết được tổn thương giàu mạch, nghèo mạch hay vô mạch, và nghiên cứu được các mạch máu thận

* Xem hệ tiết niệu ở vị trí giải phẫu của nó, giữa các cơ quan khác trong ổ bụng

Các chỉ định:

+ Đánh giá sự lan rộng của U hệ tiết niệu, U tiền liệt tuyến Phân giai đoạn u thận,

là cơ sở cho các phương pháp điều trị

+ Bệnh lý nhiễm khuẩn nhu mô thận & khoang quanh thận: viêm thận bể thận cấp,

áp xe thận, viêm thận bể thận hạt vàng

+ Chấn thương thận, là kỹ thuật đầy đủ và rõ ràng nhất CLVT đồng thời đánh giá các tổn thương các tạng đặc, tạng rổng trong ổ bụng

+ Tắc niệu quản cấp hay mãn nguyên nhân chưa rõ

+ Bệnh lý sau phúc mạc, tiểu khung ảnh hưởng lên hệ tiết niệu

5 Cộng hưởng từ (MRI magnetic resonance imaging)

Hình ảnh Cộng hưởng từ là hình ảnh cắt lớp kế tiếp nhau, trên mọi mặt phẳng

Là kỹ thuật hiện đại nhất trong ngành chẩn đoán hình ảnh Có vai trò quan trọng nổi bật trong thăm khám thần kinh và phần mềm Đối với hệ tiết niệu, chưa được khai thác hết khả năng, hiện nay đã có một số lợi ích rõ ràng

* Lợi điểm chung của cộng hưởng từ:

- Xem cấu trúc trong không gian 3 chiều, xem ở mọi mặt phẳng

- Xem mạch máu không cần thuốc cản quang

- Là kỹ thuật có ưu thế phân biệt các cấu trúc, độ phân giải cấu trúc cao

- Là kỹ thuật không gây nhiễm xạ, không gây tai biến do tiêm thuốc đối quang cho bệnh nhân, phù hợp cho bệnh nhân là phụ nữ mang thai

- Có thể tiêm thuốc đối quang từ có tác dụng như tiêm cản quang iode trong CLVT

* Nhược điểm:

- Độ phân giải không gian thấp không thấy rõ bờ của cấu trúc

- Có nhiều ảnh nhiễu do nhu động ruột, cử động hô hấp, nhịp đập tim, vì thời gian ghi hình dài nhiều phút

- Chống chỉ định đối với bệnh nhân có vật kim loại trong cơ thể, vì gây nhiểu từ trường

- Trang bị tốn kém, chi phí gấp 4 lần Cắt lớp vi tính

Chỉ định Cộng hưởng từ đối với hệ tiết niệu còn hạn chế chủ yếu đối với u vùng bàng quang, tiền liệt, đánh giá hẹp động mạch thận

6 Các kỹ thật chụp nhuộm trực tiếp

- Chụp ngược dòng: Thực hiện ở phòng vô trùng kết hợp với Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu Soi bàng quang đưa sonde vào cuối niệu quản hay vào bể thận rồi bơm thuốc cản quang

Chỉ định chính: Hội chứng tắc nghẽn đường bài xuất khi NĐTM không thấy được chỗ tắc hoặc là xem các hình khuyết trong đường dẫn niệu chưa rõ trên các

kỹ thuật khác

Nhược điểm: Gây nhiễm trùng ngược dòng, đau đớn bênh nhân, khó khăn đặt sonde

- Chụp xuôi dòng: Ít gây biến chứng, ít phức tạp hơn kỹ thuật ngược dòng Chọc

dò vào đài thận bơm thuốc cản quang Có ý nghĩa điều trị vì dẫn lưu nước tiểu và

có thể lấy sỏi qua đường chọc dò Hạn chế của kỹ thuật: khó thực hiện khi đài bể thận không giãn, niệu quản dưới chỗ tắc nhìn không rõ

- Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: Đặt sonde ở hố thuyền niệu đạo nam bơm thuốc cản quang xem niệu đạo hẹp do chấn thương, nhiễm khuẩn; dò niệu đạo, hoặc tìm trào ngược bàng quang niệu quản Chụp phim ở thì bơm thuốc, thì đi tiểu, thì sau khi đi tiểu (tìm nước tiểu tồn dư)

7 Chụp động mạch thận (angiography)

Vai trò của chụp động mạch thận giảm nhiều từ vài thập kỹ nay, khi có siêu âm

và siêu Doppler, CLVT, cộng hưởng từ ra đời Chỉ định chủ yếu hiện nay là để can thiệp như nút mạch, nong mạch thận

Đưa catheter vào động mạch đùi rồi động mạch chủ bụng, chụp động mạch thận hai bên hoặc đưa catheter vào động mạch thận chụp chọn lọc