TRÚNG ĐỘC CẤP THUỐC TRỪ SÂU GỐC PHOSPHORE HỮU CƠ potx

TRÚNG ĐỘC CẤP THUỐC TRỪ SÂU GỐC PHOSPHORE HỮU CƠ Mục tiêu Trình bày đặc điểm dịch tễ học Nêu chế bệnh sinh yếu tố làm nặng thêm tình trạng ngộ độc Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đoán xác định điều trị trúng độc theo mức độ Nội dung I DỊCH TỂ HỌC Thuốc trừ sâu gốc phospho hữu sử dụng rộng rãi nông nghiệp, chúng dùng để diệt côn trùng tiếp xúc trực tiếp qua hệ thống cỏ côn trùng ăn phải loại cỏ Ngoài người ta xử dụng thuốc để diệt số ký sinh trùng ngưịi súc vật chí, rận Do việc phát triển xử dụng thuốc ngày phổ biến, nên việc trúng độc cấp loại thuốc ngày nhiều nước nước Các chất phospho hữu gây triệu chứng trầm trọng chết người Do trúng đơcü phospho hữu loại trúng độc nguy hiểm cần chẩn đốn sớm điều trị kịp thời, đầy đủ tránh tử vong Ngộ độc phospho hữu thường xãy nơng thơn nhiều thành phố nơi thuốc sử dụng cách rộng rải, người làm nông nghiệp thường xãy mùa hè nhiều mùa đông Gặp niên nhiều phụ nữ Ở người bị nhiểm độc mạn thường có nồng độ nhiểm độc thấp người chưa bị ngộ độc Ở người già, phụ nữ có thai có bệnh mạn có sẵn thường bị ngộ độc nặng người thường II CƠ CHẾ BỆNH SINH Đại cương dẫn truyền qua synape Khi neurone bị kích thích, tế bào khử cực, xung động dẫn truyền theo sợi trục đến mút tận cùng, xung động tạo nên kích thích làm cho túi chứa Acétylcholin chuyển động Brown va vào vỡ giải phóng Acétylcholin, Acétylcholin qua khe synape đến tiếp xúc với récepteur màng sau synape (màng tế bào ), gây khử cực đây, gây co Ở khe synape, sau gây khử cực màng sau synape, Acétylcholin bị Acétylcholinestérase phân hủy thành Acétate cholin tác dụng, kết thúc trình khử cực Synape neurone Synape TK-cơ Hình 1: Synape nơi tiếp giáp neurones (tế bào thần kinh), neurone với thần kinh Hình 2: Sơ đồ dẫn truyền qua synape yếu tố ảnh hưởng Cơ chế tác dụng thuốc trừ sâu gốc phospho hữu 2.1 Cơ chế gián tiếp Thuốc trừ sâu gốc phospho hữu vào thể phối hợp với acetylcholinestérase thành phức thể bền, tốc độ phân li xem khơng Do acetylcholinestérase hẳn tác dụng thủy phân Acetylcholine Acetylcholinestérase bị bất hoạt hóa, bù lại tân tạo Acetylcholinestérase, tái tạo xảy chậm sau nhiều ngày, hàng tuần, chí hàng tháng Acetylcholine khơng Acetylcholinestérase bất hoạt hóa, tích tụ lại nơi bình thường tiết trạng thái bị kích thích trạng thái nghĩ là: - Giao thoa thực hành tồn hệ đối giao cảm - Giao thoa hạch giao cảm (cả trực đối giao cảm) vận động - Giao thoa liên thần kinh trung ương 2.2 Cơ chế tác dụng trực tiếp Trên vị trí tiếp thụ Acetylcholine Nếu thuốc trừ sâu gốc phospho hữu nồng độ cao tác dụng kéo dài làm cho vận động thối hóa khó hồi phục Kết tác dụng thuốc trừ sâu gốc phospho hữu Do chế tác dụng ức chế men cholinesterase không hồi phục, phospho hữu tạo loại tác dụng sau: 3.1 Tác dụng dạng Muscarine Là kết tác dụng kích thích lên giao thoa thực hành đối giao cảm gây dấu chứng hưng phấn đối giao cảm trơn, tuyến, tim Hệ thần kinh trung ương chịu tác dụng khơng đặc hiệu (Kích thích hay ức chế) 3.2 Tác dụng dạng Nicotine Là kết tác dụng giao thoa hạch giao cảm vận động vân quan trọngnhất hơ hấp Tác dụng Nicotine có tính kích thích lúc ban đầu, kéo dài thời gian ngắn, sau lại làm liệt quan chịu ảnh hưởng nhiễm độc nặng kéo dài 3.3 Tác dụng thần kinh trung ương Có tính kích thích làm liệt cường độ thời gian nhiễm độc tăng Quan trọng tác dụng trung tâm sinh thực Tác dụng dạng Muscarine trung hòa dễ dàng Atropine, chịu ảnh hưởng oximes Tác dụng Nicotine chịu ảnh hưởng Atropine Oximes trừ vận động, chịu ảnh hưởng tốt Oximes Tác dụng thần kinh trung ương chịu ảnh hưởng tốt Atropine, không chịu tác dụng Oximes Sự xâm nhập-hấp thụ-biến đổi thải trừ thuốc trừ sâu gốc phospho hữu Phần lớn thuốc trừ sâu gốc phospho hữu tan mạnh lipit, nên chúng hấp thụ dể dàng qua da niêm mạc niêm mạc mắt, tiêu hóa, hơ hấp,chúng thường dùng dạng khí dung, sau pha loãng hàng trăm, hàng ngàn lần Thuốc xâm nhập đường - Da, niêm mạc, có sẵn tổn thương dùng để xức ghẻ, bắn vào mắt, tiếp xúc da sử dụng thuốc - Hơ hấp: hít phải thuốc mở bình thuốc kín, hít phải khí dung bơm thuốc - Tiêu hóa: tự tử hay uống nhầm Sự hấp thụ dễ dàng đường kể nhanh hoàn toàn, nhanh qua đường hô hấp, chậm qua da Chúng bị trung hịa phần chất kiềm Hypochlorite Trong thể chúng bị thoái biến men thủy phân oxy hóa, gan, thoái biến chậm Đối với chất phospho hữu phối hợp với Acetylcholinestérase, thải dạng thoái biến thành Paranitrophenol Độc tính Trong phospho hữu thiophot (parathion) có độc tính lớn nhất, trung bình méthyl parathion (wolfatox) nhẹ malathion ví dụ liều ngộ độc parathion 70% nặng Chẩn đoán độ trầm trọng: Căn vào hỏi bệnh: - Thể trạng bệnh nhân - Đường nhiễm độc Nhất đường uống bụng đói - Lượng thuốc xâm nhập thể - Điều kiện trúng độc (tự độc, hay ngộ độc) - Thời gian từ lúc nhiễm độc đến lúc loại bỏ thuốc khỏi thể (súc dày) điều trị mức - Điều trị tuyến tốt hay khơng Nói tóm lại, tất điều kiện làm cho lượng thuốc ngấm vào thể lớn, điều trị mức chậm, làm độ trầm trọng tăng thêm Chẩn đốn độ trầm trọng cịn vào dấu lâm sàng, dấu Nicotine thần kinh trung ương nặng độ trầm trọng cao Sự giảm tỷ butyrocholinesterase Acetylcholinesterase khơng phản ánh hồn tồn trung thực độ trầm trọng Trong thực tế, hỏi bệnh nhân khám lâm sàng kỹ ước tính độ trầm trọng đắn 2.1 Nhẹ: dấu Muscarine nhẹ hay đơn 2.2 Vừa: dấu Muscarine nặng + dấu Nicotin dấu TK trung ương vừa 2.3 Nặng: dấu Nicotin thần kinh trung ương nặng, dấu muscarine có hay khơng Hoặc dấu trúng độc vừa + yếu tố nặng hỏi bệnh Chẩn đoán phân biệt 3.1 Ngộ độc DDT (Dichloro-Diphényl-Trichloetan): Là chất dẩn xuất clorobenzen, không thấm qua da thấm qua niêm mạc tiêu hóa Triệu chứng ngộ độc gây rối loạn tiêu hóa, xuất 1-6 sau nơn mữa, ỉa chảy, đau bụng Tác dụng hệ thần kinh, gây nhức đầu, dị cảm, run, co giật, cường độ co giật tùy thuộc vào nồng độ DDT não Dấu từ nhẹ đến nặng rung cơ, tăng phản xạ, co cứng tồn thân, co giật, suy hơ hấp, ngừng thở, ngừng tim chết 3.2 Ngộ độc 666: Là dẫn xuất Cyclo hexan,cũng gây triệu chứng nhiểm độc giống DDT, thời gian tiềm tàng ngắn 3.3 Ngộ độc Carbamate: Lâm sàng giống ngộ độc phosphore hữu Cơ chế giống Điều trị Atropin, khơng dùng PAM làm nặng thêm tình trạng ngộ độc VI ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Xác định độc chất: để xác định có phải Phospho hữu hay khơng cần dựa vào hỏi bệnh nhân, người nhà người chung quanh; loại thuốc diệt sâu bọ khác với loại thuốc khác thường dụng thuốc diệt nấm thuốc diệt cỏ Tên thuốc thường dựa vào bảng danh mục thuốc phospho hữu thường bày bán thị trường Màu sắc, mùi vị cấu tạo thuốc: Thường trình bày dạng lỏng, có màu trắng hồ với nước có màu trắng đục sửa có mùi nồng nặc đặc biệt, khác với mùi loại thuốc sát trùng khác - Giới hạn lượng chất độc hấp thu vào thể loại bỏ chất độc khỏi thể - Trung hòa tác dụng thuốc độc hấp thu - Phóng thích Acetylcholinesterase khỏi phức thể Acetylcholinesterase-Phosphore hữu - Điều trị triệu chứng nhiều lúc quan trọng cứu sống bệnh nhân động kinh, tụt huyết áp, ngừng thở thở máy Điều trị cụ thể 2.1 Loại bỏ chất độc: tùy theo đường ngộ độc - Tẩy thuốc khỏi da niêm mạc: cởi bỏ quần áo dính thuốc, lau thuốc da, rửa da thật xà phịng, hay tốt nước có pha Bicarbonate hay Hypochloride - Nếu thuốc dính vào mắt rửa mắt thật - Nếu trúng độc đường hơ hấp đưa bênh nhân khỏi vùng ngộ độc, đặc bệnh nhân vào khu vực thống mát, tăng thơng khí phổi để loại bỏ thuốc qua đường hô hấp - Súc rửa dày: áp dụng cho trúng độc đường tiêu hóa Muốn có hiệu không nguy hiểm, cần thực trường hợp sau đây: + Súc rửa sớm tốt Thực trước kể từ bị nhiễm độc + Bệnh nhân không mê + Trước súc phải tiêm Atropine trước, liều thích hợp với độ trầm trọng thường 2mg cần thực phút (nếu tiêm tĩnh mạch) 10 phút (nếu tiêm bắp), súc dày làm tăng trạng thái cường đối giao cảm sẵn có gây phản xạ ức chế chết người +Súc dày phải thực nhẹ nhàng, tránh tăng kích thích đối giao cảm thêm Dùng nước pha Bicarbonate, lượng nước súc nhiều hết mùi Thường đến vài chục lít nước súc rửa dày 2.2 Atropine liều cao dùng sớm - Cơ chế tác dụng: Atropine thuốc ức chế đối giao cảm hiệu trúng độc cấp thuốc trừ sâu gốc photpho hữu Atropine có tác dụng + Đối kháng mạnh dấu chứng dạng Muscarine biểu quan thực hành ngoại biên + Tác dụng đối kháng yếu dấu chứng thần kinh trung ương, dấu chứng dạng Nicotine hạch giao cảm, hồn tồn vơ hiệu liệt vân tác dụng vận động - Tốc độ tác dụng: Liều trung bình 2mg Atropine Sulfate hay Tartrate tiêm đường tĩnh mạch: phút sau bắt đầu có tác dụng, tiêm bắp hay da phút sau, đạt tác dụng tối đa sau phút tiêm tĩnh mạch 35 phút tiêm bắp hay da - Thời gian liều lượng dùng Atropine: Khi trúng độc xác định, tiêm Atropine sớm tốt + Trúng độc nhẹ: Dù chưa có dấu chứng trúng độc tiêm bắp 1-2mg Atropine, lặp lại cần cách 30 phút hết dấu chứng Muscarine có dấu no Atropine Sau trì trạng thái no Atropine nhẹ vừa 24 hay Chú ý: giảm liều trước, giảm thời gian sau + Khi trúng độc vừa: tiêm tĩnh mạch 3-5mg Atropine, lặp lại liều 2-4mg cách khoảng 10-15 phút dấu chứng Muscarine biến có no Atropine nhẹ Sau trì Atropine nhẹ vừa vòng 48 hay + Trúng độc nặng: Nhất có khó thở, co giật, mê tiêm tĩnh mạch đến 8mg Atropine Lặp lại liều 5mg cách khoảng 5-8 phút hết co giật giảm tiết dịch phế quản tiết nước bọt Sau trở lại phát đồ điều trị trúng độc nặng vừa, hết dấu chứng Muscarine có no Atropine Duy trì trạng thái Atropine vừa nhiều vòng 48 hay - Đáp ứng với Atropine theo dõi bệnh nhân: Atropine liều cao dùng sớm cải thiện rõ bệnh cảnh lâm sàng, làm dấu Muscarine, cải thiện thơng khí phổi, làm chậm liệt trung tâm thần kinh nên cải thiện hôn mê, co giật khó thở, trường hợp nặng, cải thiện thời Bệnh nhân sau bị liệt hơ hấp Atropine hồn tồn vơ hiệu liệt vận động Đối với trường hợp trúng độc vừa hay nặng, sử dụng Atropine liều cao, cần theo dõi bệnh nhân thật sát để điều chỉnh liều lượng, để phát dấu chứng báo hiệu tăng độ trầm trọng trở lại, giảm liều Atropine Theo dõi sát phát tái xuất dấu chứng trúng độc Trúng độc Atropine + Trúng độc nhẹ: khô miệng, môi, họng, gây khó nuốt, cảm giác nóng chủ quan, mặt phừng đỏ, tim nhanh, khó tiểu, giãn động tử, làm nhìn gần khó + Trúng độc vừa: dấu chứng tăng nhiều đặc biệt nhiệt độ ngoại biên tăng cao, buồn ngủ nhiều, bón, bí tiểu, chóng mặt, bất an, nói nhiều + Trúng độc nặng: ngồi dấu chứng trên, dấu chứng thần kinh trung ương nặng, rõ với sốt cao, định hướng, ảo giác dấu chứng tâm thần, q kích thích, nói sảng chạy bậy - Nguyên tắc giảm liều Atropine: Cần giảm liều từ từ theo dõi sát dấu Muscarine tái phát xuất dấu Nicotine nặng; cần giảm theo kiều bậc thang nhỏ cần giảm liều trước giảm lần tiêm Atropine 2.3 Pralidoxime (P2AM = Pyridine - Aldoxine Methiodide) - Cơ chế tác dụng: Pralidoxime có đặc tính tác dụng với phức thể AchE - PHC để kết hợp với phospho hữu giúp giải phóng AchE tự tái hoạt động Nhưng oximes cần dùng sớm hiệu Tác dụng oximes rõ vận động - Tốc độü tác dụng: Tiêm tĩnh mạch, P2AM có tác dụng nhanh, yếu rung giảm sau 5-30 giây, tối đa sau 5-10 phút - Thời gian liều lượng dùng: P2AM tiêm trước 36 Tiêm tĩnh mạch 1000-2000mg chậm (500mg/phút) lặp lại nhiều lần Tuy nhiên trường hợp trúng độc nặng có nguồn phospho tích luỹ lâu thể trường hợp trúng độc qua đường tiêu hoá súc rửa chậm dùng PAM liều cao kéo dài đến 5-7 ngày Trong trường hợp trúng độc vừa liều PAM đến gam/ ngày đường tỉnh mạch chia làm lần Trong trường hợp trúng độc nặng có nguồn tích luỹ dùng liều cao phối hợp tiêm chuyền qua đường tỉnh mạch để trì liều cao PAM máu, liều thường dùng đến gam/ ngày kéo dài hàng tuần - Đáp ứng với P2AM: dấu chứng thuộc vận động đáp ứng tốt 2.4 Hỗ trợ hô hấp - Khai thông đường hô hấp: hút đờm giải khí có dấu suy hơ hấp dù nhẹ, đáp ứng điều trị nên đặt ống nội khí quản - Thở Oxy: có suy hô hấp cung lượng cao 8-10L/phút hay 3-4L/phút tùy theo độ trầm trọng (nếu có suy hơ hấp mạn thở oxy cung lượng thấp 1-3L/phút.) - Hơ hấp nhân tạo: phương tiện điều trị cần thiết trường hợp nặng, đáp ứng khơng hồn tồn với điều trị, suy hô hấp cấp Hô hấp nhân tạo cần kéo dài lâu 2-3 tuần Do cần phải có máy thở đảm bảo hô hấp nhân tạo tốt kéo dài, cần khai thơng khí quản cho thở máy lúc kịp thời Cấm dùng Aminophylline hay thuốc tương Aminophylline có tác dụng phụ gây nơn mữa, chóng mặt, hỗn loạn tinh thần, co giật hạ huyết áp 2.5 Các biện pháp điều trị khác - Chống sốc: phương tiện thường lệ dè dặt dùng thuốc tăng huyết áp Kinh nghiệm cho thấy giải tốt khâu khác vấn đề chống sốc đặt Nếu tụt huyết áp cần bù dịch đủ cho thuốc nâng huyết áp Dopamine Dobutamine - Truyền dịch: không nhằm thải chất độc mà nhằm chống sốc có, bù lượng nước qua mồ hôi, mửa, tiết dịch nuôi dưỡng Loại dịch lượng dịch truyền thay đổi tùy theo nhu cầu Truyền dịch phương tiện để đưa Atropine vào thể để nuối dưởng bệnh nhân - Chống co giật: bất an, lo lắng, dùng thuốc chống động kinh diphénylhydantoine, thuốc an thần nhẹ, tránh làm liệt quan thần kinh sinh thực Cấm dùng Morphine làm suy hô hấp mà thường làm dể hội chứng Muscarine - Dự phòng bội nhiễm: phổi nên dùng kháng sinh có hoạt phổ rộng nhóm Céphalosporine hệ Cefotaxime, Ceftriazone liều 2-3 gam/ ngày Quinolone hệ Ofloxacine Ciprofloxacine đường chuyền tỉnh mạch - Chống thức ăn có chứa lipide sữa làm giă tăng hấp thu thuốc 2.6 Theo dõi bệnh nhân - Theo dõi thật sát bệnh nhân mê, mà tỉnh, có đáp ứng điều trị - Theo dõi phát dấu chứng biến chứng nặng xuất hiện, hay dấu chứng nặng tái xuất trở lại sau giảm liều Atropine, để có thái độ xử trí kịp thời VII PHÒNG NGỪA Quản lý chặt chẽ phân phối xử dụng thuốc trừ sâu gốc phosphore hữu Phổ biến rộng rãi khái niệm độc tính thuốc cho dân chúng nơng dân người bảo quản thuốc Phổ biến nét lớn điều trị xuống tận tuyến Nhất việc súc ruột điều trị sớm atropine liều cao VIII TIÊN LƯỢNG Nếu điều trị sớm, mức, trường hợp nhẹ vừa có tiên lượng tốt, tiên lượng trường hợp nặng xấu, có suy hơ hấp kéo dài Những trường hợp trúng độc nặng cấp bệnh nhân hôn mê rối loạn trung tâm sinh thực sớm gây tử vong nhanh làm không kịp hồi sức thường chết chổ hay đường di chuyển bệnh nhân đến bệnh viện với ngừng tim, ngừng thở IX KẾT LUẬN Trúng độc cấp thuốc trừ sâu gốc photpho hữu cấp cứu nội khoa trầm trọng, cần đánh giá mức độ trầm trọng, xử trí, mức thật sớm với biện pháp loại bỏ chất độc Atropine liều cao, tái lập nhiều lần, P2AM liều cao liên tục đồng thời cần phối hợp hỗ trợ hô hấp nhân tạo thở máy kéo dài để chông ssuy hơ hấp ngừng thở Ngồi biện pháp chống chống, ngăn ngừa bội nhiễm ni dưỡng biện pháp hỗ trợ quan trọng giúp cứu sống bệnh nhân  ... Cơ chế tác dụng trực tiếp Trên vị trí tiếp thụ Acetylcholine Nếu thuốc trừ sâu gốc phospho hữu nồng độ cao tác dụng kéo dài làm cho vận động thối hóa khó hồi phục Kết tác dụng thuốc trừ sâu gốc. .. nước súc rửa dày 2.2 Atropine liều cao dùng sớm - Cơ chế tác dụng: Atropine thuốc ức chế đối giao cảm hiệu trúng độc cấp thuốc trừ sâu gốc photpho hữu Atropine có tác dụng + Đối kháng mạnh dấu chứng... ngừng thở IX KẾT LUẬN Trúng độc cấp thuốc trừ sâu gốc photpho hữu cấp cứu nội khoa trầm trọng, cần đánh giá mức độ trầm trọng, xử trí, mức thật sớm với biện pháp loại bỏ chất độc Atropine liều cao,