Bệnh béo phì ppsx

Bài 20 BệNH BéO PHì MụC TIêU 1. Nêu đợc định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học và các phơng pháp đánh giá béo phì. 2. Trình bày đợc nguyên nhân, bệnh sinh và phân tích đợc sinh bệnh học của béo phì theo YHHĐ. 3. Trình bày đợc chẩn đoán béo phì cùng các nguy cơ và biến chứng của nó. 4. Nêu đợc các nguyên tắc và các phơng pháp phối hợp trong điều trị béo phì. 5. Trình bày đợc ứng dụng điều trị 4 thể lâm sàng béo phì theo YHCT. 6. Phân tích đợc các bài thuốc áp dụng điều trị béo phì. 1. ĐạI CơNG 1.1. Định nghĩa Béo phì là tình trạng d thừa khối mỡ, là một hội chứng đặc trng bởi sự tăng tuyệt đối của khối mỡ, hay nói cách khác là một sự lạm phát của dự trữ năng lợng, chủ yếu là triglycerid dới dạng mô mỡ. Béo phì là một tình trạng bệnh lý đa yếu tố. Có sự liên quan chặt chẽ giữa béo phì và tình trạng dinh dỡng quá mức mà không hợp lý. Các công trình nghiên cứu ngày càng chứng minh rằng béo phì là một yếu tố làm tăng tỷ lệ bệnh tật, tăng tỷ lệ tử vong, giảm năng suất lao động. 1.2. Đặc điểm dịch tễ học Béo phì là một bệnh về dinh dỡng thờng gặp và có nhiều hớng gia tăng ở khắp mọi nơi trên thế giới, nhất ở các nớc công nghiệp phát triển có tới 20% dân số bị béo phì. Tần suất thay đổi theo: 367 Copyright@Ministry Of Health 368 Tuổi: 2% lúc 6 - 7 tuổi; 7% lúc tuổi dậy thì và cao nhất xuất hiện ở lứa tuổi 50. Tuy nhiên ngày nay ngời ta ghi nhận tỷ lệ ngày càng tăng ở cộng đồng trẻ em. Giới: thờng gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới, tần suất 25% ở giới nữ và 18% ở giới nam. Địa d: có những vùng béo phì gặp nhiều hơn vùng khác, ngay trong một nớc cũng vậy, nh ở Pháp tỷ lệ ở miền Đông nớc Pháp là 33% còn ở miền Tây chỉ có 17% và ở Paris là thấp nhất. Điều kiện kinh tế xã hội: béo phì có liên quan đến chế độ dinh dỡng, phong cách sống. 1.3. Đánh giá béo phì Khi cơ thể mập, cân nặng tăng lên tức khối mỡ cũng tăng lên. Đánh giá béo phì chủ yếu là đánh giá sự gia tăng của khối mỡ. Cân nặng lý tởng: là cân nặng phù hợp với lứa tuổi, giới, so với chiều cao. Cân nặng lý tởng thay đổi tuỳ theo chủng tộc, địa lý và là một hằng số sinh lý chỉ phù hợp trong những điều kiện nhất định. Các phơng pháp đánh giá cân nặng: Các phơng pháp nhân trắc học: + Đo nếp da vùng cơ tam đầu bằng dụng cụ đặc biệt: nếu kết quả > 20mm ở nam và > 25mm ở nữ là có béo phì. + Đo chu vi vòng eo (ngang qua rốn) chia cho chu vi vòng đùi (ngang háng chỗ đùi to nhất) tính tỷ lệ để ớc lợng sự phân bố mỡ trong cơ thể. Tỷ lệ 1 đối với nam và 0,8 đối với nữ là có béo phì. Công thức Lorentz đợc xác lập qua những công trình nhân trắc học, các thống kê nhiều năm của các hãng bảo hiểm y tế Cân lý tởng = chiều cao (cm) 100 chiều cao (cm) 150 (N = 4 ở nam và = 2,5 ở nữ) Chỉ số khối cơ thể (hay còn gọi là chỉ số Quetelet): Body Mass Index (BMI): đợc tính bằng cân nặng (kg) chia cho bình phơng chiều cao (m). BMI bình thờng ở nam là 23 - 25 (trung bình 25); nữ là 18,7 - 23,8 trung bình là 21 theo WHO. BMI > 27 là béo phì, và BMI > 30 là béo phì bệnh lý. ở Việt Nam theo Viện Dinh dỡng Hà Nội: BMI = 19,72 2,81 cho nam và = 19,75 3,41 cho nữ N Copyright@Ministry Of Health 1.4. Quan niệm của YHCT về béo phì Theo YHCT hình thể con ngời phân thành 3 loại là: phì, cao và nhục (nhân hữu phì, hữu cao, hữu nhục). Giải thích 3 loại thể tạng ngời nêu trên nh sau: Quắc nhục kiên, bì mạn giả, phì. Quắc nhục bất kiên, bì hoãn giả, cao. Bì nhục bất tơng ly giả, nhục. Bệnh béo phì theo YHCT không liên quan đến thể trạng phì, cao, nhục nêu trên, mà nói đến tình trạng mập vợt quá mức bình thờng thờng do nguyên nhân ăn uống không cân đối (không quân bình) hoặc sau khi mắc các bệnh nội thơng sinh ra. 2. NGUYêN NHâN, BệNH SINH 2.1. Nguyên nhân Đa số béo phì là tiên phát và có liên quan đến di truyền, năm 1995 đã tìm đợc gen gây béo phì (Mỹ). 2.1.1. Di truyền Khoảng 69% ngời béo phì có cha hoặc mẹ béo phì; 18% cả cha và mẹ đều béo phì; chỉ có 7% là béo phì mà cha mẹ có cân nặng bình thờng. Phân định giữa vai trò của di truyền và vai trò của dinh dỡng thật sự còn cha rõ. 2.1.2. Nội tiết Tổn thơng vùng hạ đồi gây ăn nhiều: vùng hạ đồi có vai trò điều hòa ăn uống, vai trò của nút leptine - neuropeptide Y (NPY) NPY là một neuropeptid từ vùng hạ đồi, là chất kích thích ăn mạnh nhất. Sự tiết chất này đợc điều hòa một phần bởi leptin ức chế sự tiết NPY. Leptin là một hormon do mô mỡ tiết ra, thông tin cho vùng hạ đồi về mức độ khối mỡ, do đó nó là một chỉ điểm. Trong một số trờng hợp ngoại lệ béo phì gia đình, ngời ta cũng đã ghi nhận đột biến gen leptin và thụ thể của nó. Suy sinh dục giảm gonadotropin hormon gây hội chứng mập phì - sinh dục (Babinski - Froehlich). Suy giáp. Cờng vỏ thợng thận (Cushing). 369 Copyright@Ministry Of Health U tụy tiết insulin, thờng là u lành, mập là do insulin làm hạ đờng huyết đói phải ăn nhiều. 2.1.3. Do các bệnh hiếm gặp Hội chứng Laurence - Moon - Biedl - Bardet. Hội chứng Prader - Willi. 2.2. Sinh bệnh học của béo phì Béo phì chỉ xảy ra khi có sự mất quân bình giữa cung cấp thức ăn và tiêu tốn năng lợng, khi sự cung cấp năng lợng vợt trội hơn sự tiêu hao năng lợng làm cho cán cân thu - chi năng lợng luôn mất cân đối theo chiều hớng tích tụ lại và ứ đọng. Hay nói một cách khác hơn là sự mất cân đối trong cách ăn uống và sự chậm trễ trong chuyển hóa năng lợng. 2.2.1. Mất cân đối trong cách ăn uống Ăn quá mức cần thiết và thức ăn ít thay đổi, quá nhiều chất béo, ít thức ăn loại sinh nhiệt nhanh (protid). Nguyên nhân của sự mất cân đối này có thể do một rối loạn tại hạ đồi: trung tâm chỉ huy cảm giác đói - no, một sự giảm tiết serotonin mà hậu quả là làm mất cảm giác no. 2.2.2. Chậm trễ trong chuyển hóa năng lợng Nguyên nhân chủ yếu là ít hoạt động thể lực. Tuy nhiên 2 yếu tố nói trên biểu hiện với nhiều mức độ khác nhau: Đầy đủ nh trờng hợp ngời ăn nhiều và chuyển hóa giảm. Không đầy đủ là trờng hợp ngời ăn ít, nhng chuyển hóa lại chậm trễ nhiều. 3. CHẩN ĐOáN 3.1. Chẩn đoán theo y học hiện đại 3.1.1. Chẩn đoán xác định Béo phì đợc xác định khi BMI > 27. Béo phì đợc xác định khi cân nặng > 20% cân nặng lý tởng lý thuyết (công thức Lorentz). Nhằm nhận diện đợc sự phát triển ảnh hởng của béo phì đối với: + Cơ, xơng, khớp: loãng xơng, biến dạng xơng khớp, thoái hóa khớp. 370 Copyright@Ministry Of Health + Tim mạch: tăng HA, viêm tắc động mạch chi dới. + Hô hấp: suy hô hấp, viêm phế quản mạn, hội chứng Pickwick. Đánh giá béo phì: + Đánh giá béo phì qua chỉ số BMI nh sau: BMI Lâm sàng Độ I 25-30 Thừa cân Độ II 31-35 Béo phì nhẹ Độ III 36-40 Béo phì vừa Độ IV > 40 Béo phì nặng + Xác định kiểu béo phì: Kiểu nam: mô mỡ tập trung ở nửa trên cơ thể: cổ, vai, tay, bụng. Kiểu nữ: mô mỡ tập trung ở phần dới cơ thể: eo, mông, đùi. Cận lâm sàng: thực hiện nhằm mục đích chẩn đoán các nguy cơ trên bệnh nhân béo phì. Các xét nghiệm thờng quy bao gồm: + Cholesterol máu (toàn phần, HDL, LDL), triglycerid máu. + Chức năng gan. + Chức năng thận. + Đờng huyết, acid uric, phosphokinase. Nghiệm pháp tăng đờng huyết nếu có nghi ngờ 3.1.2. Chẩn đoán phân biệt Phù: + Do suy tim, do hội chứng thận h, do xơ gan căn cứ vào bệnh cảnh lâm sàng. + Phù chu kỳ không rõ nguyên nhân: có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, yếu tố tâm lý và thay đổi số cân trong ngày. Hội chứng Cushing: + Lớp mỡ khu trú ở mặt - cổ - thân chứ không đồng đều. + Lợng cortisol máu buổi sáng (8 giờ) thờng cao do cờng thợng thận chức năng ức chế đợc bằng nghiệm pháp Nugent, chu kỳ tiết cortisol trong ngày vẫn bình thờng tức không tăng vào buổi chiều. + U mỡ: không tăng cân, khối mỡ khu trú, biến dạng (phải phẫu thuật). 371 Copyright@Ministry Of Health 3.2. Chẩn đoán theo y học cổ truyền 3.2.1. Béo phì thể đàm thấp nhiệt Thể trạng mập, chân tay nặng nề. Ngực bụng đầy khó chịu. ợ hơi, nuốt chua. Chóng mặt, nặng đầu. Tiểu ít, màu vàng sậm; ăn mau đói, miệng khát, thích uống mát. Chất lỡi đỏ, rêu vàng dày. 3.2.2. Thể can vợng, tỳ suy Thể trạng mập bệu, bụng to trớng đầy, ngực nặng. Tiểu tiện rất ít. Đại tiện không dễ chịu. Chóng mặt. 3.2.3. Thể vị nhiệt, trờng táo Thể trạng béo mập. Ăn nhiều mau đói. Khát nớc hay uống. Chóng mặt, mắt đỏ. Đại tiện táo kết. 3.2.4. Thể can thận âm h Thể trạng béo mập. Chân tay thủng trớng, yếu sức. Chóng mặt hoa mắt. ù tai, lng mỏi. Chất lỡi ứ tối. Mạch huyền hoạt. 4. BIếN CHứNG 4.1. Tăng nguy cơ tử vong Do các biến chứng chuyển hóa: đái tháo đờng, tăng lipid máu. 372 Copyright@Ministry Of Health Do bệnh thờng diễn tiến nặng trên ngời béo phì nh: + Trong ngoại khoa: nguy cơ khi gây mê, hậu phẫu (viêm tĩnh mạch, bội nhiễm). + Trong nội khoa: nhiễm khuẩn nặng. + Trong sản khoa: sinh khó. 4.2. Biến chứng chuyển hóa Chuyển hóa glucid: có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin phát hiện qua test dung nạp glucose bị rối loạn, dễ dẫn đến bệnh đái tháo đờng. Chuyển hóa lipid: triglycerid máu thờng tăng trong béo phì, tăng VLDL. Sự tăng lipoprotein có liên quan đến rối loạn chuyển hóa glucid nói trên làm cho gan sản xuất nhiều VLDL hơn. Cholesterol máu ít khi ảnh hởng trực tiếp bởi béo phì, nhng nếu có tăng cholesterol trớc thì dễ làm tăng LDL, HDL thờng giảm khi triglycerid tăng. Chuyển hóa acid uric: acid uric máu thờng tăng có lẽ có liên quan đến tăng triglycerid máu. Tăng acid uric máu nặng thêm khi ăn kiêng, cần chú ý đến tăng acid uric đột ngột khi điều trị làm giảm cân, có thể gây cơn Goutte cấp tính do thoái giáng protid. 4.3. Biến chứng tim mạch Bản thân béo phì là một nguy cơ cho các bệnh tim mạch: Cao huyết áp: có sự liên quan chặt chẽ giữa béo phì và tăng HA, tần suất cao HA tăng trong béo phì bất kễ là phái nam hay nữ. HA giảm khi làm giảm cân. Suy mạch vành (đau thắt ngực, đột tử, nhồi máu cơ tim): thờng gặp ngay cả khi không cộng thêm các yếu tố nguy cơ khác (đái tháo đờng, tăng lipoprotein máu, cao HA). Suy tĩnh mạch: do cơ học, nhất là ở nữ, dễ đa đến rối loạn dinh dỡng chi dới (loét các giãn tĩnh mạch). Các biến chứng tim mạch khác: suy tim trái thứ phát do béo phì hoặc do tăng HA và suy mạch vành; suy tim phải trong trờng hợp có suy hô hấp (khó thở gắng sức rất thờng gặp), tai biến mạch máu não, xơ vữa động mạch. 4.4. Biến chứng phổi Giảm chức năng hô hấp do nguyên nhân cơ giới (di động kém của lồng ngực), giảm thông khí phế nang tối đa gây ra giảm oxy mô và tăng CO 2 mạn tính. 373 Copyright@Ministry Of Health Trờng hợp nặng gây hội chứng Pickwick (hội chứng khó thở khi ngủ): ngủ gà ngủ gật ban ngày, nhức đầu buổi sáng, tăng hồng cầu, tăng CO 2 trong máu, thờng gặp trong các trờng hợp béo phì nặng, có một cân nặng giới hạn mà dới mức đó hội chứng này này mất đi và tái xuất hiện khi cân tăng trên ngỡng đó. 4.5. Biến chứng xơng khớp ở các khớp chịu lực cao nh đầu gối, khớp háng, cột sống thắt lng dễ bị thoái hóa. Thờng tăng tỷ lệ hoại tử do thiếu máu đầu xơng đùi tăng lên. Thoát vị đĩa đệm, trợt đốt sống gây đau lng, đau thần kinh tọa. Loãng xơng. 4.6. Biến chứng nội tiết Đái tháo đờng không phụ thuộc insulin (do tăng insulin thứ phát do nhiều nguyên nhân: do tác dụng của - endorphin, hoặc do giảm số lợng và chất lợng thụ thể insulin ngoại biên, kích thích tế bào do ăn nhiều glucid). Đờng huyết có thể giảm khi giảm cân. Chức năng nội tiết sinh dục: giảm khả năng sinh sản; chu kỳ kinh kéo dài không phóng noãn, rậm lông 4.7. Biến chứng khác Da: nhiễm trùng da ở các nếp gấp, nhất là nhiễm nấm. Các nguy cơ ung th hóa: tăng tỷ lệ ung th vú và nội mạc tử cung do chuyển dạng từ mô mỡ ở vú các androgen thành oestrogen, gây tăng oestrogen tơng đối. ở phụ nữ: hội chứng buồng trứng đa nang. Khi phẫu thuật: gây mê có nhiều nguy cơ. ảnh hởng tâm lý xã hội. 5. ĐIềU TRị 5.1. Nguyên tắc điều trị 5.1.1. Nguyên tắc chung Điều trị phải lâu dài, đạt đợc sự giảm cân, không cần nhanh và nhiều mà phải đáp ứng đợc với sức khỏe và nhu cầu của bệnh nhân, mục tiêu là đạt đợc cân nặng hợp lý. 374 Copyright@Ministry Of Health Cần cố định trọng lợng mong muốn, có thể khác với trọng lợng lý tởng và tốc độ phải đạt đợc trọng lợng này. Nên phối hợp nhiều phơng pháp: giảm cung cấp calo, áp dụng các bài tập thể lực, điều trị nội khoa, đôi khi cần phải điều trị bằng phẫu thuật đối với một số trờng hợp đặc biệt. Các phơng pháp tuỳ thuộc vào bản chất béo phì, các yếu tố nguy cơ phối hợp và yêu cầu. Khi chỉ định điều trị dùng thuốc bắt buộc phải thật thận trọng trớc các bệnh nhân có béo phì đã lâu, ổn định, không biến chứng cũng không có yếu tố nguy cơ, không tiền sử gia đình về chuyển hóa. Chỉ định điều trị khẩn cấp khi có tăng HA, suy tim, suy hô hấp, trầm cảm hoặc khi có những xung đột cảm xúc cấp tính. Cần theo dõi đều đặn khi điều trị (thờng là mỗi tháng) để có thể điều chỉnh điều trị. 5.2.2. Các phơng pháp điều trị a. Giảm cung cấp calo Giảm chế độ cung cấp ngẫu nhiên 1/4 - 1/3 nhng không dới 1200Kcal/ ngày tại nhà, sụt cân 2 - 3kg/tháng. Chế độ thờng ngày là: giảm glucid, giảm lipid và tăng protid. Cần thiết ăn đủ 3 bữa ăn mỗi ngày. Cung cấp vitamin là rất cần thiết. Chế độ uống nhiều nớc. Chế độ ăn có 2 giai đoạn: giai đoạn một làm giảm cân, giai đoạn hai củng cố kết quả. Cần phối hợp giáo dục với việc đề nghị chế độ kiêng ăn. Quan trọng là việc theo dõi (+++): phải theo dõi thờng xuyên; sụt cân thờng là chậm và dần dần, việc theo dõi cho phép hỗ trợ tâm lý bệnh nhân. Khi đờng biểu diễn thể trọng ổn định, chỉ nên đề nghị chế độ ăn kiêng ăn mới nếu nó hữu ích và khả thi. Chế độ ăn giảm năng lợng dựa trên chỉ số BMI: BMI Năng lợng cần thiết Độ I 25 - 30 1500Kcalo/ngày Độ II 31 - 35 1200Kcalo/ngày Độ III 36 - 40 1000Kcalo/ngày Độ IV > 40 800Kcalo/ngày 375 Copyright@Ministry Of Health Tỷ lệ glucid là 60%, tỷ lệ protid nên tăng trong điều kiện có thể đợc: 1g/kg/ngày. Hạn chế chất béo: thịt mỡ, chất béo bão hòa, glucid hấp thụ nhanh, muối 6g/ngày (bình thờng 10g) uống đủ nớc 1,5 - 3 lít/ngày. Trờng hợp nếu cần phải cho 800-1000Kcal/ngày, nên cho nhập viện và phải bổ sung vitamin tan trong dầu (A,D,E,K), kali, sắt, acid amin. b. Các bài tập thể lực Rất hữu ích mặc dù tiêu tốn năng lợng khá thấp, làm hạn chế các biến chứng về tim mạch, khớp và nhất là duy trì sự hoạt động thể lực tạo tâm lý cân bằng. Tuy nhiên áp dụng sẽ hạn chế do tuổi tác, hoặc do đã có các biến chứng hoặc bệnh đái tháo đờng kèm theo. c. Các phơng pháp khác Tâm lý liệu pháp rất cần thiết, không phải lúc nào cũng qua trung gian bác sĩ chuyên khoa, bản chất thực sự của nhu cầu sẽ xuất hiện trong lúc khám bệnh lặp đi lặp lại. d. Điều trị bằng y học cổ truyền Béo phì thể đàm thấp, nhiệt: Phép trị: thanh lợi đàm thấp, tỉnh tỳ hóa trọc. Bài thuốc: bài Lâm thị khinh kiện thang (gồm: bán hạ 10g, bạch linh 15g, trần bì 3g, chích thảo 3g, ý dĩ 10g, trạch tả 10g, thần khúc 10g, sơn tra 10g, hoắc hơng 10, nhân trần 6g). Dợc liệu Tác dụng Vai trò Bán hạ (chế) Giáng khí uy kịch, tiêu đàm thấp Quân Bạch linh Kiện tỳ, thẩm thấp, tiêu đàm trục thủy Quân Trần bì Lý khí táo thấp, kiện tỳ Thần ý dĩ Kiện tỳ, trừ thấp Thần Trạch tả Thanh thấp nhiệt ở bàng quang Tá Thần khúc Hành khí, kiện tỳ, tiêu thực tích Tá Sơn tra Phá khí, tiêu trọc, hóa đàm nhiệt Tá Hoắc hơng Hành khí, tán thấp, hoá trọc Tá Nhân trần Thanh lợi thấp nhiệt Tá Chích thảo Ôn trung, điều hòa các vị thuốc Sứ 376 Copyright@Ministry Of Health [...]... giá béo phì: không phải A Đo nếp da cơ tam đầu nếu > 20mm ở nam và > 25mm ở nữ B Ước lợng sự phân bố mỡ 1 đối với nam và 0,8 với nữ C BMI > 27 D BMI 25 E BMI > 30 2 Đánh giá béo phì qua chỉ số BMI với béo phì độ II là A 25-30 B 31-35 C 36-40 D 40-45 E > 45 378 Copyright@Ministry Of Health 3 Đánh giá béo phì qua chỉ số BMI với béo phì độ III là A 25-30 B 31-35 C 36-40 D 40-45 E > 45 4 Biến chứng béo. .. III là A 25-30 B 31-35 C 36-40 D 40-45 E > 45 4 Biến chứng béo phì (chọn câu sai) A Tăng nguy cơ trong gây mê, hậu phẫu B Sinh khó C Rối loạn lipid máu D Aicd uric máu tăng E Viêm dạ dày - tá tràng 5 Trong điều trị béo phì, cần sụt cân A 1-2kg/tháng B 2-3kg/tháng C 3-4kg/tháng D 4-5kg/tháng E 0,5-1kg/tháng 6 Năng lợng cần thiết cho bệnh béo phì độ I là A 1700Kcal/ngày B 1500Kcal/ngày C 1200Kcal/ngày D . béo phì: + Đánh giá béo phì qua chỉ số BMI nh sau: BMI Lâm sàng Độ I 25-30 Thừa cân Độ II 31-35 Béo phì nhẹ Độ III 36-40 Béo phì vừa Độ IV > 40 Béo phì nặng + Xác định kiểu béo phì: . 20 BệNH BéO PHì MụC TIêU 1. Nêu đợc định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học và các phơng pháp đánh giá béo phì. 2. Trình bày đợc nguyên nhân, bệnh sinh và phân tích đợc sinh bệnh học của béo phì. gen gây béo phì (Mỹ). 2.1.1. Di truyền Khoảng 69% ngời béo phì có cha hoặc mẹ béo phì; 18% cả cha và mẹ đều béo phì; chỉ có 7% là béo phì mà cha mẹ có cân nặng bình thờng. Phân định giữa vai