GIẢM CANXI-HUYẾT VÀ TĂNG CANXI- HUYẾT (HYPOCALCEMIE ET HYPERCALCEMIE) CALCIUM Sự điều hòa chuyển hóa của calcium (Ca) phụ thuộc vào chính nồng độ canxi- huyết và nhiều hormone, trong đó có kích thích tố tuyến cận giáp (hormone parathyroidienne) và 1,25 dihydrovitamine D. Hon 98% calcium được tích trữ trong xương, trong đó khoảng 1% có thể trao đổi trực tiếp. Calcium nằm trong khoang ngoài tế bào dưới 3 dạng : khoảng 50% dưới dạng ionisé (đó là phần quan trọng về mặt sinh học), 40% liên kết với protéine (chủ yếu là với albumine) và 10% với các anion như bicarbonate, citrate, phosphate, sulfate và lactate. Giảm albumin-huyết (hypoalbuminémie) làm giảm calcium toàn thể, nhưng không làm giảm phần ionisé (trước khi đo calcium ionisé, ta hãy điều chỉnh canxi-huyết tùy theo mức độ nghiêm trọng của giảm albumin-huyết). pH cũng ảnh hưởng lên mức độ ionisation : nhiễm toan huyết (acidémie) làm giảm sự liên kết với protéine và do đó làm gia tăng phần ionisé. Như thế, đối với mỗi giảm pH 0,1 đơn vị, calcium ionisé gia tăng khoảng 0,05 mmol/L. Đó là những phỏng chừng khá thô thiển : ngày nay ta đo calcium ionisé một cách trực tiếp. những trị số bình thường : 2,1-2,6 mmol/L (8,5-10,5 mg/dL) (ghi chú : 1mg = 0,25 mmol) ; Ca ionisé : 1,0 –1,2 mmol/L. GIẢM CANXI-HUYẾT (HYPOCALCEMIE) I. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH Những yếu tố làm dễ hạ canxi-huyết nơi bệnh nhân nặng Suy thận, tan cơ vân (rhabdomyolyse) Truyền máu nhiều lần Viêm tụy tạng. Sepsis Giảm magie-huyết (hypomagnésémie) Giảm năng tuyến cận giáp (hypoparathyroidie) sau cắt bỏ tuyến cận giáp (postparathyroidectomie). II. TRIỆU CHỨNG Người ta chứng thực một tính dễ kích thích thần kinh-cơ (irritabilité neuromusculaire) với loạn cảm, chuột rút, co thắt thanh quản và tétanie. Điện tâm đồ cho thấy khoảng QT kéo dài, hạ canxi-huyết nghiêm trọng có thể dẫn đến một rung thất hay bloc nhĩ-thất. Giảm canxi-huyết thường xảy ra nói bệnh nhân nặng, và những nguyên nhân thì nhiều và thường đan kết nhau : truyền máu mới đây + sepsis + suy thận Trong những tình trạng này, tìm kiếm một nguyên nhân chính nói chung là ảo tưởng. Giảm canxi-huyết thường hiện diện đồng thời với giảm magie-huyết (hypomagnésémie), làm biến đổi sự tạo thành của parathormone cũng như hoạt tính của nó. Giảm canxi-huyết gây nên đồng thời một sự giảm của tính co bóp của cơ tim và của trương lực mạch máu : nói chung sự điều chỉnh của giảm canxi-huyết ít làm biến đổi lưu lượng tim nhưng làm gia tăng huyết áp và công tâm thất. III. ĐIỀU TRỊ Calcium có dưới dạng : chlorure de calcium 10% (ampoule 1 mL = 1g CaCl2 = 272 mg calcium élémentaire) ; gluconate de calcium 10% (ampoule 10 mL = 1g gluconate de calcium = 94 mg calcium élémentaire) : đôi khi được ưa thích hơn vì sử dụng an toàn hơn (tính chất ít gây kích thích hơn đối với các tĩnh mạch hay trong trường hợp tiêm quanh tĩnh mạch), nhưng cũng biodisponible ít trực tiếp hơn, vì vậy giảm canxi-huyết được điều chỉnh hơi chậm hơn. Vai trò của giảm magie-huyết liên kết : giảm magie-huyết có thể góp phần vào giảm canxi-huyết ; nếu hiện diện, giảm magie-huyết phải được điều chỉnh đồng thời. Việc cho Ca đơn độc có thể không có hiệu quả. Calcium và các ion H+ cạnh tranh nhau vì vậy một sự gia tăng của pH có thể làm gia tăng những chỗ nối mà calcium gắn vào và làm giảm đột ngột nồng độ calcium ionisé. Trong trường hợp nhiễm kiềm huyết nặng và kéo dài, giảm canxi-huyết phải được điều chỉnh trước khi điều chỉnh nhiễm toan huyết nếu không sẽ có nguy cơ gây giảm canxi-huyết nghiêm trọng. Tuy nhiên bicarbonate de calcium không thể được cho đồng thời, vì sẽ gây kết tủa (thành carbonate de calcium). Cho calcium phải thận trọng trong trường hợp hyperphosphorémie nặng (> 6mg/dL) để tránh nguy cơ gây kết tủa phosphate de calcium trong các mô mềm (giảm năng tuyến cận giáp, suy thận, tan cơ vân, lyse tumorale). GIẢM CANXI-HUYẾT NGUY ÊN NHÂN ĐIỆN TÂM ĐỒ TÁC NHÂN THỜI GIAN TÁC DỤNG LÂ M SÀN G ĐIỀ U TRỊ Tăng canxi- huyết Ca++ > 2,6 mmol/L Suy thận mãn tính Tăng năng tuyến cận giáp nguyê Yế u ng ười Đa u bụ ng Hạ hu Kho ảng QR S keo dài Các son g T det Làm đay thể tich TM Furosemi de 1mg/kg TM Hydrocor tisone 200-300 n phát hay thứ phát Ung thư Sarcoi dose Thuốc Tan cơ vân Syndr ome de lyse tumor ale yết áp Lo ạn nhị p Ng ừn g tim Blo c nhĩ- thất Ng ừng tim mg TM Pamidron ate 60-90 mg TM Calcitoni ne 4-8 đơn vị/kg mỗi 8 giờ TM Xem lại các thuốc được sử dụng. Thẩm tách máu . GIẢM CANXI-HUYẾT VÀ TĂNG CANXI- HUYẾT (HYPOCALCEMIE ET HYPERCALCEMIE) CALCIUM Sự điều hòa chuyển hóa của calcium (Ca) phụ thuộc vào chính nồng độ canxi- huyết và nhiều hormone,. tiếp hơn, vì vậy giảm canxi-huyết được điều chỉnh hơi chậm hơn. Vai trò của giảm magie-huyết liên kết : giảm magie-huyết có thể góp phần vào giảm canxi-huyết ; nếu hiện diện, giảm magie-huyết. có thể không có hiệu quả. Calcium và các ion H+ cạnh tranh nhau vì vậy một sự gia tăng của pH có thể làm gia tăng những chỗ nối mà calcium gắn vào và làm giảm đột ngột nồng độ calcium ionisé.