NGỘ ĐỘC THUỐC HẠ SỐT (ANTIPYRETIC POISONING) NGỘ ĐỘC SALICYLATE 1/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỘ ĐỘC SALICYLATE ? Một ngộ độc salicylate có thể là cố ý hay do tai nạn. Tiêm aspirin nơi một đứa trẻ với liều lượng người lớn có thể gây nên ngộ độc. Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol), chứa 130 mg/muỗng súp salicylate, thường là thủ phạm. Ở người trưởng thành, uống đồng thời aspirin biệt dược và thuốc cho toa có thể dẫn đến ngộ độc không cố ý (unintentional overdose) và dẫn đến sự tạo thành những kết thể dạ dày (gastric concretions). Methyl salicylate lỏng (oil of wintergreen) đặc biệt độc bởi vì dung lượng salicylate cao (1 muỗng trà = 7g salicylate) và hấp thụ nhanh. Bôi vào da pomat salicylic acid là một nguyên nhân hiếm của nhiễm độc cấp tính salicylate (acute salicylism). Liều lượng uống gây độc tối thiểu là 150mg/kg. 2/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA MỘT BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC SALICYLATE CẤP TÍNH ? Các bệnh nhân ngộ độc có thể nôn, mửa, ù tai, sốt, ra mồ hôi, và lú lẫn. Tăng thông khí (hyperventilation) có thể bị quy lầm cho lo âu. Bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng đau đầu hay đau mãn tính, khiến phải uống salicylate. 3/ LIỆT KÊ VÀI DẤU HIỆU NGỘ ĐỘC SALICYLATE. Rối loạn điện giải axít-bazơ Mất nước Tăng thân nhiệt. Xuất huyết dạ dày-ruột Urê-huyết Thiểu niệu (oliguria) Những biến đổi hệ thần kinh trung ương (đi từ lú lẩn nhẹ đến co giật và hôn mê) Phù phổi không phải do tim. Bệnh đông máu Loạn năng tiểu cầu. Đốm xuất huyết mí mắt. Xuất huyết dưới kết mạc. Hạ đường huyết (ở trẻ em) Tan cơ vân (rhabdomyolysis) (hiếm). 4/ MÔ TẢ CÁC RỐI LOẠN AXIT-BAZO. Salicylates có thể gây nên vài loại rối loạn axit-bazơ. Nhiễm kiềm hô hấp cấp tính (acute respiratory alkalosis), không có giảm oxy mô (hypoxia), là do sự kích thích trung tâm hô hấp bởi salicylate. Nếu bệnh nhân bị giảm oxy mô (hypoxic), nên xét đến phù phổi không do tim (noncardiogenic edema), gây nên bởi salicylate. Trong vòng 12-24 giờ sau khi uống thuốc, tình trạng axít-bazơ nơi một bệnh nhân không được điều trị chuyển qua nhiễm toan chuyển hóa với anion gap (anion gap metabolic acidosis). Một nhiễm kiềm hô hấp (respiratory alkalosis) và nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis) hỗn hợp được thấy nơi người lớn. Nơi những bệnh nhân với nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis), nên nghi ngờ bệnh nhân đã uống đồng thời một thuốc làm suy giảm hệ thần kinh trung ương. Nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis) là rối loạn axít-bazơ nổi bật nơi trẻ em, nơi những bệnh nhân uống những lượng lớn salicylate, và nơi những bệnh nhân (người lớn và trẻ em) vốn bị nhiễm độc mãn tính salicylate. 5/ NHỮNG RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA KHÁC ĐƯỢC NHẬN THẤY TRONG NGỘ ĐỘC SALICYLATE ? Bệnh nhân có thể bị mất nước sau khi mửa hay do những tác dụng lợi tiểu của sự tăng thải sodium. Lượng nước mất không được cảm thấy (insensible losses) gia tăng nơi những bệnh nhân với tăng thông khí (hyperventilation), và mất nước và điện giải có thể xảy ra do chảy mồ hôi, đáp ứng với tình trạng sốt cao. Giảm kali-huyết (hypokalemia) là do bài tiết theo đường thận và kiềm huyết hô hấp và chuyển hóa (respiratory and metabolic alkalemia) (thứ phát liệu pháp bicarbonate). 6/ ASPIRIN LÀ MỘT CHẤT HẠ SỐT. LÀM SAO NÓ LẠI GÂY SỐT ? Ở mức tế bào, ngộ độc salicylate dẫn đến su mất kết đôi (uncoupling) của oxidative phosphorylation. Khi điều này xảy ra, năng lượng thu được do khử oxy và oxy hóa nicotinamide adenine dinucleotide bị khử (bình thường được bắt giữ để tạo thành adenosine triphosphate) được phóng thích dưới dạng nhiệt. 7/ KỂ VÀI ĐẶC ĐIỂM CỦA LOẠN NĂNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ? Bực tức, lú lẫn, mê sảng, ù tai, chóng mặt, ảo giác thị giác, và mất định hướng có thể dẫn đến co giật và hôn mê do phù não. 8/ KỀ VÀI BẤT THƯỜNG HUYẾT HỌC. Những bất thường này hiếm trong ngộ độc cấp tính. Các đặc điểm gồm có giảm sản xuất prothrombin (yếu tố II) và yếu tố VII, gia tăng tính thẩm thấu nội mạc mao mạch, và giảm lượng và chức năng của các tiểu cầu (giảm tính chất dính), Xuất huyết quan trọng không thường xảy ra. 9/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA NGỘ ĐỘC SALYCILATE ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ? Done nomogram được phát triển để xác định mức độ nghiêm trọng của ngộ độc salicylate. Tuy nhiên nomogram này chỉ là một hướng dẫn và chỉ có thể áp dụng cho những nồng độ salicylate đo 6 giờ hoặc hơn sau khi uống cấp tính. Done nomogram không nên được dùng đối với những ngộ độc mãn tính, uống các salicylates có tác dụng kéo dài hay enteric-coated hay methyl salicylate, trong những tình huống người ta không biết bệnh nhân đã uống khi nào, hay nơi những bệnh nhân nhiễm toan-huyết (acidemia) hay urê-huyết. Các nồng độ salicylate nên được lập lại cách nhau vài giờ, trong khi bệnh nhân đang còn ở phòng cấp cứu, như thế chiều hướng trong mức độ nghiêm trọng của ngộ đọc có thể được đánh giá. Nomogram nên được sử dụng một cách thận trọng trong điều trị ngộ độc salicylate. 10/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ? Trong mọi truờng hợp, nên đo nồng độ salicylate trong huyết tương. Khí máu động mạch (arterial blood gases), đếm tế bào máu toàn thể, những chất điện giải, BUN, creatinine, glucose, prothrombin time, INR, và phân tích nước tiểu, nên được xét đến. Nếu bệnh nhân đến dưới 6 giờ sau khi uống thuốc cấp tính, nồng độ salicylate nên được đo lại lúc 6 giờ. Đo định lượng nồng độ acetaminophen được khuyến nghị bởi vì nhiều bệnh nhân lẩn lộn hai thuốc hạ nhiệt này hay trộn lẫn hai loại trong cùng một chai. Một xét nghiệm thăm dò độc chất (toxicologic screen) có giới hạn, nhằm vào những chất được nuốt đồng thời và có thể điều trị được (opiates, barbiturates, ethanol, và các chất chống trầm cảm ba vòng), nên được thực hiện nếu được chỉ định trên phương diện lâm sàng 11/ NGỘ ĐỘC CẤP TÍNH SALICYLATE ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỀ NÀO ? Nếu ngộ độc do tiếp xúc qua da, da phải được rửa dồi dào với nước máy. Nên rửa dạ dày nếu uống thuốc cấp tính. Hỗn hợp than hoạt hóa và thuốc xổ(sorbitol hay magnesium sulfate) nên được cho uống hay cho qua ống rửa dạ dày, với liều lượng 1g than hoạt hóa đối với một kg trọng lượng cơ thể. Rửa dạ dày có thể hữu ích ngay cả khi bệnh nhân đến vài giờ sau khi uống thuốc bởi vì những lượng lớn aspirin có thể tạo nên những thể kết (concretions) salicylate và làm trì hoãn sự hấp thụ trong 24 giờ hoặc hơn. Dịch đẳng trương với bicarbonate (D5W + 3 ống NaHCO3/L) nên được tiêm truyền tĩnh mạch với tốc độ 10 đến 15 mL/kg/giờ. Sau khi bệnh nhân đã đáp ứng với bài niệu, potassium bị mất nên được thay thế với KCl với liều lượng 20 đến 40 mEq/L. Những bệnh nhân với tăng thân nhiệt nên được làm lạnh với mền làm lạnh (cooling blanket). Giảm đường huyết nên được điều trị với D50 truyền tĩnh mạch. Những bệnh nhân với phù phổi nên được điều trị theo phương cách chuẩn, gồm có oxy, các thuốc lợi tiểu, nitroglycerin tĩnh mạch, và nội thông khí quản, với hỗ trợ hô hấp và áp lực dương cuối kỳ thở vào (PEEP : positive end- expiratory pressure) nếu cần. Nên tránh cho thuốc an thần do nguy cơ giảm áp hô hấp (respiratory depression) dẫn đến nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis). 11/ VAI TRÒ CỦA THAN HOẠT HÓA CHO CHO NHIỀU LIỀU TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC SALICYLATE ? Do sự phóng thích của aspirin từ phức hợp aspirin-than hoạt hóa (aspirin- charcoal complex) trong đường tiêu hóa và sự hấp thụ sau đó, nên nồng độ salicylate có thể không giảm nhiều sau khi cho một liều duy nhất than hoạt hóa. Than hoạt hóa được cho nhiều liều (multiple-dose charcoal) có thể được dùng để làm gia tăng sự loại bỏ. 12/ LÝ DO CƠ BẢN CỦA LỢI TIỂU KIỀM (ALKALINE DIURESIS) ? Bởi vì aspirin là một axít hữu cơ, nên sự tiêm truyền bicarbonate làm gia tăng pH của máu và xập bẩy (trap) ion salicylate, như thế giới hạn lượng salicylate đi vượt qua hàng rào máu-não. Tương tự như thế, một nước tiểu kiềm giữ salicylate lại, ngăn cản các ống thận tái hấp thụ salicylate. Tuy nhiên, việc sử dụng lợi tiểu cưỡng bức (forced diuresis) gây tranh cãi và đã được báo cáo là gây phù phổi. Nhiều tác giả nghĩ rằng sự bù dịch nên được giới hạn ở dịch đã bị mất qua mồ hôi, tăng thông khí, và nôn mửa. 13/ GIẢI THÍCH NGHỊCH LÝ : MỘT SỰ GIẢM NỒNG ĐỘ SALICYLATE TRONG MÁU VÀ SỰ GIA TĂNG ĐỘC TÍNH LÂM SÀNG ? Nồng độ salicylate trong huyết thanh tự nó không phản ánh sự phân bố của thuốc trong mô. Nếu máu của bệnh nhân bị axít-huyết (acidemic), thì salicylate acid vẫn không được ion hóa, và có thể đi vào nhiều hơn hàng rào máu-não, đưa đến độc tính hệ thần kinh trung ương. Những nồng độ salicylate nên được giải thích dưới ánh sáng của một pH máu được do đồng thời. Một pH nhiễm toan được liên kết với độc tính, dầu cho nồng độ của salicylate là bao nhiêu đi nữa. 8/ CHỈ ĐỊNH CỦA THẦM TÁCH MÁU (HEMODIALYSIS) ? Những chỉ định chuẩn gồm có nhiễm toan chuyển hóa kéo dài, đề kháng (persistent, refractory metabolic acidosis) (pH 7,10), suy thận với thiểu niệu, loạn năng tim (suy tim sung huyết, loạn nhịp tim, ngừng tim), suy thoái hệ thần kinh trung ương (co giật, hôn mê, phù não), và một nồng độ cấp tính salicylate, 6 giờ sau khi uống, lớn hơn 130 mg/dL. Bởi vì sự hấp thụ hơn 300mg/kg tiên lượng ngộ độc cấp tính, một thầy thuốc chuyên khoa thận nên được tiếp chúc sớm để dự kiến sự cần thiết thẩm tách có thể xảy ra. 9/ NHỮNG DẤU HIỆU THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA NGỘ ĐỘC SALICYLATE MÃN TÍNH ? Trái với ngộ độc salicylate cấp tính, nhiễm độc mãn tính salicylate (chronic salicylism) thường do tai nạn. Tính chất chẩn đoán chính là một sự thay đổi trạng thái tâm thần, được biểu hiện bởi yếu người, ù tai, ngủ lịm (lethargy), lú lẫn, mơ màng (drowsiness), nói líu giọng (slurred speech), các ảo giác, kích động, hay co giật. Hầu hết các bệnh nhân thở nhanh (tachypneic), đó là một đáp ứng bù đối với nhiễm toan chuyển hóa. Bởi vì những dấu hiệu này thường xảy ra nơi nhiều rối loạn khác, nên chẩn đoán thường bị bỏ sót, đưa đến một tỷ lệ tử vong 25%. Nhiều bệnh nhân già hơn với một bệnh sự bệnh loét dạ dày tá tràng, viêm khớp, hay phẫu thuật dạ dày. Vài bệnh nhân bị tắc ở chỗ thoát ra của dạ dày (gastric outlet), khiến sự tống xuất của dạ dày bị trì chậm và, trong vài trường hợp, gây nên sự tạo thành các dị vật dạ dày (gastric bezoars). . NGỘ ĐỘC THUỐC HẠ SỐT (ANTIPYRETIC POISONING) NGỘ ĐỘC SALICYLATE 1/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỘ ĐỘC SALICYLATE ? Một ngộ độc salicylate có thể là cố ý hay. xảy ra. 9/ NHỮNG DẤU HIỆU THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA NGỘ ĐỘC SALICYLATE MÃN TÍNH ? Trái với ngộ độc salicylate cấp tính, nhiễm độc mãn tính salicylate (chronic salicylism) thường do tai nạn thiểu là 150mg/kg. 2/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA MỘT BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC SALICYLATE CẤP TÍNH ? Các bệnh nhân ngộ độc có thể nôn, mửa, ù tai, sốt, ra mồ hôi, và lú lẫn. Tăng thông khí (hyperventilation)