SEPSIS PHẦN III CÁC SƠ ĐỒ KHÁNG SINH (SCHEMAS ANTIBIOTIQUES) Sự điều trị sepsis nghiêm trọng bao gồm ba yếu tố : hỗ trợ tim-hô hấp, kiểm soát nhiễm trùng và sự điều biến (modulation) cua đáp ứng đối với nhiễm trùng của ký chủ. Sự kiểm soát nhiễm trùng cần một liệu pháp kháng sinh trong tất cả các trường hợp và sự dẫn lưu nguồn nhiễm khuẩn khi có chỉ định. Resized to 74% (was 614 x 275) - Click image to enlarge Liệu pháp kháng sinh thường nghiệm (antibiothérapie empirique) phải được bắt đầu không chậm trễ xét vì tầm quan trọng của một điều trị kháng sinh thích ứng và sớm. Điều trị phải được thích ứng theo bối cảnh lâm sàng khi nguồn nhiễm trùng được nhận diện. Cũng phải kiểm soát nguồn sepsis mỗi khi được chỉ định. Dẫn lưu những tụ mủ và lấy đi những mô hoại tử là điều đặc biệt quan trọng. Thăm khám lâm sàng đầy đủ phải được thực hiện để tìm kiếm một ổ nguyên phát và/hay những di căn nhiễm trùng (greffes septiques). Nếu không có nguồn rõ ràng, ta hãy nhớ “ big five ” : phổi (khoảng 35% các trường hợp) ; bụng (25 đến 60% các trường hợp) ; đường tiểu (tuy nhiên ít thông thường hơn, nhất là sau sự giảm sút những thủ thuật niệu khoa xâm nhập) ; da (vết thương và mảng mô hoại tử (escarres) các cathéter. 5 nguồn nhiễm trùng bệnh viện quan trọng nhất (còn được gọi là “ big five ”) Phổi Bụng Nước tiểu Da và cac mô dưới da (vết thương, các mảng mô hoại tử) Cathéter. Các bệnh phẩm vi trùng học (prélèvements bactériologiques) là thiết yếu và phải được thực hiện nhưng không được làm trì hoãn việc thực hiện điều trị kháng sinh. Phải thực hiện một cách hệ thống hai đôi cấy máu (deux paires d’hémocultures) bằng đường qua da (cách nhau vài phút). Vậy phải nghĩ đến các cathéter tĩnh mạch (ngoại biên và trung ương). Nếu cathéter đã được đặt bằng ngoại khoa, ta dự kiến lấy một mẫu nghiệm để cấy máu qua cathéter, đồng thời với các cấy máu ở ngoại biên. Nếu cathéter đã không được đặt bằng ngoại khoa, ta rút cathéter đi và ta cấy đầu xa (extrémité distale) của cathéter này. Phải thực hiện tất cả các bệnh phẩm vi khuẩn học khả dĩ của ổ nguyên phát và những di căn nhiễm trùng (métastases septiques) : đờm, rửa phế quản-phế nang (LBA : lavage bronchoalvéolaire), EMU/cấy, chọc dò/frottis và hút các vết thương và mảng mô hoại tử, các ống dẫn lưu, các thương tổn da, các bệnh phẩm sau mổ Các xét nghiệm phụ ; chụp phim ngực, siêu âm, CT scan phải được chọn tùy theo bối cảnh. Các kháng sinh phải luôn luôn được cho bằng đường tĩnh mạch, với liều lượng cao (vì những biến đổi thể tích phân bố trong trường hợp sepsis nặng). Liều lượng đầu tiên không thay đổi dầu cho chức năng thận như thế nào. I. CHỌN LIỆU PHÁP KHÁNG SINH THƯỜNG NGHIỆM (ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE) Sự lựa chọn được hướng dẫn bởi nhiều yếu tố : Mắc phải nhiễm trùng trong hay ngoài bệnh viện. Nhiễm trùng ngoài bệnh viện : các vi trùng thường nhạy cảm ngoại trừ trong trường hợp kháng sinh liệu pháp trước đó hay mới đây nằm bệnh viện hay trong nhà dưỡng lão và điều trị : đó chủ yếu là những vi khuẩn ruột (entérobactérie), tụ cầu khuẩn vàng (nhạy cảm với oxacilline), phế cầu khuẩn và những liên cầu khuẩn khác, các vi khuẩn kỵ khí ; Nhiễm trùng bệnh viện : các vi trùng mắc phải tại bệnh viện thường đề kháng hơn, tùy theo thời gian nằm viện và các liệu pháp kháng sinh trước đây ; ngoài những vi khuẩn nói trên, ta có thể tìm thấy tụ cầu khuẩn vàng đề kháng với oxa, những tụ câu khuẩn trắng, những vi khuẩn ruột (các vi trùng thường đề kháng), P.aeruginosa, ). Thời gian nằm viện và nhất là liệu pháp kháng sinh trước đó : biến đổi khuẩn chí, sự âm tính của các xét nghiệm vi trùng học ; Vị trí khả dĩ của nhiễm trùng : viêm phổi, viêm ống mật (angiocholite), cathéter tĩnh mạch, cathéter bàng quang và nội soi đường tiết niệu hay mắt, phẫu thuật gần đây, v v Những yếu tố của bệnh kèm theo (comorbidité) ; suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu trung tính (neutropénie), liệu pháp corticoide, SIDA, xơ gan, đái đường, nghiện rượu, cắt lách Mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng ; Những thăm khám trực tiếp và các xét nghiệm cấy các chất xuất tiết, các dịch chọc dò, dịch ông dẫn lưu, các frottis de dépistage đi trước cơn bệnh ; Những xét nghiệm trực tiếp (nhuộm Gram) của các bệnh phẩm của đợt bệnh hiện nay. sinh thái vi trùng địa phương (của bệnh viện và nhất là của ICU). II. ĐIỀU TRỊ THƯỜNG NGHIỆM (TRAITEMENT EMPIRIQUE). Nếu không có ổ nhiễm khuẩn rõ rệt, điều trị thường nghiệm (traitement empirique) thường bắt đầu bằng một betalactame, mà ta có thể thêm vào một aminoside (trong mục đích mở rộng kháng khuẩn phổ, có được một thuốc diệt vi khuẩn nhanh hơn). Bệnh nhân ngoài bệnh viện không bị suy giảm miễn dịch, không được điều trị kháng sinh trước đó cũng như không nằm bệnh viện mới đây : ta có thể bằng lòng với amoxiline-clavulanate (2g x 3 lần mỗi ngày) hay céfuroxime (1,5g x 3 lần TM). Bệnh nhân ngoài bệnh viện không bị suy giảm miễn dịch, nhưng dùng kháng sinh trước đó : ta ưa thích hơn ceftriaxone (2g x 1 TM). Trong trường hợp nguy cơ P.aeruginosa (giãn phế quản, colonisation đã được biết ), ta ưa thích thay thế ceftriaxone bằng ceftazidime (2g TM x 3) hay pipéracilline-tazobactam (4g TM x 4). Bệnh nhân trong bệnh viện hay lưu lại bệnh viện mới đây : ta thích hơn ceftazidime (2g TM x 3) hay pipéracilline-tazobactam (4g TM x 4). Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng Gram âm loại Enterobacter, K.pneumoniae hay E.coli sinh betalactamase có khuẩn rộng (ESBI) hay đề kháng với các céphalosporine thế hệ thứ 3 (nhất là trong điều trị mới đây với liệu pháp kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng (céphalosporine thế hệ thứ 3 hay 4, pipéracilline-tazobactam ), ta ưa thích hơn méropénem (1g TM x 3). Trong trường hợp tụ cầu khuẩn vàng đề kháng với oxacilline (MRSA), ta thêm vào vancomycine 15g/kg TM x 2 nơi những bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn được định cư bởi vi khuẩn này, những bệnh nhân mang cathéter, với những vết thương phẫu thuật Aminoside có thể được chỉ định trong 24-48 giờ trong trường hợp sepsis nặng hay choáng nhiễm khuẩn, nhất là trong trường hợp nguy cơ Pseudomonas. Trong trường hợp này amikacine phải được cho theo liều lượng 25mg/kg (gia tăng thể tích phân bố). Trên nguyên tắc, một bệnh nhân phát triển một sepsis nặng trong khi đang được điều trị kháng sinh đặc biệt phải nghi ngờ : hoặc là một thất bại điều trị của nhiễm trùng ban đầu (thí dụ do sự xuất hiện hay tồn tại một tụ mủ không thể tiếp cận được đối với kháng sinh), một nhiễm trùng cathéter mạch máu (không được rút ra ) hoặc là một nhiễm trùng mới do một vi trùng đề kháng với liệu pháp đang được thực hiện (Pseudomonas, Enterobacter, những trực khuẩn Gram âm đa đề kháng, các bệnh nấm,…) Các vi khuẩn là nguyên nhân của một nhiễm trùng phát triển mặc dầu điều trị kháng sình thường tương ứng với “ lỗ thủng ” (trou) của liệu pháp kháng sinh đang được sử dụng. Thí dụ, một sepsis do tụ cầu khuẩn vàng phát triển mặc dầu được điều trị với céphalosporine thế hệ thứ nhất và thứ hai rất có thể được gây nên bởi MRSA. III. TÁI ĐÁNH GIÁ LIỆU PHÁP KHÁNG SINH Nhằm bảo tồn tính hiệu quả của các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng, điều nhất thiết là phải thu giảm kháng khuẩn phổ tùy theo bằng cớ vi khuẩn học ngay khi có được những kết quả vi khuẩn học. Thí dụ, ta chỉ có thể tiếp tục aminoside trong trường hợp nhiễm trùng ngoài đường tiểu do P.aeruginosa hay trong trường hợp nhiễm trùng nặng do entérocoque (ngoại trừ những giống gốc có một mức độ đề kháng cao). Hay ta còn chuyển qua Pénicilline G trong trường hợp nhiễm trùng ngoài màng não do phế cầu khuẩn nhạy cảm với Pénicilline. IV. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH Một quy tắc chung là điều trị kháng sinh trong một tuần. Điều trị có thể ngừng lại sớm hơn trong trường hợp cải thiện nhanh chóng : khoảng 72 giờ sau khi biến mất các dấu hiệu sepsis hay viêm phúc mạc xảy ra ngoài bệnh viện. Những nhiễm trùng ở vài nơi (viêm nội tâm mạc bán cấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm xương tủy) cần những điều trị kéo dài. . gây nên bởi MRSA. III. TÁI ĐÁNH GIÁ LIỆU PHÁP KHÁNG SINH Nhằm bảo tồn tính hiệu quả của các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng, điều nhất thiết là phải thu giảm kháng khuẩn phổ tùy theo. hút các vết thương và mảng mô hoại tử, các ống dẫn lưu, các thương tổn da, các bệnh phẩm sau mổ Các xét nghiệm phụ ; chụp phim ngực, siêu âm, CT scan phải được chọn tùy theo bối cảnh. Các. cầu khuẩn khác, các vi khuẩn kỵ khí ; Nhiễm trùng bệnh viện : các vi trùng mắc phải tại bệnh viện thường đề kháng hơn, tùy theo thời gian nằm viện và các liệu pháp kháng sinh trước đây ;