NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) PHẦN I pot

NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) PHẦN I 1/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI ? Mỗi năm ở Hoa Kỳ có hơn 600.000 người bị nghẽn mạch phổi, dẫn đến trên 100.000-200.000 trường hợp tử vong. 30% trường hợp được chẩn đoán trước khi chết. 2/ NGHẼN MẠCH PHỐI XUẤT PHÁT TỪ ĐÂU ?  Hơn 90% trường hợp xuất phái từ các cục máu đông ở các tĩnh mạch sâu chi dưới.  Hầu hết các cục huyết khối (thrombi) xuất phát từ bắp chân (calves). Khoảng 80% các cục máu đông này sẽ tự tan biến mà không gây biến chứng làm nghẽn mạch phổi. 20% còn lại có thể lan tràn đến các tĩnh mạch chậu đùi (iliofemoral veins). Ở đây cục huyết khối bị vỡ cho phép một cục máu đông di chuyển lên tĩnh mạch chủ dưới và sau cùng lên phổi. 1/3-1/2 trong số bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đùi chậu có triệu chứng lâm sàng của nghẽn mạch phổi. 3/ CÒN CÓ NHỮNG NGUỒN GỐC NÀO KHÁC NỮA KHÔNG ?  Các cục máu đông ở vùng chậu thường xảy ra ở các phụ nữ có tiền sử đẻ khó hoặc vừa mới trải qua phẫu thuật phụ khoa. Các cục huyết khối gây nghẽn mạch (emboli) từ các tĩnh mạch chậu có thể có tính chất gây nhiễm trùng và tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng huyết (septicemia) với nhiều thương tổn hang phổi.  Những nguồn gốc khác gồm có dịch ối (amniotic fluid) do biến chứng thai nghén, khí (air) trong khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, và vật lạ như talc và các sợi bông nơi những người sử dụng ma túy bằng đường tĩnh mạch. 4/ TỶ LỆ BỆNH NHÂN BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CÓ BIẾN CHỨNG NGHẼN MẠCH PHỐI ?  Tỷ lệ cao hơn là ta tưởng.  Trên một nghiên cứu 101 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu không có triệu chứng phổi được xác nhận, có đến 51% có high- probability lung scan vào lúc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu.  Trên 1/3 bệnh nhân với nghẽn mạch phổi được xác nhận có huyết khối tĩnh mạch sâu bắp chân đơn độc (isolated calf deep venous thrombosis). 5/ CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG HOẶC DẤU CHỨNG ĐẶC HIỆU CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI KHÔNG ?  Không. Các triệu chứng lâm sàng thông thường như khó thở và đau ngực và các dấu chứng lâm sàng như nhịp thở nhanh (tachypnea) và tim nhịp nhanh (tachycardia) đều không đặc hiệu. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân có thể từ khó thở nhẹ cho đến trụy tim mạch.  Chỉ hơn ½ bệnh nhân chết vì nghẽn mạch phổi có triệu chứng khó thở và chỉ 15% có triệu chứng đau ngực.  Hầu hết bệnh nhân (> 90%) có nhịp thở nhanh (tachypneic).  Bộ ba triệu chứng cổ điển (khó thở, ho ra máu, và đau ngực) chỉ xảy ra nơi 15-20% bệnh nhân.  Các bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi lớn (massive pulmonary embolism) đôi khi có thể bị ngất xỉu. 6/ KỂ NHỮNG XẾP LOẠI BỆNH HỌC CỦA BỆNH NGHẼN MẠCH PHỐI. Bệnh nghẽn mạch phổi có thể được xếp thành 3 loại :  NGHẼN MẠCH PHỔI LỚN CẤP TÍNH (ACUTE MASSIVE OCCLUSION) o được định nghĩa như là nghẽn trên 50% hệ huyết quản phân thùy phổi hoặc một khối lượng tương đương cục máu đông trung ương. o lúc giải phẫu tử thi các cục máu gây nghẽn mạch gọi là saddle emboli thường được tìm thấy ở vùng tiếp cận của chĩa (bifurcation) động mạch phổi chính.  NHỒI MÁU PHỔI (PULMONARY INFARCTION) o thường xảy ra khi cục huyết khối gây nghẽn lưu lượng máu đến một vùng nhất định của phổi với mức độ đủ làm chết các mô phổi. o chỉ xảy ra với tỷ lệ 10% của những trường hợp nghẽn mạch phổi cấp tính  NGHẼN MẠCH PHỔI NHƯNG KHÔNG GÂY NÊN NHỒI MÁU PHỔI. o loại thông thường nhất o khó chẩn đoán nhất vì các cục máu đông gây nghẽn không được thể hiện trên lâm sàng bằng những triệu chứng đặc hiệu. 7/ TỶ LỆ CỦA NHỒI MÁU PHỔI TRÊN TỔNG SỐ CÁC TRƯỜNG HỢP NGHẼN MẠCH PHỔI ? Cứ 10 nghẽn mạch phổi thì có một trường hợp nhồi máu phổi (pulmonary infarction). 8/ BỆNH NHÂN BỊ NGHẼN MẠCH PHỔI THỂ HIỆN NHỮNG TRIỆU CHỨNG NHƯ THẼ NÀO ?  Triệu chứng của nghẽn mạch phổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn.  nghẽn mạch phổi thường thể hiện bằng những triệu chứng lâm sàng không điển hình và có thể không có triệu chứng hoặc dấu chứng nào cả.  nếu đó là nghẽn mạch phổi cấp tính và rất lớn (massive pulmonary embolism), bệnh nhân sẽ bị hạ huyết áp toàn thân, kèm theo ngất xỉu (syncope) hay không, với giảm oxy huyết (hypoxemia) nghiêm trọng, không đáp ứng với 02. Ngừng tim xảy ra trong 2% trường hợp nghẽn mạch phổi rất lớn (massive embolism) và thường được thể hiện bởi hoạt động điện nhưng không bắt mạch đuợc (pulseless electrical activity).  nếu bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim hoặc bệnh phổi thì với sự tắc nghẽn ít hơn cũng có thể ảnh hưởng đáng kể lên huyết động học.  bệnh nhân bị nhồi máu phổi (pulmonary infarction) sẽ thể hiện bởi cơn đau ngực phế mạc cấp tính, kèm theo thở nhanh và đôi khi kèm theo ho ra máu  khám vật lý có thể nghe tiếng cọ phế mạc (pleural friction rub, frottement pleural).  bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi không kèm nhồi máu phổi có thể có những triệu chứng đặc hiệu như thở nhanh, khó thở và tim nhịp nhanh. 9/ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA NHỒI MÁU PHỔI ? Đau ngực do phế mạc, ho ra máu và sốt nhẹ hiện diện khi nhồi máu phổi xảy ra. Dấu hiệu cổ điển thường được mô tả của nhồi máu phổi là một thâm nhiễm hình nêm (wedge-shape infiltrate) tiếp giáp với phế mạc (Hampton’s hump). Nhồi máu phổi thường liên kết với một tràn dịch màng phổi nhỏ, thường có tính chất xuất tiết và có thể xuất huyết. 10/ THỂ NÀO LÀ MASSIVE PULMONARY EMBOLISM ? Một massive PE có thể được định nghĩa :  trên phương diện sinh lý, một nghẽn mạch với biến chứng giảm huyết áp toàn thân và giảm oxy-huyết (hypoxemia) nghiêm trọng.  Hai định nghĩa này không đồng nghĩa với nhau bởi vì một người bình thường có thể mất 50% tuần hoàn phổi mà không bị ảnh hưởng đáng kể huyết động học, trong khi đó một bệnh nhân đã có bệnh tim phổi với mức độ nghiêm trọng đáng kể đã có thể bị rối loạn huyết động học quan trọng ngay với một nghẽn động mạch nhỏ hơn. 11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO CẦN ĐƯỢC XÉT ĐẾN NẾU NGHI TẮC MẠCH PHỐI ?  D-dimères : o lợi ích chẩn đoán cao trong trường hợp cấp cứu khi kết quả âm tính bởi vì lúc đó khả năng nghẽn mạch phổi xảy ra trở nên thấp. o D-dimères dương tính (> 500 hay 1000 mcg/L tùy theo phòng xét nghiệm) it có giá trị tiên đoán nhất là đối với những bệnh nhân hậu phẫu hay người già, là những thể tạng mà nghẽn mạch phổi dễ xảy đến.  KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (GAZOMETRIE : ARTERIAL BLOOD GAS = ABS) o những kết quả thường thấy nhất lá nhiễm kiểm hô hấp (respiratory alkalosis) cấp tính và nhẹ, giảm oxy-huyết (hypoxemia), giảm thán huyết (hypocapnia) nhưng khí máu động mạch có thể hoàn toàn bình thường. o kết quả khí máu động mạch (gazométrie) thường là giảm oxy-huyết (hypoxémie) và/hoặc giảm thán huyết (hypocapnie). Giảm oxy-huyết chỉ hiện diện trong 1/3 trường hợp. o Khí máu động mạch không hữu ích trong việc chẩn đoán xác định hay loại trừ bệnh nghẽn mạch phổi. o có thể dùng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh khi chẩn đoán nghẽn mạch phổi được nghi ngờ  CHỤP HÌNH PHỔI o hình phổi thường là bình thường (30% bệnh nhân nghẽn mạch phổi có hình phổi bình thường). o có thể có những thay đổi nhỏ như xẹp phổi khu trú (focal atelectasis), vòm cơ hoành hơi lên cao hoặc tăng sáng khu trú (focal hyperlucency) trên phế trường phổi.  ĐIỆN TÂM ĐỒ : o mặc dầu lợi ích chẩn đoán thấp, điện tâm đồ là khảo sát đầu tiên cần được thực hiện trên bệnh nhân nghi ngờ nghẽn mạch phối bởi vì có thể giúp loại trừ những nguyên nhân khác của đau ngực. o những dấu hiệu thông thường hơn là : tim đập nhanh xoang (sinus tachycardia) và những thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST và sóng T. o các triệu chứng cổ điển liên kết với nghẽn mạch phổi như S1,Q3,T3, bloc nhánh phải mới xuất hiện, có thể xảy ra nơi 15% bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi. o tim đập nhanh xoang không những là một yếu tố chẩn đoán thuận lợi của nghẽn mạch phổi mà sự hiện diện của nó là bằng chứng của tim phổi cấp tính (coeur pulmonaire aigu) do đó nói lên mức độ nghiêm trọng của nghẽn mạch phổi. o một điện tầm đồ bình thường không loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch phổi. 12/ CHỤP HÌNH PHỔI CÓ THỂ PHÁT HIỆN ĐƯỢC NGHẼN MẠCH PHỔI KHÔNG ?  hầu như không bao giờ.  chụp hình phổi có thể giúp loại trừ những nguyên nhân khác của đau ngực.  các dấu chứng làm nghi ngờ nghẽn mạch phổi gồm có : xẹp phổi (atelectasis), tràn dịch màng phổi (pleural effusion), một nửa cơ hoành bị nâng cao, dấu chứng Westermark (giảm lượng máu đến vùng phổi bị nghẽn mạch)  có thể thấy mất một bên hệ mạch máu phổi bị nghẽn. 13/ CÁC KỸ THUẬT NÀO GIÚP CHẨN ĐOÁN NGHẼN MẠCH PHỔI ?  XẠ ĐỒ THÔNG KHÍ/THÔNG MÁU (VENTILATION/PERFUSION SCAN) : o một V/Q Scan bình thường sẽ loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch phổi (mặc dầu có những trường hợp hiếm hoi bệnh nhân có V/Q Scan bình thường nhưng về sau lại được chẩn đoán nghẽn mạch phổi nhờ chụp dong mạch phổi (pulmonary angiography). o một V/Q scan bình thường hàm ý rằng nguy cơ mắc phải nghẽn mạch phổi thấp ngay cả đối với những bệnh nhân với high pretest probability và rằng chẩn đoán nghẽn mạch phổi được loại trừ. o Một high-probability V/Q scan có giá trị chẩn đoán nghẽn mạch phổi đối với những bệnh nhân với intermediate và high pretest probability. o indeterminate lung scan thường là trường hợp khi phim phổi không bình thường hoặc khi bệnh nhân có bệnh tim phổi tiềm tàng. Bệnh nhân có V/Q Scan khộng thể xác định được phải được chụp mạch phổi.  CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỔI : là gold standard để chẩn đoán.  SPIRAL CT : o trong trường hợp chụp phim phổi bất thường, spiral CT có thể hữu ích không những để chẩn đoán nghẽn mạch phổi mà còn để xác định những bệnh lý khác. o xét nghiệm này nhanh chóng và không cần đến những hỗ trợ kỹ thuật bổ sung. o xét nghiệm không được sử dụng ở những bệnh nhân có chống chỉ định với tiêm chất cản quang và đòi hỏi chuyên viên để đọc kết quả. o tuy rất nhạy cảm trong chẩn đoán nghẽn mạch phổi trung tâm (central emboli), nhưng spiral CT lại không đủ nhạy cảm để loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch phổi ngoại biên (peripheral clots). o với sự ra đời của CT scanner thế hệ thứ tư, khả năng phát hiện nghẽn mạch phổi ở mức dưới phân thùy (subsegmental) có thể thực hiện được.  MAGNETIC RESONANCE ANGIOGRAM (MRA) o các nghiên cứu đã chứng tỏ MRA có độ nhạy cảm và đặc hiệu tương đương với chụp mạch phổi. o Angiographie-IRM : cho những hình ảnh có chất lượng tương đương với chụp mạch phổi và ngoài ra còn cho phép thấy rõ các tĩnh mạch chủ, chậu và đùi. 14 /NHỮNG KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG TRƯỜNG HỢP NGHI NGHẼN MẠCH PHỔI ? Có 5 kỹ thuật chụp hình ảnh (imaging techniques) có thể được dùng để chẩn đoán nghẽn mạch phổi :  XẠ ĐỒ THÔNG KHÍ/THÔNG MÁU (VENTILATION/PERFUSION SCAN) (scintigraphie pulmonaire avec couplage ventilation/perfusion) : [...]... trong i u trị nghẽn mạch ph i Enoxaparin (Clexane) 1 mg/kg tiêm dư i da là liều lượng kh i đầu được cho ở phòng cấp cứu  i u trị v i warfarin được chỉ định để chống đông máu trong th i gian d i đ i v i những bệnh nhân bị nghẽn mạch ph i Tuy nhiên, b i vì có một tình trạng tăng đông máu tạm th i do sự thiếu hụt protein C trong những ngày đầu i u trị v i warfarin nên trước khi i u trị v i warfarin luôn... huyết kh i tĩnh mạch sâu có thể được phát hiện bằng chụp tĩnh mạch n i 80% bệnh nhân v i nghẽn mạch ph i 21/ NHỮNG BỆNH NÀO CÓ THỂ GÂY NÊN MỘT HIGHPROBABILITY V/Q SCAN DƯƠNG TÍNH GIẢ ?  Không ph i tất cả high-probability V/Q Scan đều gây nên b i nghẽn mạch ph i  Những bệnh gây nên V/Q Scan dương tính giả gồm có : hạch vùng trung thất hay rốn ph i, viêm trung thất hóa s i (fibrosing mediastinitis), thâm... nghi ngờ nghẽn mạch ph i nhưng kết quả những khảo sát thăm dò khác không kết luận được  SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯ I (Echodoppler veineux des membres inférieurs) o có thể được sử dụng để đánh giá huyết kh i tĩnh mạch sâu o ở dàn bà có thai nghi nghẽn mạch ph i, siêu âm doppler tĩnh mạch chi dư i là kỹ thuật thăm dò đầu tiên được thực hiện Kết quả dương tính xác nhận chẩn đoán nghẽn mạch ph i. .. trị nghẽn mạch ph i : o ngăn ngừa sự tạo thêm các cục huyết kh i o làm tiêu nhanh các cục huyết kh i hiện có o ngăn ngừa các di chứng của nghẽn mạch ph i, bao gồm nghẽn mạch ph i t i phát (recurrent emboli)  i u trị bằng thuốc làm tan huyết kh i làm tăng tốc độ làm tiêu cục huyết kh i và các di chứng lâu d i có thể giảm ít nhiều n i những bệnh nhân được i u trị bằng phương pháp này  Do làm tiêu... nghi ngờ massive embolism o có thể tìm thấy giãn tâm thất ph i (right ventricular dilatation) o  có thể được thực hiện bên cạnh giường bệnh nhân CHỤP ĐỘNG MẠCH PH I (PULMONARY ANGIOGRAPHY) : o là phương pháp chẩn đoán độc nhất có thể xác định nghẽn mạch ph i và đánh giá mức độ quan trọng và vị trí của các cục máu đông o kết quả âm tính lo i trừ nghẽn mạch ph i o nên chụp động mạch ph i khi các triệu... do protein C bị giảm kh i đầu trước khi prothrombin, yếu tố IX và X bị giảm sau đó 25/ NHỮNG BỆNH NHÂN NGHẼN MẠCH PH I NÀO PH I ĐƯỢC I U TRỊ BẰNG THUỐC LÀM TAN HUYẾT KH I (THROMBOLYSIS) ?  i u trị bằng thuốc làm tan huyết kh i (thrombolytic therapy) đã được ghi nhận là làm tiêu cục huyết kh i nhanh hơn, c i thiện chức năng tâm thất ph i và có thể làm hạ tỷ lệ t i phát, nếu so sánh v i i u trị bằng... mediastinitis), thâm nhiễm một huyết quản b i kh i u, không có một động mạch ph i bẩm sinh, hoặc lóc (dissection) động mạch chủ lên  nghẽn mạch ph i thường xảy ra ở nhiều n i và hai bên ph i còn những bệnh lý trên chỉ xảy ra ở một bên ph i 22/ I U GÌ XẢY RA KHI NGHẼN MẠCH PH I KHÔNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN ?  Nghẽn mạch ph i là một trong những nguyên nhân thường xảy ra nhất ở Hoa Kỳ (Ở Hoa Kỳ m i năm có khoảng... TĨNH MẠCH SÂU NHƯ THỂ NÀO ?  Cần tiến hành i u trị nghẽn mạch ph i ngay một khi chẩn đoán được xác định Bắt đầu i u trị chống đông (anticoaguation) v i hoặc là unfractionated heparin (UFH) tiêm tĩnh mạch hoặc v i héparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH) Cần bắt đầu i u trị bằng héparine những bệnh nhân có những triệu chứng nghẽn mạch ph i rất đáng nghi ngờ nhưng không có chống chỉ định v i i u... thất ph i và giảm van dong (hypokinésie) tâm thất ph i  Siêu âm tâm ký cũng có thể chẩn đoán những bệnh lý gây nhầm v i nghẽn mạch ph i như phình động mạch chủ (aortic aneurysm), nh i máu cơ tim và chèn ép tim (pericardial tamponade)  Siêu âm tâm ký nhất là bằng đường thực quản có thể phát hiện những cục huyết kh i trong xoang tâm thất hoặc trong động mạch ph i 19/ VAI TRÒ CỦA CHỤP ĐỘNG MẠCH PH I TRONG... tim ph i, một spiral CT angiography có thể là bước đầu khôn ngoan hơn trong đánh giá nghẽn mạch ph i 16/ NẾU NHỮNG ƯU I M CỦA V/Q SCAN ?  có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị suy thận và dị ứng v i chất cản quang 17/ VAI TRÒ CỦA SPIRAL CT SCANNING ĐỘNG MẠCH PH I TRONG CHẨN ĐOÁN NGHẼN MẠCH PH I ?  còn được g i là helical CT và CT pulmonary angiography hay CT scan thoracique spiralé  v i nghiên . rốn ph i, viêm trung thất hóa s i (fibrosing mediastinitis), thâm nhiễm một huyết quản b i kh i u, không có một động mạch ph i bẩm sinh, hoặc lóc (dissection) động mạch chủ lên.  nghẽn mạch. ph i nghẽn mạch ph i thấp ngay cả đ i v i những bệnh nhân v i high pretest probability và rằng chẩn đoán nghẽn mạch ph i được lo i trừ. o Một high-probability V/Q scan có giá trị chẩn đoán nghẽn. lúc gi i phẫu tử thi các cục máu gây nghẽn mạch g i là saddle emboli thường được tìm thấy ở vùng tiếp cận của chĩa (bifurcation) động mạch ph i chính.  NH I MÁU PH I (PULMONARY INFARCTION)