NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) Phần 2 potx

NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) Phần 2 15/ NHỮNG GÌ LÀM GIỚI HẠN ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA V/Q SCAN? - các bất thường tìm thấy trên chụp hình phổi như xẹp phổi (atelectasis), tràn dịch màng phổi và viêm phổi. - một số bệnh lý (thông thường là COPD) có thể đưa đến một V/Q scan bất thường, làm kết quả trở nên không đặc hiệu (indeterminate). Do đó đối với những bệnh nhân được biết có bệnh tim phổi, một spiral CT angiography có thể là bước đầu khôn ngoan hơn trong đánh giá nghẽn mạch phổi 16/ NẾU NHỮNG ƯU ĐIỂM CỦA V/Q SCAN? - có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị suy thận và dị ứng với chất cản quang. 17/ VAI TRÒ CỦA SPIRAL CT SCANNING ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN NGHẼN MẠCH PHỔI? - còn được gọi là helical CT và CT pulmonary angiography hay CT scan thoracique spiralé. - vài nghiên cứu đã chứng tỏ rằng độ nhạy cảm và đặc hiệu của spiral CT khoảng 90%, hơn hẳn V/Q scanning trong chẩn đoán nghẽn mạch phổi ở mức hơn phân thuỳ. Đối với những nghẽn động mạch phổi nhỏ hơn hoặc dưới phân thuỳ (subsegmental) thì độ nhạy cảm của spiral CT scan thấp hơn. Những ưu điểm khác của spiral CT là có thể cung cấp những thông tin chẩn đoán khác lúc scanning đồng thời trung thất (mediastinum), thành ngực và nhu mô phổi. Một ưu điểm khác nữa là có thể scanning đồng thời chi dưới (venography có thể thực hiện đồng thời với spiral CT scanning động mạch phổi). - Spiral CT scan là kỹ thuật chẩn đoán được lựa chọn để đánh giá nghẽn mạch phổi nơi những bệnh nhân có bệnh tim phổi kèm theo hoặc có hình chụp phổi bất bình thường - những bệnh nhân suy thận, không thể nằm dài hoặc không thể chuyển tới phòng scanner đều là những ứng viên tồi của kỹ thuật chẩn đoán này. 18/ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TÂM KÝ NGỰC (TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY) TRONG CHẤN ĐOÁN NGHẼN MẠCH PHỐI ? - 40% bệnh nhân nghẽn mạch phổi có những bất thường ở tâm thất phải, bao gồm loạn năng tâm thất phải (RV dysfunction) và cục huyết khối (thrombus) trong tâm thất. Những dấu chứng quá tải (overload) thể tích và áp lực bao gồm cử động bất thường của vách liên thất (interventricular septum), giãn tâm thất phải và hypokinésie tâm thất phải. - Siêu âm tâm ký cũng có thể chẩn đoán những bệnh lý gây nhầm với nghẽn mạch phổi như phình động mạch chủ (aortic aneurysm), nhồi máu cơ tim và chèn ép tâm mạc (pericardial tamponade). - Siêu âm tâm ký nhất là bằng đường thực quản có thể phát hiện những cục huyết khối trong xoang tâm thất hoặc trong động mạch phổi 19/ VAI TRÒ CỦA CHỤP MẠCH PHỐI TRONG CHẤN ĐOÁN NGHẼN MẠCH PHỔI? - chụp mạch phổi (angiographie pulmonaire) được xem là gold standard bởi vì đó là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất. - các biến chứng chết người hay nghiêm trọng hiếm thấy và phần lớn xảy ra ở các bệnh nhân ICU. - để tránh độc tính của chất cản quang (produit de contraste), cần bảo đảm hydratation tốt trước khi thực hiện thủ thuật. - từ khi CT scan thoracique spiralé xuất hiện, chụp mạch phổi chỉ được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ chẩn đoán hoặc trong trường hợp các kỹ thuật thăm dò khác âm tính nhưng lại rất nghi ngờ chẩn đoán nghẽn mạch phổi trên bình diện lâm sàng. 20/ TỶ LỆ BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG TẮC NGHẼN MẠCH PHỐI, CÓ HIGH- PROBABILITY V/Q SCAN? - Các triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu được nhận thấy nơi khoảng 50% bệnh nhân, nhưng huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được phát hiện bằng chụp tĩnh mạch nơi 80% bệnh nhân với nghẽn mạch phổi. 21/NHỮNG BỆNH NÀO CÓ THỂ GÂY NÊN MỘT HIGH- PROBABILITY V/Q SCAN DƯƠNG TÍNH GIẢ? - Không phải tất cả high-probability V/Q Scan đều gây nên bởi nghẽn mạch phổi. - Những bệnh gây nên V/Q Scan dương tính giả gồm có: hạch vùng trung thất hay rốn phổi, viêm trung thất hóa sợi (fibrosing mediastinitis), thâm nhiễm một huyết quản bởi khối u, không có một động mạch phổi bẩm sinh, hoặc dissection động mạch chủ lên. - nghẽn mạch phổi thường xảy ra ở nhiều nơi và hai bên phổi còn những bệnh lý trên chỉ xảy ra ở một bên phổi 22/ ĐIỀU GÌ XẢY RA KHI NGHẼN MẠCH PHỐI KHÔNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN? - Nghẽn mạch phổi là một trong những nguyên nhân thường xảy ra nhất ở Hoa Kỳ. (Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 630.000 trường hợp nghẽn mạch phổi). Tuy vậy chỉ có khoảng 25% trường hợp được chẩn đoán - Trong số 75% trường hợp không được chẩn đoán, chỉ có một tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân chết trong vòng một giờ sau khi có triệu chứng. Vì vậy trong nhóm này chẩn đoán và can thiệp điều trị không thể cải thiện tiên lượng. Tuy nhiên trong số còn lại, tỷ lệ tử vong do không điều trị khoảng 30% 23/ ĐIỀU TRỊ NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU NHƯ THỂ NÀO? - Cần tiến hành điều trị nghẽn mạch phổi ngay một khi chẩn đoán được xác định. Bắt đầu điều trị chống đông (anticoaguation) với hoặc là unfractionated heparin (UFH) tiêm tĩnh mạch hoặc với héparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Cần bắt đầu điều trị bằng héparine những bệnh nhân có những triệu chứng nghẽn mạch phổi rất đáng nghi ngờ nhưng không có chống chỉ định với điều trị chống đông , trong khi chờ đợi kết quả của những xét nghiệm chẩn đoán -Điều trị chống đông máu bằng sự kết hợp héparine và warfarin là nền tảng chính của điều trị đối với hầu hết các trường hợp nghẽn mạch phổi. - Điều trị với héparine có tác dụng cản thrombin và ngăn chặn sự lan rộng của cục nghẽn mạch (thrombus) - Héparinothérapie được chỉ định trong trường hợp nghẽn mạch phổi thể ít nghiêm trọng hoặc trường hợp chẩn đoán nghi ngờ và trong trường hợp chống chỉ định sử dụng thuốc làm tan huyết khối (thrombolyse). - Phải điều trị chống đông ở phòng cấp cứu với unfractionated heparin hay LMWH (low-molecular-weight heparin). - Liều lượng của unfractionated heparin phải được căn cứ trên thể trọng. Liều lượng khởi đầu là 80 U/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp.Liều lượng tiếp theo là 18 U/kg/h. - LMWH đã được chứng tỏ là an toàn và hiệu quả trong điều trị nghẽn mạch phổi. Enoxaparin (Clexane) 1 mg/kg tiêm dưới da là liều lượng khởi đầu được cho ở phòng cấp cứu. - Điều trị với warfarin được chỉ định để chống đông máu trong thời gian dài đối với những bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi .Tuy nhiên, bởi vì có một tình trạng tăng đông máu tạm thời do sự thiếu hụt protein C trong những ngày đầu điều trị với warfarin nên trước khi điều trị với warfarin luôn luôn phải điều trị chống đông máu bằng héparine - Các bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu của phần gần của chi và có các yếu tố nguy cơ tạm thời, có thể được điều trị chống đông bằng héparine và warfarin trong vòng 3 tháng, còn những bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu vùng bắp chân chỉ cần điều trị 6 tuần. - Các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thường trực có thể cần điều trị suốt đời. 24/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG ? Biến chứng thông thường và nghiêm trọng nhất của điều trị chống đông là xuất huyết .Nguy cơ xuất huyết tương ứng với mức độ kéo dài của INR hay PTT, tuổi trên 65, bệnh sử trước đây có xuất huyết vị tràng hoặc bệnh nhân đang được điều trị chống tiểu cầu (antiplatelet therapy). Chứng giảm tiểu cầu đó nguyên nhân miễn dịch (immune-mediated thrombocytopenia) đã được ghi nhận trong 3% số bệnh nhân được điều trị với héparine. Biến chứng này thường xảy ra trong trường hợp bệnh nhân trước đây bị bệnh huyết khối nghẽn mạch kéo dài. Một biến chứng thường được nói đến và hiếm của trị liệu với warfarin là hoại tử da gây nên bởi tình trạng thiếu hụt protein C hoặc S vốn có của bệnh nhân. Sự hoại tử là do các mạch máu nhỏ bị nghẽn bởi các huyết khối xảy ra do tình trạng tăng đông máu tạm thời. Điều này là do protein C bị giảm khởi đầu trước khi prothrombin, yếu tố IX và X bị giảm sau đó. 25/ NHỮNG BỆNH NHÂN NGHẼN MẠCH PHỐI NÀO PHẢI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSIS)? - Điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối (thrombolytic therapy) đã được ghi nhận là làm tiêu (lysis) cục huyết khối nhanh hơn, cải thiện chức năng tâm thất phải và có thể làm hạ tỷ lệ tái phát, nếu so sánh với điều trị bằng héparine đơn độc. - Do làm tiêu nhanh cục máu đông, điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối cho phép cải thiện chức năng tâm thất phải, làm hồi phục tốt hơn hệ mao mạch phổi và làm giảm những di chứng chức năng - tuy nhiên đến nay vẫn chưa rõ là điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối có làm giảm lâu dài tỷ lệ tử vong và bệnh tật hay không? - Điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối được chỉ định ở những bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi lớn (massive PE) hoặc bị hạ huyết áp. - điều tri bằng thuốc làm tan huyết khối đã hầu như thay thế hoàn toàn phẫu thuật lấy vật nghẽn mạch (embolectomy) để điều trị nghẽn mạch phổi lớn với rối loạn huyết động học. 26/ NÊU NHỮNG LÝ LẼ ỦNG HỘ VÀ CHỐNG ĐỐI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI TRONG TRƯỜNG HỢP NGHẼN MẠCH PHỔI LỚN? ỦNG HỘ : - Có 3 mục tiêu chính trong điều trị nghẽn mạch phổi : - ngăn ngừa sự tạo thêm các cục huyết khối - làm tiêu nhanh các cục huyết khối hiện có. - ngăn ngừa các di chứng của nghẽn mạch phối, bao gồm nghẽn mạch phổi tái phát (recurrent emboli) [...]... nghẽn mạch phổi có thể đưa tới tử vong - nghẽn mạch phổi nơi bệnh nhân bị ung thư do tình trạng tăng đông máu dai dẳng - Một hệ thống lọc( filter) được đặt ở tĩnh mạch chủ dưới để ngăn ngừa sự lan tràn của các cục huyết khối từ những tĩnh mạch chi dưới và chậu 28 / KHI NÀO THÌ SỐT XẢY RA NƠI BỆNH NHÂN NGHẼN ĐỘNG MẠCH PHỔI CẦN ĐƯỢC QUAN TÂM? - Bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi không thôi có thể có nhiệt độ... TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI ( INFERIOR VENA CAVA FILTER)? - Khi một bệnh nhân không thể điều trị chống đông vì xuất huyết cấp tính hay chấn thương mới xảy ra hoặc khi bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi tái phát nhiều lần mặc dầu được điều trị chống đông đúng quy cách - Những chỉ định tương đối khác: - cục huyết khối bồng bềnh (free-floating thrombus) - dự trữ hô hấp kém hoặc cao huyết áp phổi mãn tính vì nghẽn mạch. .. tốt hơn hệ mao mạch phổi - làm giảm các di chứng chức năng CHỐNG ĐỐI : - kết quả các thử nghiệm lâm sàng rộng rãi cho thấy không có sự khác nhau khi so sánh điều trị bằng héparine và điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối nơi bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi - bởi vì điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối liên kết với một tỷ lệ biến chứng cao hơn, nên điều trị bằng héparine được ưa thích hơn 27 / KHI NÀO THÌ . NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) Phần 2 15/ NHỮNG GÌ LÀM GIỚI HẠN ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA V/Q SCAN? - các bất thường. XẢY RA KHI NGHẼN MẠCH PHỐI KHÔNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN? - Nghẽn mạch phổi là một trong những nguyên nhân thường xảy ra nhất ở Hoa Kỳ. (Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 630.000 trường hợp nghẽn mạch phổi) tỷ lệ tử vong do không điều trị khoảng 30% 23 / ĐIỀU TRỊ NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU NHƯ THỂ NÀO? - Cần tiến hành điều trị nghẽn mạch phổi ngay một khi chẩn đoán được xác định.