NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) pot

Cấp Cứu Nội Khoa Số 4 - NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) 1/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI Mỗi năm ở Hoa Kỳ có hơn 600.000 người bị nghẽn mạch phổi, dẫn đến trên 100.000-200.000 trường hợp tử vong. 30% trường hợp được chẩn đoán trước khi chết. 2/ NGHẼN MẠCH PHỐI XUẤT PHÁT TỪ ĐÂU? - Hơn 90% trường hợp xuất phái từ các cục máu đông ở các tỉnh mạch sâu chi dưới - Hầu hết các cục huyết khối (thrombi) xuất phát từ bắp chân (calves). Khoảng 80% các cục máu đông này sẽ tự tan biến mà không gây biến chứng làm nghẽn mạch phổi. 20% còn lại có thể lan tràn đến các tĩnh mạch chậu đùi (iliofemoral veins). Ở đây cục huyết khối bị vỡ cho phép một cục máu đông di chuyển lên tĩnh mạch chủ dưới và sau cùng lên phổi. 1/3-1/2 trong số bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đùi chậu có triệu chứng lâm sàng của nghẽn mạch phổi. 3/ CÒN CÓ NHỮNG NGUỒN GỐC NÀO KHÁC NỮA KHÔNG? - Các cục máu đông ở vùng chậu thường xảy ra ở các phụ nữ có tiền sử đẻ khó hoặc vừa mới trải qua phẫu thuật phụ khoa. Các cục huyết khối gây nghẽn mạch (emboli) từ các tĩnh mạch chậu có thể có tính chất gây nhiễm trùng máu (septic) với nhiều ổ thương tổn ở phổi. - Những nguồn gốc khác gồm có dịch ối (amniotic fluid) do biến chứng thai nghén, khí (air) trong khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, và vật lạ như talc và sợi coton ở những người sử dụng thuốc bằng đường tĩnh mạch 4/ TỶ LỆ BỆNH NHÂN BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CÓ BIẾN CHỨNG NGHẼN MẠCH PHỐI? - Tỷ lệ cao hơn là ta tưởng - Trên một nghiên cứu 101 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu không có triệu chứng phổi được xác nhận, có đến 51% có high-probability lung scan vào lúc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu - Trên 1/3 bệnh nhân với nghẽn mạch phổi được xác nhận có huyết khối tĩnh mạch sâu bắp chân đơn độc (isolated calf deep venous thrombosis) 5/ CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG HOẶC DẤU CHỨNG ĐẶC HIỆU CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI KHÔNG? - Không. Các triệu chứng lâm sàng thông thường như khó thở và đau ngực và các dấu chứng lâm sàng như thở nhanh và tim đập nhanh đều không đặc hiệu. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân có thể từ khó thở nhẹ cho đến trụy tim mạch. - Chỉ hơn ½ bệnh nhân chết vì nghẽn mạch phổi có triệu chứng khó thở và chỉ 15% có triệu chứng đau ngực - Hầu hết bệnh nhân (> 90%) thở nhanh (tachypneic) - Bộ ba triệu chứng cổ điển (khó thở, ho ra máu,và đau ngực) chỉ xảy ra nơi 15- 20% bệnh nhân - Các bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi lớn ( massive pulmonary embolism) đôi khi có thể bị ngất xỉu. 6/ KỂ NHỮNG XẾP LOẠI BỆNH HỌC CỦA BỆNH NGHẼN MẠCH PHỐI Bệnh nghẽn mạch phổi có thể được xếp thành 3 loại: a/ ACUTE MASSIVE OCCLUSION - được định nghĩa như là nghẽn trên 50% hệ huyết quản phân thùy phổi hoặc một khối lượng tương đương cục máu đông trung ương - lúc giải phẫu tử thi các cục máu gây nghẽn mạch goi là saddle emboli thường được tìm thấy ở vùng tiếp cận của chĩa (bifurcation) động mạch phổi chính b/ NHỒI MÁU PHỔI (PULMONARY INFARCTION) - thường xảy ra khi cục huyết khối gây nghẽn lưu lượng máu đến một vùng nhất định của phổi với mức độ đủ làm chết các mô phổi. - chỉ xảy ra với tỷ lệ 10% của những trường hợp nghẽn mạch phổi cấp tính c/ NGHẼN MẠCH PHỔI NHƯNG KHÔNG GÂY NÊN NHỒI MÁU PHỔI - loại thông thường nhất - khó chẩn đoán nhất vì các cục máu đông gây nghẽn không được thể hiện trên lâm sàng bằng những triệu chứng đặc hiệu. 7/ TỶ LỆ CỦA NHỒI MÁU PHỔI TRÊN TỔNG SỐ CÁC TRƯỜNG HỢP NGHẼN MẠCH PHỔI? Cứ 10 nghẽn mạch phổi thì có một trường hợp nhồi máu phổi (pulmonary infarction) 8/ BỆNH NHÂN BỊ NGHẼN MẠCH PHỔI THỂ HIỆN NHỮNG TRIỆU CHỨNG NHƯ THẾ NÀO? -Triệu chứng của nghẽn mạch phổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn. - nghẽn mạch phổi thường thể hiện bằng những triệu chứng lâm sàng không điển hình và có thể không có triệu chứng hoặc dấu chứng nào cả. - nếu đó là nghẽn mạch cấp tính và rất lớn (massive pulmonary embolism), bệnh nhân sẽ bị hạ huyết áp toàn thân, kèm theo ngất xỉu (syncope) hay không, với giảm oxy huyết (hypoxemia) nghiêm trọng, không đáp ứng với 02. Ngừng tim xảy ra trong 2% trường hợp massive embolism và thường được thể hiện bởi hoạt động điện nhưng không bắt mạch đuợc (pulseless electrical activity) - nếu bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim hoặc bệnh phổi thì với sự tắc nghẽn ít hơn cũng có thể ảnh hưởng đáng kể lên huyết động học. - bệnh nhân bị nhồi máu phổi (pulmonary infarction) sẽ thể hiện bởi cơn đau ngực phế mạc cấp tính, kèm theo thở nhanh và đôi khi kèm theo ho ra máu - khám vật lý có thể nghe tiếng cọ phế mạc (pleural friction rub,frottement pleural). - bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi không kèm nhồi máu phối có thể có những triệu chứng đặc hiệu như thở nhanh, khó thở và tim đập nhanh. 9/ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA NHỒI MÁU PHỔI? Đau ngực do phế mạc, ho ra máu và sốt nhẹ hiện diện khi nhồi máu phổi xảy ra. Dấu chứng cổ điển thường được mô tả của nhồi máu phổi là một thâm nhiễm hình nêm (wedge-shape infiltrate) tiếp giáp với phế mạc (Hampton’s hump). Nhồi máu phổi thường liên kết với một tràn dịch màng phổi nhỏ thường có tính chất xuất tiết và có thể xuất huyết. 10/ THẾ NÀO LÀ MASSIVE PULMONARY EMBOLISM? Một massive PE có thể được định nghĩa : - trên phương diện sinh lý, một nghẽn mạch với biến chứng giảm huyết áp toàn thân và giảm oxy huyết (hypoxemia) nghiêm trọng. - Hai định nghĩa này không đồng nghĩa với nhau bởi vì một người bình thường có thể mất 50% tuần hoàn phổi mà không bị ảnh hưởng đáng kể huyết động học, trong khi đó một bệnh nhân đã có bệnh tim phổi với mức độ nghiêm trọng đáng kể đã có thể bị rối loạn huyết động học quan trọng ngay với một nghẽn động mạch nhỏ hơn 11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO CẦN ĐƯỢC XÉT ĐẾN NẾU NGHI TẮC MẠCH PHỐI? a/ D-dimères : - lợi ích chẩn đoán cao trong trường hợp cấp cứu khi kết quả âm tính bởi vì lúc đó khả năng nghẽn mạch phổi xảy ra trở nên thấp - D-dimères dương tính (> 500 hay 1000 mcg/L tùy theo phòng xét nghiệm) it có giá trị tiên đoán nhất là đối với những bệnh nhân hậu phẫu hay người già, là những thể tạng mà nghẽn mạch phổi dễ xảy đến b/ GAZOMETRIE (ARTERIAL BLOOD GAS = ABS) - những kết quả thường thấy nhất lá nhiễm kiểm hô hấp (respiratory alkalosis) cấp tính và nhẹ, giảm oxy-huyết (hypoxemia), hypocapnia nhưng ABG có thể hoàn toàn bình thường - kết quả gazométrie thường là giảm oxy-huyết và/hoặc hypocapnie. Giảm oxy- huyết chỉ hiện diện trong 1/3 trường hợp - ABG không hữu ích trong việc chẩn đoán xác định hay loại trừ bệnh nghẽn mạch phối. - có thể dùng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh khi chẩn đoán nghẽn mạch phổi được nghi ngờ. c/ CHỤP HÌNH PHỔI - hình phổi thường là bình thường (30% bệnh nhân nghẽn mạch phổi có hình phổi bình thường) - có thể có những thay đổi nhỏ như xẹp phổi khu trú (focal atelectasis),vòm cơ hoành hơi lên cao hoặc tăng sáng khu trú ( focal hyperlucency) trên phế trường phổi d/ ECG : - mặc dầu lợi ích chẩn đoán thấp, điện tâm đồ là khảo sát đầu tiên cần được thực hiện trên bệnh nhân nghi ngờ nghẽn mạch phối bởi vì có thể giúp loại trừ những nguyên nhân khác của đau ngực. - những dấu hiệu thông thường hơn là: tim đập nhanh xoang (sinus tachycardia) và những thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST và sóng T. - các triệu chứng cổ điển liên kết với nghẽn mạch phổi như S1, Q3, T3, bloc nhánh phải mới xuất hiện, có thể xảy ra nơi 15% bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi. - tim đập nhanh xoang không những là một yếu tố chẩn đoán thuận lợi của nghẽn mạch phổi mà sự hiện diện của nó là bằng chứng của tim phổi cấp tính (coeur pulmonaire aigu) do đó nói lên mức độ nghiêm trọng của nghẽn mạch phổi. - một điện tầm đồ bình thường không loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch phổi 12/ CHỤP HÌNH PHỔI CÓ THỂ PHÁT HIỆN ĐƯỢC NGHẼN MẠCH PHỔI KHÔNG? - hầu như không bao giờ. - chụp hình phổi có thể giúp loại trừ những nguyên nhân khác của đau ngực. - các dấu chứng làm nghi ngờ nghẽn mạch phổi gồm có : xẹp phổi (atelectasis), tràn dịch màng phổi (pleural effusion), một nửa cơ hoành bị nâng cao, dấu chứng Westermark ( giảm lượng máu đến vùng phổi bị nghẽn mạch) - có thể thấy mất một bên hệ mạch máu phổi bị nghẽn 13/ CÁC KỸ THUẬT NÀO GIÚP CHẨN ĐOÁN NGHẼN MẠCH PHỔI? a/ VENTILATION/PERFUSION SCAN: - một V/Q Scan bình thường sẽ loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch phổi (mặc dầu có những trường hợp hiếm hoi bệnh nhân có V/Q Scan bình thường nhưng về sau lại được chẩn đoán nghẽn mạch phổi nhờ chụp mạch phổi (pulmonary angiography). - một V/Q scan bình thường hàm ý rằng nguy cơ mắc phải nghẽn mạch phổi thấp ngay cả đối với những bệnh nhân với high pretest probability và rằng chẩn đoán nghẽn mạch phổi được loại trừ. - Một high-probability V/Q scan có giá trị chẩn đoán nghẽn mạch phổi đối với những bệnh nhân với intermediate và high pretest probability. - indeterminate lung scan thường là trường hợp khi phim phổi không bình thường hoặc khi bệnh nhân có bệnh tim phổi tiềm tàng. Bệnh nhân có V/Q Scan khộng thể xác định được phải được chụp mạch phổi b/ CHỤP MẠCH PHỔI : là gold standard để chẩn đoán. c/ SPIRAL CT : - trong trường hợp chụp phim phổi bất thường, spiral CT có thể hữu ích không những để chẩn đoán nghẽn mạch phổi mà còn để xác định những bệnh lý khác. - xét nghiệm này nhanh chóng và không cần đến những hỗ trợ kỹ thuật bổ sung. - xét nghiệm không được sử dụng ở những bệnh nhân có chống chỉ định với tiêm chích chất cản quang và đòi hỏi chuyên viên để đọc kết quả. - tuy rất nhạy cảm trong chẩn đoán nghẽn mạch phổi trung tâm (central emboli), nhưng spiral CT lại không đủ nhạy cảm để loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch phổi ngoại biên (peripheral clots). - với sự ra đời của CT scanner thế hệ thứ tư, khả năng phát hiện nghẽn mạch phổi ở mức dưới phân thùy (subsegmental) có thể thực hiện được. d/ MAGNETIC RESONANCE ANGIOGRAM (MRA) - các nghiên cứu đã chứng tỏ MRA có độ nhạy cảm và đặc hiệu tương đương với chụp mạch phổi - Angiographie-IRM: cho những hình ảnh có chất lượng tương đương với chụp mạch phổi và ngoài ra còn cho phép thấy rõ các tĩnh mạch chủ, chậu và đùi 14 / NHỮNG KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG TRƯỜNG HỢP NGHI NGHẼN MẠCH PHỔI? Có 5 imaging techniques có thể được dùng để chẩn đoán nghẽn mạch phổi: a/ ventilation/perfusion(V/Q) scanning (scintigraphie pulmonaire avec couplage ventilation / perfusion): - đóng vai trò chủ chốt trong chẩn đoán nghẽn mạch phổi bởi vi đây là một kỹ thuật chẩn đoán non invasive đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu lâm sàng và rất ít phản ứng dị ứng gây nên do kỹ thuật: - V/Q Scan cải thiện tính đặc hiệu chẩn đoán bởi vì nghẽn mạch phổi là bệnh lý duy nhất trong đó sự thông khí (ventilation) được bảo tồn còn sự bơm máu ( perfusion) bị hủy bỏ.Trong trường hợp này nếu nghi ngờ chẩn đoán nghẽn mạch phổi trên lâm sàng thi khả năng chẩn đoán đúng trên 90% và điều trị có thể bắt đầu ngay mà không cần phải chờ đợi kết quả của chụp hình phổi - trong trường hợp kết quả âm tính, chẩn đoán nghẽn mạch phổi có thể được loại trừ b/ spiral CT scanning of the pulmonary arteries (scanner spiralé) - angioscanner hay scanner héloidal với tiêm chất cản quang cho phép thấy rõ các động mạch phối phân thùy (segmentaire). - kỹ thuật này hữu ích trong việc phát hiện nghẽn mạch phổi trung tâm hoặc thùy hơn là phân thùy. [...]... khối u, không có một động mạch phổi bẩm sinh, hoặc dissection động mạch chủ lên - nghẽn mạch phổi thường xảy ra ở nhiều nơi và hai bên phổi còn những bệnh lý trên chỉ xảy ra ở một bên phổi 22/ ĐIỀU GÌ XẢY RA KHI NGHẼN MẠCH PHỐI KHÔNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN? - Nghẽn mạch phổi là một trong những nguyên nhân thường xảy ra nhất ở Hoa Kỳ (Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 630.000 trường hợp nghẽn mạch phổi) Tuy vậy chỉ có... d/ Chụp mạch phổi (pulmonary angiography): - là phương pháp chẩn đoán độc nhất có thể xác định tắc nghẽn động mạch phổi và đánh giá mức độ quan trọng và vị trí của các cục máu đông - kết quả âm tính loại trừ nghẽn mạch phổi - nên chụp mạch phổi khi các triệu chứng lâm sàng rất làm nghi ngờ nghẽn mạch phổi nhưng kết quả những khảo sát thăm dò khác không kết luận được e/ Siêu âm doppler tĩnh mạch chi... thể chẩn đoán những bệnh lý gây nhầm với nghẽn mạch phổi như phình động mạch chủ (aortic aneurysm), nhồi máu cơ tim và chèn ép tâm mạc (pericardial tamponade) - Siêu âm tâm ký nhất là bằng đường thực quản có thể phát hiện những cục huyết khối trong xoang tâm thất hoặc trong động mạch phổi 19/ VAI TRÒ CỦA CHỤP MẠCH PHỐI TRONG CHẤN ĐOÁN NGHẼN MẠCH PHỔI? - chụp mạch phổi (angiographie pulmonaire) được... khoảng 30% 23/ ĐIỀU TRỊ NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU NHƯ THỂ NÀO? - Cần tiến hành điều trị nghẽn mạch phổi ngay một khi chẩn đoán được xác định Bắt đầu điều trị chống đông (anticoaguation) với hoặc là unfractionated heparin (UFH) tiêm tĩnh mạch hoặc với héparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH) Cần bắt đầu điều trị bằng héparine những bệnh nhân có những triệu chứng nghẽn mạch phổi rất đáng... spiralé xuất hiện, chụp mạch phổi chỉ được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ chẩn đoán hoặc trong trường hợp các kỹ thuật thăm dò khác âm tính nhưng lại rất nghi ngờ chẩn đoán nghẽn mạch phổi trên bình diện lâm sàng 20/ TỶ LỆ BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG TẮC NGHẼN MẠCH PHỐI, CÓ HIGH-PROBABILITY V/Q SCAN? - Các triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu được nhận... tĩnh mạch chi dưới (Echodoppler veineux des membres inférieurs) - có thể được sử dụng để đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu - ở dàn bà có thai nghi nghẽn mạch phổi, siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới là kỹ thuật thăm dò đầu tiên được thực hiện.Kết quả dương tính xác nhận chẩn đoán nghẽn mạch phổi Nếu âm tính cần thực hiện V/Q scan và một high probability scan sẽ xác định chẩn đoán 15/ NHỮNG GÌ LÀM GIỚI... khối tĩnh mạch sâu được nhận thấy nơi khoảng 50% bệnh nhân, nhưng huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được phát hiện bằng chụp tĩnh mạch nơi 80% bệnh nhân với nghẽn mạch phổi 21/NHỮNG BỆNH NÀO CÓ THỂ GÂY NÊN MỘT HIGH-PROBABILITY V/Q SCAN DƯƠNG TÍNH GIẢ? - Không phải tất cả high-probability V/Q Scan đều gây nên bởi nghẽn mạch phổi - Những bệnh gây nên V/Q Scan dương tính giả gồm có: hạch vùng trung thất... chống đông máu bằng sự kết hợp héparine và warfarin là nền tảng chính của điều trị đối với hầu hết các trường hợp nghẽn mạch phổi - Điều trị với héparine có tác dụng cản thrombin và ngăn chặn sự lan rộng của cục nghẽn mạch (thrombus) - Héparinothérapie được chỉ định trong trường hợp nghẽn mạch phổi thể ít nghiêm trọng hoặc trường hợp chẩn đoán nghi ngờ và trong trường hợp chống chỉ định sử dụng thuốc... nghẽn mạch kéo dài Một biến chứng thường được nói đến và hiếm của trị liệu với warfarin là hoại tử da gây nên bởi tình trạng thiếu hụt protein C hoặc S vốn có của bệnh nhân Sự hoại tử là do các mạch máu nhỏ bị nghẽn bởi các huyết khối xảy ra do tình trạng tăng đông máu tạm thời Điều này là do protein C bị giảm khởi đầu trước khi prothrombin, yếu tố IX và X bị giảm sau đó 25/ NHỮNG BỆNH NHÂN NGHẼN MẠCH... dài hoặc không thể chuyển tới phòng scanner đều là những ứng viên tồi của kỹ thuật chẩn đoán này 18/ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TÂM KÝ NGỰC (TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY) TRONG CHẤN ĐOÁN NGHẼN MẠCH PHỐI ? - 40% bệnh nhân nghẽn mạch phổi có những bất thường ở tâm thất phải, bao gồm loạn năng tâm thất phải (RV dysfunction) và cục huyết khối (thrombus) trong tâm thất Những dấu chứng quá tải (overload) thể tích . Cấp Cứu Nội Khoa Số 4 - NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) 1/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI Mỗi năm ở Hoa Kỳ có hơn 600.000 người bị nghẽn mạch phổi, dẫn đến trên 100.000-200.000. nhân - Các bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi lớn ( massive pulmonary embolism) đôi khi có thể bị ngất xỉu. 6/ KỂ NHỮNG XẾP LOẠI BỆNH HỌC CỦA BỆNH NGHẼN MẠCH PHỐI Bệnh nghẽn mạch phổi có thể được. PHỔI TRÊN TỔNG SỐ CÁC TRƯỜNG HỢP NGHẼN MẠCH PHỔI? Cứ 10 nghẽn mạch phổi thì có một trường hợp nhồi máu phổi (pulmonary infarction) 8/ BỆNH NHÂN BỊ NGHẼN MẠCH PHỔI THỂ HIỆN NHỮNG TRIỆU CHỨNG