Ngộ độc Cấp ở TrẺ EmI. TÌNH HÌNH NGỘ ĐỘC doc

Ngộ độc Cấp TrẺ Em I TÌNH HÌNH NGỘ ĐỘC A Định nghĩa: Ngộ độc gây tổn thương hay làm chết sinh vật độc chất, hóa chất, thuốc hay thức ăn Ngộ độc bao hàm triệu chứng lâm sàng hoàn cảnh tiếp xúc với độc chất tự tử, tai nạn khơng cố ý Ngộ độc cấp tính tiếp xúc với độc chất lần nhiều lần vịng ngày, ngộ độc mãn tính tiếp xúc thời gian dài, nhiều tháng hay nhiều năm D Những yếu tố dễ gây ngộ độc (người lớn) Sự phát triển đất nước - Kinh tế mở cửa, hội nhập - Phát triển nông nghiệp, cơng nghiệp hóa nhằm xuất - Phát triển dân số nhanh - Sự lan tràn hóa chất (nhập lậu thuốc bảo vệ thực vật, ma túy ) 2 Sự thay đổi khí hậu, nhiễm mơi trường - Suy thoái tầng ozone - Phá rừng, cháy rừng - Hủy diệt sinh vật - Sử dụng công nghệ sinh học cao (thức ăn gia súc, quả, ăn uống ) - Thay đổi thời tiết, khí hậu - Xe máy, chất thải (Dioxin chiến tranh, CS) Đối tượng dễ bị ngộ độc:Người nông dân dễ bị ngộ độc bởi: - Nhận thức khoa học hạn chế, không song song với phát triển kinh tế - Luôn phải tiếp xúc với nhiều chất độc môi trường - Quản lý - chế tài lỏng lẻo chưa nghiêm túc Trẻ em: chưa có nghiên cứu II TÁC DỤNG CỦA ĐỘC CHẤT ĐỐI VỚI CƠ THỂ A Qua đường tiêu hóa: Nuốt qua miệng Phần lớn trường hợp ngộ độc qua đường sau nuốt vào, chất độc xuống dày, hấp thu qua thành ruột vào máu Chất độc ruột lâu ngấm vào máu nhiều lần gây tình trạng ngộ độc nặng hơn, nôn gây nôn sau nuốt phải chất độc tống chất độc khỏi thể trước liều độc vào máu Có hai cách để ngăn chặn chất độc từ ruột vào máu (1) dùng than hoạt để kết gắn hầu hết độc chất để chúng không xuyên qua thành ruột (2) dùng thuốc nhuận tràng để đưa chất độc khỏi thể nhanh B Qua da niêm: Do tiếp xúc với dung dịch, xịt hay bụi nước Độc chất qua da ẩm ướt, nhiều mồ hôi nhanh qua da lạnh, khô qua da bị trầy sướt, tổn thương nhanh da lành, độc chất gây tổn thương da qua da nhanh chất độc không gây tổn thương da C Qua hô hấp: Do hít vào miệng, mũi Độc chất dạng khí, bụi, khói hay giọt nhỏ qua thở vào miệng, mũi, theo đường hô hấp vào phổi Chỉ mảnh vụn chất độc nhỏ vào phổi, phần lớn đọng lại miệng, họng, mũi bị nuốt vào Độc chất vào phổi vào máu nhanh đường dẫn khí phổi có thành mỏng cung cấp máu tốt D.Tiêm chích: Độc chất bị tiêm qua da kim chích bị động vật, côn trùng, cá, rắn độc cắn hay đốt, tiêm trực tiếp vào máu hay da vào hay mô mỡ Độc chất vào máu vận chuyển khắp nơi thể, số độc chất chuyển hóa qua gan thành dạng khác, độc độc chất ban đầu, sau thải qua nước tiểu, phân, mồ hay khí thở Một vài độc chất tồn lâu mô quan thể Tác dụng độc chất thể chỗ như: phát ban da, phỏng, chảy nước mắt, kích thích họng gây ho, hay toàn thân lẫn chỗ, hay toàn thân lượng độc chất vào thể lớn lượng chất độc mà thể tống ngồi độc chất tích tụ lại gần đạt tới ngưỡng Các chế gây tổn thương quan: (1) can thiệp vào vận chuyển sử dụng oxy mô, (2) ức chế thần kinh trung ương, (3) ảnh hưởng hệ thần kinh tự động: tác dụng kháng cholin hay cholinergic, (4) ảnh hưởng phổi hít hay qua đường tồn thân, (5) tác dụng hệ tim mạch gây rối loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp, (6) tổn thương chỗ, (7) tác dụng chậm gan, thận Trẻ nhỏ, người có bệnh ngộ độc nặng người lớn người khỏe mạnh III PHÂN LOẠI TÁC NHÂN NGỘ ĐỘC A Ngộ độc hóa chất: Như chất tẩy rửa gia dụng, chất bay hơi, dầu hỏa dùng làm nhiên liệu gia đình, mỹ phẩm, thuốc bảo vệ thực vật, nọc ong, rắn, côn trùng B Ngộ độc thuốc C Ngộ độc thức ăn: Do nhiễm khuẩn trước sau nấu, bảo quản khơng thích hợp Thực phẩm khơng an tồn rau củ dự trữ lượng thuốc trừ sâu, nước bị ô nhiễm, chất bảo quản thịt cá, màu công nghiệp Thức ăn độc nấm, động vật sinh vật biển có chứa độc tố IV ĐÁNH GIÁ TỔNG QUÁT TRẺ NGỘ ĐỘC CẤP A Khai thác bệnh sử giúp xác định tác nhân, đường vào B Khám lâm sàng Những dấu hiệu lâm sàng ngộ độc cấp: Dấu hiệu sinh tồn: a Mạch: · Chậm: Digoxin, an thần, phosphor hữu cơ, cyanide, thực vật độc, chẹn β, chẹn calcium · Nhanh: rượu, Amphetamine chất giống giao cảm, giống atropin, trầm cảm vòng, theophyline, salicylate b Hô hấp: · Chậm, ức chế: rượu, barbiturate (muộn), thuốc ngủ · Nhanh: Amphetamine, barbiturate (sớm), methanol, salicylate, carbon monocyte c Huyết áp: · Hạ huyết áp: ngạt tế bào (methemoglobinemia, cyanide, carbon monoxide, phenothiazines, barbiturates, sắt, theophylline, thuốc ngủ, chẹn β, chẹn calcium) · Cao huyết áp: Amphetamines, chất giống giao cảm (phenylpropalamine), kháng histamine, giống atropin d Nhiệt độ: · Hạ thân nhiệt: Ethanol, barbiturates, an thần - thuốc ngủ, phenothiazines · Tăng thân nhiệt: giống atropin, quinine, salicylates, theophylline 2 Thần kinh - Hôn mê: thuốc ngủ, kháng cholinergic, rượu, chống co giật, salicylate, phosphor hữu - Lơ mơ/loạn tâm thần: rượu, phenothiazines, thuốc gây nghiện, giống giao cảm kháng cholinergics, steroids, kim loại nặng - Co giật: rượu, kháng histamine, chì, phosphor hữu cơ, INH, salicylate, thực vật độc - Thất điều: rượu, Barbiturates, carbon monoxide, chống co giật, kim loại nặng, dung môi hữu cơ, chất bay - Liệt: botulism, kim loại nặng, thực vật độc, động vật biển độc Mắt a Đồng tử: · Co đồng tử: thuốc ngủ, phosphor hữu cơ, thực vật độc (nấm) · Dãn đồng tử: giống atropin, antihistamine, amphetamine b Rung giật nhãn cầu: Diphenyhydantion, an thần – gây ngủ, barbiturates, ethanol, carbamazepine Da a Vàng da: acetaminophen, phenothiazines, thực vật (nấm, đậu), kim loại nặng (sắt, arsenic) b Tím tái (khơng đáp ứng với oxygen): phẩm nhuộm, nitrites c Đỏ da: giống atropin antithistamines, rượu, cyanide, carbon monoxide Mùi - Acetone: acetone, phenol salicylates - Alcohol: ethanol - Mùi đắng: cyanide - Tỏi: kim loại nặng (arsenic, phosphorus thallium), phosphor hữu - Tinh dầu: methyl salicylates - Dầu hôi: dầu hôi Những dấu hiệu lâm sàng phát chung với thường phù hợp với hội chứng độc chất đặc trưng cho độc chất định hướng dẫn chẩn đoán điều trị trường hợp chưa có thơng tin bệnh sử xét nghiệm đặc hiệu thực - Đánh giá độ nặng: dựa vào bảng phân độ nặng theo IPCS - WHO C Cận lâm sàng: Xét nghiệm độc chất học thường dùng: - Dịch dày, chất ói: tìm độc chất, vi trùng - Đo nồng độ chất độc máu nước tiểu - Đo nồng độ men Cholinesterase ngộ độc Phosphor hữu cơ, Carbamate - Đo nồng độ theophylline, acetaminophen máu - Test nhanh Paraquat nước tiểu - Định lượng Paraquat, Cyanide máu - Đo nồng độ δALA nước tiểu Xét nghiệm khác: tùy theo tác nhân diễn tiến lâm sàng, xét nghiệm sau cần thiết việc đánh giá bệnh nhân Tình trạng bệnh nhân xét nghiệm thích hợp Hơn mê: Xét nghiệm độc chất (acetaminophen, an thần gây ngủ, ethanol, thuốc phiện, benzodiazepine), đường huyết, NH3, CT scan, dịch não tủy Độc tính hơ hấp: Khí máu, Xquang phổi, SaO2 Độc tính tim: ECG, siêu âm, men tim, theo dõi huyết động học Độc tính gan: Men gan (AST, ALT, GGT), NH3, albumin, bilirubin, đường huyết, PT, PTT, amylase Độc tính thận: BUN, creatinine, ion đồ (Na, K, Mg, Ca, PO2) osmolarity máu nước tiểu, creatine kinase, myoglobin máu nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu natri nước tiểu Tiểu cầu, chức đơng máu, nhóm máu Xquang: - Định vị vật lạ có khả gây độc nuốt vào thuốc hóa chất cản quang, kim loại nặng - Xquang nhiều lần: đảm bảo độc chất khỏi thực quản tiếp tục di chuyển ống tiêu hóa Điều trị thử: Đối với số trường hợp nghi ngờ độc chất bắt đầu dùng chất đối kháng, ngồi mục đích xử trí ban đầu cịn hỗ trợ cho chẩn đốn tác nhân Điều trị giúp chẩn đoán Tác nhân -Chất điều trị Benzodiazepines >Flumazenil Sắt > Deferoxamine Thuốc phiện > Naloxone hydrochloride Phosphor hữu > Atropine Phenothiazine (rối loạn cường cơ) > Diphenhydra-mine Phenothiazine (hội chứng thần kinh ác tính) > Dantrolene Phản ứng Insuline > Dextrose INH >Pyridoxine V THÁI ĐỘ XỬ TRÍ A Hướng dẫn xử trí nhà: - Hít phải khí độc, đưa nạn nhân chỗ thống khí, mở rộng cửa - Nếu độc chất tiếp xúc da: cởi bỏ quần áo, dội nhiều nước 10 phút, rửa xà nước, không chà xát mạnh - Nếu độc chất vào mắt: rửa nhiều nước, dùng ly lớn đặt cách mắt – 10cm - Nuốt chất độc: thuốc không cho chất vào miệng gọi trợ giúp y tế Nếu hóa chất cho uống nhiều nước B Xử trí bệnh viện: Sơ khởi xử lý để trì dấu hiệu sinh tồn rối loạn tri giác suy hơ hấp, sốc, co giật… Sau chẩn đốn ngộ độc đường vào để xử trí tiếp loại thải độc chất, trung hòa độc chất ngăn cản hấp thu, chất đối kháng Ổn định bệnh nhân bước quan trọng nhất: - Đặt bệnh nhân tư thích hợp với hút đàm dẫn lưu thường xun qua miệng khơng có phản xạ ho bệnh nhân mê - Bệnh nhân suy hô hấp thơng đường thở, đặt nội khí quản chọn loại có bóng chèn để rửa dày, cung cấp oxy qua sonde hai mũi, mask bóp bóng cần - Bệnh nhân ngừng tim xử trí hồi sức tiến kỹ thuật - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch - Bệnh nhân trụy tim mạch truyền dung dịch điện giải dung dịch đại phân tử để trì huyết áp, thuốc vận mạch dùng bệnh nhân không đáp ứng với truyền dịch loạn nhịp tim - Bệnh nhân hôn mê truyền Dextrose 30%, thở oxy 100% dùng Naloxone - Cơn co giật điều trị chống co giật, benzodiazepine thuốc chọn lựa ban đầu, theo sau Phenobarbital hay Phenytoin - Bệnh nhân phù não cần tăng thơng khí truyền Mannitol - Bệnh nhân phù phổi ARDS thơng khí áp lực dương (PEEP) Theo dõi: Theo dõi thường xuyên dấu hiệu sinh tồn, bệnh nhân hôn mê đánh giá định trạng thần kinh qua thang điểm Reed’s Đánh giá bệnh nhân hôn mê: thang điểm Reed’s Tỉnh Đánh thức Trả lời Hơn mê Đáp ứng kích thích đau (rút chi) Phản xạ nguyên vẹn Hơn mê Kích thích đau khơng đáp ứng Hơ hấp, tuần hồn bình thường Phản xạ ngun vẹn -3 Hôn mê Mất phản xạ Hơ hấp, tuần hồn bình thường Hôn mê Mất phản xạ Hô hấp, tuần hồn có vấn đề (Theo Ellenhorn MJ, Barceloux DG, Medical toxicology, Newyork, 1998) Theo dõi định kỳ kích thước đồng tử phản xạ, cử động nhãn cầu, phản xạ ho - Đặt catheter động mạch để theo dõi khí máu - Bệnh nhân sốc hay rối loạn chức tim mạch, nước cần theo dõi CVP, lượng nước tiểu - Các xét nghiệm thực bệnh nhân nặng là: ion đồ, urê máu, creatinine máu đường huyết Loại thải độc chất: Biện pháp chung: - Ngộ độc qua da hay mắt: cởi bỏ quần áo, rửa với nhiều nước ấm - Ngộ độc qua đường hô hấp: cho thở oxy - Đối với bệnh nhân nuốt độc chất: pha loãng đơn giản rửa dày Pha loãng đơn giản định độc chất gây kích thích chỗ ngộ độc chất ăn mòn, cách uống nhiều nước hay sữa bị ngộ độc, không dùng ngộ độc thuốc làm tăng hấp thu viên nén hay viên nang làm tăng vận chuyển qua ống tiêu hóa - Rửa dày: · Chống định co giật, mê chưa đặt nội khí quản có bóng chèn, ngộ độc chất ăn mịn, ngộ độc chất bay · Rửa dày nước muối sinh lý ấm, chu kỳ 100 – 200ml, lập lại dịch rút rửa lít Trung hịa độc chất ngăn cản hấp thu: than hoạt, dùng ngộ độc qua đường tiêu hóa Liều than hoạt thường dùng 1g/kg hay 15g – 30g trẻ em, pha với nước tỷ lệ 25% (1:4) Liều ban đầu pha với thuốc nhuận trường để tránh kết khối ruột Than hoạt đa liều dùng 0,5g/kg cho uống trường hợp ngộ độc lượng nhiều thuốc qua chu trình ruột gan Chống định: - Ngộ độc có chất ăn mịn: than hoạt khơng có tác dụng che khuất nơi bị - Khơng có nhu động ruột (liệt ruột năng) - Có dấu hiệu tắc ruột, thủng ruột hay viêm phúc mạc - Không xác định vị trí ống sonde dày - Mất phản xạ bảo vệ đường thở: hôn mê chưa đặt nội khí quản Những thuốc có hiệu vói than hoạt đa liều (22) Aspirin, Carbamazepine, Dapsone, Digitoxin, Glutethimide, Methotrexate, Meprobamate, Nadolol, Phenytoin, Phenobarbital, Viên phóng thích chậm, Theophylline, Trầm cảm vòng, Valproic acid Chất trung hòa khác Fuller’s Earth Betonite, khuyến cáo dùng ngộ độc Paraquat Sodium Polystyrene Sulfonate (Keyxalate) dùng ngộ độc Potassium Cholestyramine Colestipol dùng ngộ độc thuốc trừ sâu Clor hữu Cholestyramine làm gián đoạn chu trình tái tuần hồn qua chu trình ruột gan Digitoxin Các phương pháp làm gia tăng thải trừ độc chất:chỉ định - Ngộ độc biểu lâm sàng - Diễn tiến lâm sàng xấu dù hồi sức tích cực - Ngộ độc chất gây độc tính chậm (Paraquat) - Ngộ độc mức độ làm suy yếu đường tiết bình thường thuốc Các phương pháp làm gia tăng thải trừ độc chất: gây lợi tiểu, thay đổi pH nước tiểu, thẩm phân phúc mạc, hemodialysis, hemoperfusion, hemofiltration, thay máu, thay plasma Chất đối kháng: số chất đối kháng thường dùng ngộ độc: Ngộ độc ->Chất đối kháng Acetaminophen > N-Acetylcysteine liều đầu 140mg/kg (uống), sau 70mg/kg cho 17 liều Anticholinergic > Physostigmine, 0,5mg TM Anticholinesterase: Carbamate, Phophor hữu > Atropine, 0,0,5 – 0,1mg/kg TM, TB 15phút thấm atropin Pralidoxime chloride 25 – 50mg/kg TM, lập lại sau cần, sau – 24 – 48giờ Ức chế kênh calcium >Calcium gluconade 10%, 0,2ml/kg TM Carbon Monoxide > Oxygen 100% Cyanide > Sodium thiosulphate Methemoglobine > Methylène Blue 1% – 2mg/kgTMC Narcotic: Heroin, Codeine Phenothiazines > Naloxone – 2mg TB, TM, lưỡi, qua nội khí quản Tricyclic antidepressants > Diphenhydramine – 2mg/kg TM, TB; Sodium bicarbonate – 2mEq/kg TM Cách sử dụng chất đối kháng sau: A Dùng nhanh 30 phút B Dùng khoảng C Dùng Chất đối kháng > Chỉ định điều trị Acetylcystein > Paracetamol (B) Atropine > Hợp chất phosphor hữu carbamate (A) Calcium gluconate > Fluoro oxalate (A) Deferoxamine > Sắt (B) Bleu de methylene > Methemoglobine máu (A) Naloxone > Thuốc phiện (A) Oxygen > Cyanide, CO, Hydrogen sulfur (A) Penicillamine > Đồng © Sodium thiosulfate > Cyanide, khoai mì (A) ... ăn độc nấm, động vật sinh vật biển có chứa độc tố IV ĐÁNH GIÁ TỔNG QUÁT TRẺ NGỘ ĐỘC CẤP A Khai thác bệnh sử giúp xác định tác nhân, đường vào B Khám lâm sàng Những dấu hiệu lâm sàng ngộ độc cấp: ... NHÂN NGỘ ĐỘC A Ngộ độc hóa chất: Như chất tẩy rửa gia dụng, chất bay hơi, dầu hỏa dùng làm nhiên liệu gia đình, mỹ phẩm, thuốc bảo vệ thực vật, nọc ong, rắn, côn trùng B Ngộ độc thuốc C Ngộ độc. .. Chất độc ruột lâu ngấm vào máu nhiều lần gây tình trạng ngộ độc nặng hơn, nôn gây nôn sau nuốt phải chất độc tống chất độc khỏi thể trước liều độc vào máu Có hai cách để ngăn chặn chất độc từ