BÁNG BỤNG pps

Xơ gan là nguyên nhân gây báng bụng thường gặp nhất chiếm khoảng 80%, sau đó là lao và ung thư màng bụng chiếm khoảng 15%.. Xác định nguyên nhân gây báng bụng đôi khi rất khó khăn như ph

BÁNG BỤNG

ĐẠI CƯƠNG :

Báng bụng là một trong những triệu chứng thường gặp trên lâm sàng Xơ gan là nguyên nhân gây báng bụng thường gặp nhất chiếm khoảng 80%, sau đó là lao và ung thư màng bụng chiếm khoảng 15% Xác định nguyên nhân báng bụng là mục tiêu chính của các BS lâm sàng để có thể điều trị đặc hiệu Xác định nguyên nhân gây báng bụng đôi khi rất khó khăn như phân biệt giữa lao với ung thư màng bụng Phân tích dịch báng chính xác sẽ giúp phân loại và gợi ý nguyên nhân báng bụng một cách hiệu quả

ĐỊNH NGHĨA

Báng bụng là sự tích tụ dịch trong khoang màng bụng

Có 2 loại : báng bụng tự do và báng bụng khu trú

CƠ CHẾ

1 Tăng áp lực thủy tĩnh

Xơ gan

Tắc tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd-Chiari)

Tắc tĩnh mạch chủ dưới

Viêm màng ngoài tim co thắt

Suy tim phải

2 Gỉam áp suất keo : do giảm albumin

Suy gan giảm sản xuất albumin

Hội chứng thận hư

Suy dinh dưỡng

Bệnh ruột mất đạm

3 Tăng tính thấm mao mạch phúc mạc

Lao màng bụng

Viêm phúc mạc do vi khuẩn

Bệnh lý ác tính phúc mạc

4 Rò dịch vào khoang phúc mạc

Báng bụng dịch mật

Báng dịch tụy (Pancreatic ascites)

Báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites)

Báng bụng do nứơc tiểu

5 Cơ chế khác

Phù niêm Myxedema

Bệnh buồng trứng (Meigs' syndrome)

Lọc máu mạn

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân cảm thấy bụng to ra

Căng tức bụng nếu dịch báng thành lập nhanh

Có thể gây khó thở nếu báng nhiều

2 Triệu chứng thực thể

Nhìn : bình thường nếu báng bụng lượng ít

Báng nhiều, nhìn thấy bụng to, bè 2 bên khi nằm ngửa, xệ xuống dưới khi đứng, rốn có thể bị lồi, da căng bóng

Gõ :gõ đục vùng thấp nếu báng ít, gõ đục toàn bụng nếu báng nhiều, gõ đục bàn

cờ trong báng khu trú

Sờ : tùy theo lượng dịch và thời gian thành lập dịch báng mà bụng sờ mềm hay căng Sờ đau trong nhiễm trùng dịch báng Dấu hiệu sóng vỗ (+) khi báng nhiều

Giả báng bụng

3 Đánh giá mức độ

+ : Báng nhẹ khó phát hiện trên lâm sàng

++ : Báng vừa phải

+++ : Báng nhiều, bụng không căng

++++ : Báng nhiều, bụng căng

4 Chẩn đoán phân biệt : các nguyên nhân khác gây bụng to như béo phì, có thai, u

nang buồng trứng, cầu bàn quang

Gõ đục vùng thấp

CẬN LÂM SÀNG

1 Siêu âm

Có thể phát hiện lượng dịch ít khoảng 50ml

Gợi ý bản chất dịch

Có thể phát hiện nguyên nhân báng bụng như xơ gan, ung thư

2 CT scan bụng

Tốt hơn siêu âm nhưng mắc tiền, có thể giúp phát hiện nguyên nhân gây báng

3 Chọc dịch báng :

 Là phương pháp an toàn, rất ít biến chứng

 Các vị trí chọc báng (hình ), nhưng trên lâm sàng các BS

thường chọc bên trái

 Khi phân tích dịch báng cần trả lời 2 câu hỏi chính :

1 Dịch báng có nhiễm trùng không ?

2 Có tăng áp tĩnh mạch cửa không ?

4 Nội soi ổ bụng sinh thiết màng bụng :

 Thực hiện trong trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gây báng bụng dù đã làm tất cả các xét nghiệm khác

 Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lao màng bụng và ung thư màng bụng

PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG

1 Màu sắc:

 Vàng trong, trắng trong khi bạch cầu <1000/mm3

 Màu hồng hay máu : màu hồng khi hồng cầu >10,000/mm3

; máu thực sự khi hồng cầu > 20,000/mm3 Trường hợp chạm mạch : trừ 1 bạch cầu cho mỗi 750 hồng cầu, 1 BC đa nhân trung tính cho mỗi 250 hồng cầu

 Đục: có thể do bạch cầu, hay do Triglyceride

 Triglyceride > 50mg/dl hay 0,56mmol/l sẽ làm dịch báng đục Nếu Triglyceride

> 200mg/dl (2,26mmol/l) và lớn hơn Triglyceride máu gọi là báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites)

 Nâu đỏ: định lượng Bilirubin

Nếu Bilirubin dịch báng cao hơn Bilirubin máu : viêm phúc mạc mật có thể do thủng túi mật hay thấm mật phúc mạc

2 Tế bào :

 Nếu Neutrophil ≥ 250/mm3

và chiếm trên 50% tổng số bạch cầu : viêm phúc mạc (VPM ) Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) vì tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, trong khi thứ phát phải can thiệp phẫu thuật

VPM tự phát : là tình trạng nhiễm trùng dịch báng không có ổ nhiễm trùng nào

khác cần điều trị ngoại khoa trong ổ bụng ( viêm ruột thừa, áp xe, viêm túi mật ) thường gặp trên BN xơ gan

VPM thứ phát chia làm 2 nhóm : do thủng tạng rỗng hay do ổ nhiễm trùng

thường là áp xe khu trú trong ổ bụng như áp-xe quanh thận

 Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1-Protein >10g/l

2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L)

3-LDH dịch báng > 225U/l hay cao hơn LDH máu

Trong VPM thứ phát : cấy dịch báng thường có ≥ 2 loại vi trùng

 VPM tự phát khi không có hay chỉ có 1 tiêu chuẩn

Cấy dịch báng chỉ mọc 1 loại vi trùng

 Nếu tăng bạch cầu chủ yếu bạch cầu đơn nhân thường lao, ung thư màng bụng

 Dịch báng máu thường do chấn thương, chạm mạch, ung thư ; lao ít gây dịch báng máu

3 Xét nghiệm sinh hóa

3.1 Protein dịch báng : giúp phân loại dịch báng : dịch thấm, dịch tiết (trước đây):

 Dịch tiết khi Protein dịch báng (DB) ≥ 25g/l ( protein cao) như lao

màng bụng, ung thư màng bụng

 Dịch thấm khi Protein DB < 25g/l ( protein thấp) như suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư

 Phân loại dịch báng theo cách này có độ chính xác chỉ 56%

 Dựa vào tỷ lệ LDH và protein DB với huyết thanh độ chính xác cũng không cao hơn

 Ví dụ :Suy tim phải, bản chất dịch báng là dịch thấm nhưng Protein DB thường

≥ 25g/l Dịch báng do ung thư gan di căn bản chất là dịch tiết nhưng có Protein DB thấp đến 30% trường hợp

3.2 Độ chênh Albumin DB và huyết thanh (Serum-ascities albumin gradient : SAAG)

 Chính xác 97% trong phân loại dịch báng

- SAAG = Albumin máu – Albumin dịch báng

- ≥ 1.1g/dl : SAAG cao nghĩa là có tăng áp tĩnh mạch cửa(TMC) :

- < 1.1gd/l : SAAG thấp nghĩa là không tăng áp lực TMC

 Có thể kết hợp cả 2 cách để gợi ý nguyên nhân

Ví dụ : SAAG cao, protein DB cao thường do suy tim phải

SAAG thấp, protein DB cao thường do bệnh lý ác tính, lao

SAAG thấp, protein DB thấp thường do Hội chứng thận hư (HCTH)

SAAG cao, protein DB thấp thường do xơ gan

3.3 Nhuộm Gram và cấy : trong môi trường cấy máu có độ nhạy cao hơn (80%) so

cấy bình thường

3.4 Cell block : tìm tế bào dị dạng Độ nhạy gần 100% trong ung thư màng bụng nguyên phát, 60% với ung thư di căn màng bụng

3.5 Các xét nghiệm khác :

 Định lượng Amylase dịch báng nếu nghi ngờ do bệnh lý tụy

 Lao màng bụng : PCR lao có thể dương tính nhưng độ nhạy rất thấp, định lượng Adenosin deaminase (ADA ) có giá trị chẩn đoán, tăng trong lao màng bụng với độ nhạy và độ chuyên > 90%

NGUYÊN NHÂN

1 SAAG cao :

 Protein DB cao

Suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt

Hội chứng Budd - Chiary hay bệnh tắc mạch giai đoạn sớm

 Protein DB thấp

Xơ gan , viêm gan do rượu, suy gan tối cấp

Hội chứng Budd - Chiary hay bệnh tắc mạch ở giai đoạn trễ)

2 SAAG thấp :

 Protein DB cao

Ung thư nguyên phát hay di căn

Lao màng bụng

Viêm tụy hay dò tuyến tụy, dò nang giả tụy

Viêm thanh mạc (serotitis )

 Protein DB thấp

Hôi chứng thận hư

Suy dinh dưỡng

> Dựa vào protein DB cao hay thấp có thể giúp gợi ý nguyên nhân rõ hơn khi kết hợp với SAAG

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 Bruce A Runyon Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis:

An

Update AASLD Practice Guidelines 2009

 Bruce A Runyon Ascites and Spontaneous Peritonitis Gastrointestinal and liver disease, 8th edition, 2006

 DeGowin Abdominal signs Diagnostic examination 2004

 Vicente Arroyo, Miguel Navasa Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis Schiff's Diseases of the Liver, 10th Edition