AN TOÀN TRONG PHÒNG HỒI TỈNH ppt

-Tên bệnh nhân -Tóm tắt cách thức phẫu thuật và tên phẫu thuật viên -Bảng gây mê hoàn chỉnh -Tất cả các thông tin phù hợp về tình trạng bệnh nhân trước mổ -Tờ đơn thuốc -Bất cứ chỉ định

AN TOÀN TRONG PHÒNG HỒI TỈNH

Giai đoạn hồi tỉnh ngay sau mổ có thể nói là giai đoạn cực kỳ nguy cơ đối với bệnh nhân Có rất nhiều loại biến chứng đáng sợ có thể gặp thậm chí cả sau tiểu phẫu thuật và chúng có thể đe doạ tính mạng nếu không phát hiện sớm và điều trị

có hiệu quả

Trong nỗ lực xác định phạm vi của mối nguy hiểm tiềm ẩn, 10000 trường hợp liên tục được nghiên cứu tại một đơn vị chăm sóc gây mê (PACU) ở một bệnh viện đa khoa vùng; các biến chứng khác nhau được phát hiện và các xử trí được ghi lại Kết thúc cuộc mổ bệnh nhân được bác sỹ gây mê đưa tới đơn vị chăm sóc gây mê, ở đó vieecj chăm sóc chuyển cho nhân viên y tá đã được đào tạo Bệnh nhân được chăm sóc trên cơ sở một – một cho đến khi tỉnh và tự thở được Sau đó bệnh nhân được theo dõi bằng monitoring phù hợp trong ít nhất 30 phút hoặc đến khi họ đạt đủ các tiêu chuẩn rời khỏi phòng sau đây:

1.bệnh nhân tỉnh hoàn toàn và có khả năng bảo vệ đường thở bởi chính họ

2 Hô hấp tốt và giữ được bão hoà oxy tốt

3 ổn định về tim mạch và không có dấu hiệu chảy máu tiếp

4 Nhiệt độ bình thường

5 Được giảm đau đủ

6 không dùng thuổc trong vòng 30 phút trước

Bệnh nhân được chia 3 nhóm theo thời gian nằm phòng hồi tỉnh

1 62% cần ít hoặc không phải xử trí gì, sẵn sàng rời phòng trong 30 phút sau

2 36,5% cần xử trí thêm hoặc theo dõi thêm sau 30 phút, sẵn sàng rời phòng trong 2 giờ

3 1,5% không đạt tiêu chuẩn rời phòng sau 2 giờ

Hầu hết bệnh nhân có thể trở về buồng bệnh, nhưng 33 bệnh nhân phải chuyển tới phòng hồi sức tích cực 8 bệnh nhân phải mổ lại và 2 bệnh nhân đã chết tại phòng hồi tỉnh Thở máy được dùng cho tất cả bệnh nhân gây mê, khoảng 40% bệnh nhân cần mức độ chăm sóc đặc biệt ở giai đoạn ngay sau mổ

Các biến chứng được chia thành biến chứng tim mạch (13%), biến chứng hô hấp (3,3%) Các biến chứng khác (23,8%) Nhiều sai sót có thể bắt nguồn từ việc bàn giao bệnh nhân sơ sài, vì thế điều quan trọng là khi bàn giao bệnh nhân nhân viên phòng hồi tỉnh phải nắm được các thông tin sau:

-Tên bệnh nhân

-Tóm tắt cách thức phẫu thuật và tên phẫu thuật viên

-Bảng gây mê hoàn chỉnh

-Tất cả các thông tin phù hợp về tình trạng bệnh nhân trước mổ

-Tờ đơn thuốc

-Bất cứ chỉ định đặc biệt nào Ví dụ: tư thế chăm sóc, nghiên cứu hoặc theo dõi thêm

Các biến chứng tim mạch

1.Tụt huyết áp (526 bệnh nhân): được ghi nhận nếu huyết áp tâm thu < 70 mmHg tại phòng hồi tỉnh Nguyên nhân chủ yếu là do giãn mạch hậu quả của gây mê hoặc giảm khối lượng tuần hoàn, thường tự điều chỉnh sau khi hết tác dụng của thuốc mê hoặc đáp ứng với điều trị đơn giản như truyền dịch

2 Tăng huyết áp (491 bệnh nhân): xác định nếu huyết áp tâm thu > 180 mmHg> Thường gặp sau phẫu thuật mạch máu và ở người già, nhưng cũng có khi do đau, hô hấp kém hoặc bí đái

3 Chậm nhịp tim (176 bệnh nhân): xác định nếu nhịp tim < 40 lần/phút Gần 1/3 trong số đó được gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài màng cứng Nguyên nhân khác là do đau, thiếu oxy, hoặc tăng áp lực nội sọ

4 Nhịp tim nhanh (37 bệnh nhân): xác định nếu nhịp tim > 160 lần/phút Nguyên nhân thường là do đau, ưu thán và rối loạn tuần hoàn (giảm khối lượng tuần hoàn hoặc suy tuần hoàn)

5.Loạn nhịp (60 bệnh nhân): nhiều bệnh nhân trong nhóm này có nhịp không đều trước mổ Số khác bị loạn nhịp do thiếu oxy, ưu thán, nhiễm toan và hạ kali máu

6 Chảy máu sau mổ (41 bệnh nhân): Thường phát hiện nhờ theo dõi cẩn thận băng vết mổ, chai dẫn lưu hoặc túi nước tiểu Phát hiện đồng thời cả chảy máu ngoài và chảy máu trong

7 Rối loạn đông máu (17 bệnh nhân): Đối với các chảy máu sau mổ không có nguyên nhân ngoại khoa rõ ràng thì nghiên cứu về đông máu được thực hiện Giảm đông xảy ra do yếu tố đông máu bị pha loãng do truyền dịch nhiều, do tồn dư chất chống đông và DIC

8 Thiếu máu ngoại vi (1 bệnh nhân): Bệnh nhân có thiếu máu tiến triển ở bàn tay trong phẫu thuật nối động mạch quay

Các biến chứng hô hấp

1 Tắc nghẽn đường hô hấp trên (210 bệnh nhân): Càn sự tác động của y tá làm giảm bớt tắc nghẽn đường thở khi bệnh nhân mê, tụt lưỡi 30 tai biến nữa về tắc nghẽn đường thở là do nhiều nguyên nhân khác nhau đòi hỏi phải chú ý ngay

2 Hô hấp yếu (84 bệnh nhân): 62 bệnh nhân do ức chế trung tâm hô hấp bởi các thuốc gây nghiện, 22 bệnh nhân do tồn dư giãn cơ 12 bệnh nhân trong

số 84 cần đặt NKQ và thở máy kéo dài

3 Co thắt phế quản (27 bệnh nhân): Nhiều bệnh nhân có tiền sử hen phế quản xảy ra co thắt phế quản trong phẫu thuật hoặc vào lúc rút ống Một số khác do hít phải dịch dạ dày vào phổi và do được dùng các thuốc như Neostigmin hay ức chế beta

4 Các biến chứng hô hấp hỗn hợp (12 bệnh nhân): giảm hoạt động hô hấp

do nhiều nguyên nhân khác nhau

Các biến chứng khác cần xử trí

1 Đau: trong quá trình nghiên cứu, gần 20% bệnh nhân (1840) cần giảm đau ngay lập tức sau mổ

2 Nôn: 216 bệnh nhân có nôn và buồn nôn ở phòng hồi tỉnh Số này giảm sau khi cải tiến kỹ thuật gây mê và dùng chất chống nôn dự phòng

3 Tỉnh chậm (90 bệnh nhân): được ghi nhận nếu bệnh nhân mê >30 phút

Có thể do quá liều tương đối hoặc tuyệt đối các thuốc gây nghiện, do gây

mê sâu bằng thuốc mê bốc hơi, dùng ketamin hoặc liều an thần quá cao

4 Tâm thần bất ổn và kích động (39 bệnh nhân): Nguyên nhân thường do đau, thiếu oxy, bàng quang căng và giải giãn cơ chưa đủ Các nguyên nhân khác ít gặp

5 Run (18 bệnh nhân): Gặp đôi khi giống động kinh cơn lớn, hạ thân nhiệt, phản ứng truyền máu và co cứng được quan sát thấy, nhưng đôi khi nguyên nhân không rõ ràng

6 Phản ứng với thuốc(21 bệnh nhân): Gặp cả phản ứng toàn thân và phản ứng tại chỗ Các phản ứng tại chỗ thường do tiêm thuốc vào tĩnh mạch nhỏ

và càn xử trí nhẹ nhàng Các phản ứng toàn thân thường do dùng kháng sinh, thuốc gây nghiện hoặc do truyền máu Đôi khi phải dùng tới các biện pháp hồi sức toàn diện

7 Rối loạn thân nhiệt (135 bệnh nhân): Gặp cả hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt Hạ thân nhiệt <34,5oC (105 bệnh nhân) gặp nhiều hơn đặc biệt ở người quá già chịu phẫu thuật kéo dài, hoặc trong trường hợp ruột bị phơi lâu, truyền nhiều hoặc đái nhiều Tăng thân nhiệt >39oC (30 bệnh nhân) gặp sau nhiễm trùng và phản ứng truyền máu Gặp 2 trường hợp sốt cao ác tính

8 Co giật (5 bệnh nhân): Gặp trong động kinh không ổn định, chứng kinh giật, hạ Natri máu do pha loãng và do tai biến tiêm thuốc tê vào mạch máu trong gây tê ngoài màng cứng

9 Ngứa (8 bệnh nhân): Ghi nhận do dùng thuốc gây nghiện trong gây tê ngoài màng cứng

10 Chấn thương (17 bệnh nhân): vài sang chấn gặp ở phòng hồi tỉnh, 2 bệnh nhân ngã xuống sàn nhà, các trường hợp khác gồm bỏng da do thấu nhiệt, kích ứng mắt và chèn ép dây thần kinh Thường gặp nhất là các tổn thương răng, miệng khi đặt ống

Kết luận

Quan sát cho thấy có rất nhiều loại biến chứng nghiêm trọng tiềm ẩn có thể xuất hiện ngay lập tức ở giai đoạn sau mổ Các biến chứng này có thể đoán trước được và nếu được sự theo dõi cẩn then của nhân viên chăm sóc được đào tạo kỹ lưỡng và chuẩn bị tốt các phương tiện cấp cứu thì dễ dàng giảm được nhiều biến chứng nặng gây hậu quả lâu dài

CO THẮT PHẾ QUẢN TRƯỚC, TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT

Tắc nghẽn thông khí ngắt quãng trong các giai đoạn của co thắt phế quản là đặc trưng quan trọng ở bệnh nhân có sự tăng tính nhạy cảm hoặc tăng phản ứng của đường thở Các tình trạng bệnh lý như hen, VPQ mạn tính, khí phế thũng và viêm xoang dị ứng với đặc thù là quá nhạy cảm/đáp ứng với nhiều kích thích nội sinh và ngoại sinh khác nhau

Co thắt phế quản xảy ra xung quanh quá trình phẫu thuật là một cấp cứu vì có thể dẫn đến biến chứng đe doạ tính mạng Nhanh chóng chẩn đoán và xử trí là cần thiết để đạt được kết quả tốt đối với bệnh nhân Xác định có đúng là co thắt phế quản hay không thực sự khó khăn, đặc biệt đối với bệnh nhân được gây

mê Thở khò khè là một đặc trưng của co thắt phế quản cấp tính và thường giống với hen phế quản Tuy nhiên không phải tất cả thở khò khè đều là hen phế quản vì có những triệu chứng giống co thắt phế quản nhưng thực tế lại là

do những bất thường khác Điều này có ích trong việc đánh giá các nguyên nhân khác nhau của thở khò khè trong mổ và hiểu được sinh lý bệnh đa dạng của nhiều nguyên nhân, từ đó đưa cách xử trí riêng đối với từng loại nguyên nhân

Bài viết này bước đầu đưa ra những thảo luận ngắn gọn về dịch tễ học và … đối với biểu hiện lâm sàng và sinh lý bệnh và cách xử trí co thắt phế quản xung quanh phẫu thuật Mục đích là cung cấp cho nhà gây mê phác đồ có hiệu quả (chiến lược giảm nguy cơ xung quanh phẫu thuật và kỹ thuật gây mê phù hợp) khi đối mặt với những nguy cơ tiềm ẩn của co thắt phế quản xung quanh phẫu thuật

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ dẫn đến co thắt phế quản xung quanh phẫu thuật

- Nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây

- Tiền sử hút thuốc nhiều

- Ho, đờm rãi

-Thiếu kinh nghiệm gây mê

- Tiền sử có những đợt khó thở cò cử

- Nằm viện – hồi sức

- Thuốc

Bảng 2: Dự phòng co thắt phế quản xung quanh phẫu thuật

- Tiếp tục dùng thuốc đến khi phẫu thuật

- Chuẩn bị corticoid mạnh

- An thần tốt trước mổ

- Ngửi đồng vận 2 hoặc ipratronium sớm lúc khởi mê

- Gây tê vùng nếu được

- Kỹ thuật khởi mê an toàn

- Mê đủ sâu

Bảng 3: Nguyên nhân làm tăng áp lực đường thở

Tăng áp lực màng phổi

Ho, gắng sức

Bơm khí ổ bụng

ổ bụng bị chèn, kéo

Dịch cổ chướng

Tràn dịch màng phổi

Tư thế đầu thấp

Tràn khí màng phổi dưới áp lực

Tăng sức cản ống NKQ

Xoắn

Cỡ nhỏ

Dịch tiết

Tắc nghẽn, chạm ở đầu xa

Tăng sức cản ở đầu xa của đường thở

Co thắt phế quản

Dịch tiết

Phù niêm mạc, phù phổi

Tắc nghẽn đường thở

Tăng dung tích sống

Quá phồng phổi

ống nội phế quản

Tăng tốc độ dòng thở vào

Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng của co thắt phế quản xung quanh phẫu thuật

Cò cử

Tiếng thở giảm (RRFN giảm)

Thở ra kéo dài

Tăng áp lực đường thở với thông khí áp lực dương

Bảng 5: Khò khè không do co thắt phế quản ở bệnh nhân gây mê

ẩng nội phế quản

Ho và rướn (gây mê nông)

Tắc nghẽn cơ học do ống nội khí quản

áp lực thở ra âm tính

Tràn khí màng phổi áp lực

Phù phổi

Trào ngược dịch dạ dày vào phổi

Tắc mạch phổi

Bảng 6: Xử trí co thắt phế quản xung quanh phẫu thuật

Bảo đảm chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán đúng

Gây mê sâu với thuốc mê thể tích

Oxy thở vào 100%

Hút đờm rãi

Cân nhắc thuốc mê tĩnh mạch

Ngửi 2 đồng vận liều mạnh

Corticoid ngoài đường tiêu hoá

Chỉnh lại thông khí, tránh bẫy khí và tràn khí áp lực

Bảng 7: Các thuốc an toàn dùng trong phẫu thuật

Khởi mê Propofol, Etomidate, Ketamin, Midazolam

Opoids Pethidine, fentanyl, alfentanyl

Giãn cơ Vecuronium, Suxamethonium, rocuronium, pancuronium

Thuoocs mê bốc Halothan, isofluran, enflurane, sevoflurane, nitrous oxide

hơi

Bảng 8: Các thuốc thường dùng trong co thắt phế quản trong phẫu thuật

Nhóm thuốc Ví dụ Đường dùng Chú thích

2 agonists Terbutaline

Salbutamol

Albuterol

Dưới da/Khí dung

Khí dung

Khí dung

Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, loạn nhịp thất

Anticholinergics Ipratropium Khí dung

Steroids Beclomethasone

Budesonide

Fluticasone

Ngửi

Ngửi

Ngửi

Methyprednisolone

Prednisolone

Tĩnh mạch

Truyền tĩnh mạch/uống

Antihistamines Diphenhydramine Tĩnh mạch Nghi ngờ có quá

mẫn với thuốc

Leukotriene

inhibitor

(anti-inflammatory

effect)

Montelukast Uống Bắt đầu khi dùng

được đường uống

Mast cell stabilizer Disodium

cromoglycate

Ngửi Bắt đầu sau mổ

Phosphodiesterase

inhibitor

Aminophylline Truyền tĩnh mạch