ĐẠI TRÀNG THANH ÂM Ở THAI NHI VÀ SỎI THẬN TRẺ EM - NGƯỜI LỚN doc

YHSS 9 BỆNH CYSTINE NIỆU B ệnh cystine niệu là một bệnh di truyền tính lặn trên nhiễm sắc thể thường, có liên quan đến sự tái hấp thu cystine và các amino acid như ornithine, arginine và lysine ở ống thận gần và ruột non. Biểu hiện kiểu hình duy nhất của bệnh cystine niệu là sỏi cystine đường niệu, thường xảy ra trong suốt cuộc đời của bệnh nhân. Bệnh lý này cần phải phẫu thuật nhưng nền tảng của việc điều trò là chế độ ăn và điều trò nội khoa phòng ngừa sỏi tái phát. Năm 1810, Wollaston lần đầu tiên mô ta û một loại sỏi niệu khác trong bàng quang và đặt tên nó là cystic oxide. Berzelius nhận thấy rằng chất liệu của sỏi này không phải là một oxide, và ông ta đặt tên nó là cystine do nó xuất nguồn từ bàng quang. Vào năm 1908, Sir Archibald Garrod chứng minh cystine niệu là một trong những khiếm khuyết bẩm sinh của chuyển hoá. Yeh, Dent, Rose cùng các cộng sự nhận thấy có sự bài tiết bất thường của các amino acid 2 bazơ như lysine, arginine, va ø ornithine ở những bệnh nhân bò bệnh cystine niệu. Năm 1955, Harris và cộng sự báo cáo bệnh cystine niệu di truyền tính lặn trên nhiễm sắc thể thường. Năm 1961, Milne và cộng sự chứng minh được rằng sự hấp thu các amino acide 2 bazơ tại ruột non giảm ở những bệnh nhân có bệnh cystine niệu. Năm 1954, trong khi nghiên cứu độ nhạy cảm trên da của penicilline và các dẫn xuất của nó, Tabachnick và co äng sự lưu ý rằng một trong các sản phẩm thoái giáng của penicilline, penicillamine phản ứng với cystine tạo thành một hỗn hợp cysteine disulfide và cysteine penicillamine. Năm 1963, Crawhall và cộng sự lần đầu tiên sử dụng BS. Đoàn Châu Quỳnh - BV. Ngọc Tâm 10 YHSS penicillamine để điều trò cho bệnh nhân bò cystine niệu. Vài năm gần đây, bệnh cystine niệu ngày càng được hiểu rõ hơn ở cấp độ gen và phân tử. Năm 1993, Lee và cộng sự đã lai tạo đoạn ADN trên nhiễm sắc thể số 2, mã hoá sự vận chuyển proteine cho cystine và các amino acid 2 bazơ. Năm 1997, Bisceglia và cộng sự đã tìm ra sự liên quan giữa type 3 của bệnh cystine niệu và một bất thường trên nhánh dài số 13 của nhiễm sắc thể 19. DỊCH TỄ HỌC Bệnh cystine niệu phổ biến hơn ở nhóm người da trắng. Xuất độ bằng nhau giữa nam và nữ, nhưng nam giới thường bò ảnh hưởng nặng hơn. Sỏi cystine hay gặp ở thập niên thứ 2 hoặc 3 của cuộc đời, đỉnh điểm xuất hiện sỏi thận đầu tiên là lúc 22 tuổi, mặc dù 22% bệnh nhân có thể có sỏi niệu trong thời thơ ấu. Sỏi cystine chiếm tỉ lệ 1% người trưởng thành và 6% - 8% trẻ em bò sỏi đường niệu. Trên thế giới, tỉ lệ hiện mắc vào khoảng 1/ 7000 người. Tuy nhiên tỉ lệ này cao hơn ở một số nước như Israel 1/ 2500, Anh Quốc 1/ 2000, Tây Ban Nha 1/ 1900. Chương trình sàng lọc sơ sinh qua gen của Quebec báo cáo rằng cystine niệu dai dẳng chiếm tỉ lệ 562 trường hợp trên 1.000.000 trẻ nhũ nhi, cao hơn gấp 7 lần so với bệnh cystine niệu có biều hiện lâm sàng ở người trưởng thành trong dân số Quebec. Điều này cho thấy rằng nhiều người mắc bệnh cystine niệu chưa có biểu hie än sỏi đường niệu. Đây là một bệnh lí do rối loạn chuyển hoá không gây tử vong sau sinh nhưng gây nhiều biến chứng về lâu dài và có thể tử vong ở tuổi trường thành. Theo tác giả Barbey và cộng sự báo cáo rằng, trung bình mỗi năm, một bệnh nhân cystine niệu sẽ có một viên sỏi mới được hình thành và cần trung bình một cuộc phẫu thuật mỗi 3 năm, với 7 lần phẫu thuật mổ sỏi thận vào tuổi trung niên. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bò mất thận (vì phải cắt bỏ thận) so với những bệnh nhân sỏi thận oxalate và nguy cơ suy thận cao đến 70% trường hợp. CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN Đại tràng tăng âm là sự tăng âm của phân su trong ống tiêu hoá từ đoạn cuối của hồi tràng đến toàn bộ khung đại tràng, xuất hiện từ đầu tam cá nguyệt thứ ba và tồn tại cho đến cuối thai kì. Không có một sự khác thường nào trên thành của khung đại tràng, và ống tiêu hoá phía trên hoàn toàn bình thường. Nguyên nhân của tình trạng này là do thai nhi nuốt lại một lượng lớn chất cystine từ trong dòch ối và chất này đã tích tụ lại trong đại tràng của thai nhi từ cuối tam cá nguye ät thứ hai và trong tam cá nguyệt thứ 3. Sự bất thường này xảy ra ở những thai nhi khôngtái hấp thu Cystine - sản phẩm của quá trình chuyển hoá của thai nhi - tại ống thận, nên cystine sẽ được đào thải ra nước tiểu và vào buồng ối với một lượng lớn. Các nguyên nhân khác có thể làm cho ống tiêu hoá tăng âm như: có máu trong phân su (sau chọc dò ối, sự tăng âm thấy ở dạ dày va ø hoặc hồi tràng), phân su khô (stress thai hoặc thai đủ ngày). YHSS 11 CHẨN ĐOÁN SAU SINH Lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là sốt, biểu hiện của nhiễm trùng đường tiết niệu và đau vùng hông lưng, rất đặc trưng cho các loại sỏi. Cận lâm sàng Tổng phân tích nước tiểu    Test Sodium cyanide - nitroprusside         Lấy nước tiểu 24 giờ Để tìm các bất thường chuyển hoá khác như tăng canxi niệu, tăng acid uric niệu và giảm citrate niệu. Các kết quả này có thể giúp xác đònh mo ät nhóm nhỏ những bệnh nhân có nguy cơ thất bại với điều trò nội khoa dựa vào sự hình thành sỏi không có cystine hay sỏi hỗn hợp. Theo dõi chức năng thận hằng ngày Bệnh nhân có thể tự theo dõi pH nước tiểu bằng giấy Nitrazine. Phổ cộng hưởng từ hạt nhân đường niệu Đây là một kỹ thuật rất hữu ích trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lí này. Cystine, arginine, ornithine thường phát hiện được dù nồ ng độ ở bệnh nhân thấp hơn (< 2 mmol). Phương pháp này xác đònh đònh lượng nộng độ cystine, citrate, và creatinine nên cho phép theo dõi tốt hơn. Ngoài ra, bệnh cystine niệu dò hợp tử có biểu hiện nồng độ chất lysine trong nước tiểu cao, nên phương pháp này sẽ giúp chẩn đoán ban đầu dễ dàng nhóm bệnh lí này. Chẩn đoán hình ảnh học   Cystine là một trong những amino acid chứa sulfur nên nước tiểu có mùi trứng thối. Tinh thể sỏi có hình dạng 6 cạnh hoặc tinh thể benzen, là đặc trưng cu ûa bệnh cystine niệu, hiện diện ở 26% - 83% trường hợp. Sự biến mất của tinh thể cystine trong nước tiểu đầu tiên của buổi sáng là một chỉ số đánh giá hiệu quả điều trò tốt. Đây là một test nhanh, đơn giản, và xác đònh đònh tính nồng độ cystine. Cyanide biến đổi cystine thành cysteine. Sau đó Nitroprusside kết hợp tạo ra một màu tía trong vòng 2 - 10 phút. Test này chẩn đoán khi phát hiện nồng độ cystine cao hơn 75 mg/ g creatinine. Dương tính giả xảy ra khi mo ät số bệnh nhân homocystinuria hoặc acetone niệu, ở người dùng thuốc chứa sulfa, ampicillin, N - acetylcysteine. Những bệnh nhân có kết quả test cyanide - nitroprusside dương tính, phải thực hiện phân tích đònh lượng bằng sắc kế trao đổi ion từ mẫu lấy nước tiểu 24 giờ. Tốc độ bài tiết bình thường là 40 - 80 mg/ ngày (0,166 - 0,333 mmol/ ngày) Cystine niệu dò hợp tử bài tiết từ 200 - 400 mg/ngày (0,8 - 1,7 mmol/ ngày) Cystine niệu đồng hợp tử luôn luôn bài tiết 600 - 1400 mg/ ngày (2,5 – 5,8 mmol/ ngà y). Thường là có nhiều sỏi và 2 bên, và chúng thường hay tạo thành dạng sừng hươu. Xquang bụng, vùng chậu và chụp bể thận cản YHSS 12    ĐIỀU TRỊ Nhìn chung, đối với bệnh nhân không có sỏi, chọn lựa đầu tay là điều trò bảo tồn. Bao gồm:     Nếu liệu pháp chuẩn trên không đạt nồng độ cystine niệu < 300 mg/ l, phải điều trò nội khoa hỗ trợ với D - penicillamine, alpha - mercaptopropionylglycine (alpha - MPG), hoặc captopril. Đối với trường hợp đã có sỏi niệu, việc điều trò còn tuỳ thuộc vào vò trí và kích thước của viên sỏi. Có chỉ đònh xử trí ngoại khoa khi sỏi lớn, sỏi gây tắc nghẽn hoặc sỏi niệu có triệu chứng. Bệnh nhân cần có sự kết hợp giữa bác só chuyên khoa niệu và bác só chuyên khoa thận. quang cho thấy sỏi cản quang yếu trở nên thấu quang với chất tương phản. Sỏi cystine có hình dạng đồng nhất hoặc kính mờ trên X quang. Mặc dù có tính cản quang, nhưng chúng thường ít cản quang hơn sỏi chứa canxi. Chụp bể thận cản quang cần thực thực hiện để xác đònh cấu trúc giải phẫu của đài thận trước khi tán sỏi. CT scan xoắn ốc không có chất tương phản giúp nhận diện và đá nh giá rõ hơn trường hợp nhiều sỏi chồng nhau. Mặt khác, phương pháp này lí tưởng cho những bệnh nhân dò ứng với chất tương phản hoặc suy thận. Siêu âm thận kinh tế hơn CT scan trong việc theo dõi sự phát triển của sỏi thận. Phương pháp này không bò ảnh hưởng của tia xạ nên lí tưởng cho trẻ em, bệnh nhân hay bò tái phát nhiều lần. Sinh thiết hỗng tràng: đôi khi được sử dụng để phân biệt 1 trong 3 type của bệnh cystine niệu. Thủ thuật này không được đe à nghò thực hiện thường quy và chỉ là một công cụ để nghiên cứu. Uống nhiều nước . Mục đích của việc này là tăng thể tích nước tiểu hơn 3 lít mỗi ngày, điều này đòi hỏi bệnh nhân phải uống 4 lít - 4,5 lít nước mỗi ngày. Theo dõi pH nước tiểu đều đặn (7,5 - < 8). Bệnh nhân nên theo dõi tỉ trọng nước tiểu bằng que nhúng Nitrazine, múc đích đạt được tỉ trọ ng thấp hơn 1,010. Chế độ ăn nghiêm ngặt, ít methionine (có nhiều trong cá khô không muối, trứng). Bệnh nhân nên ăn ít thòt, cá, gia cầm và bơ. Kiềm hoá nước tiểu bằng Kalicitrate. Thức uống kiềm hoá, chẳng hạn như nước khoáng giàu bicarbonate và ít natri (1500 mg HCO 3 / l, tối đa 500 mg natri/ l), và ưu tiên nước cam chanh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. 4. D. Eurin. Côlon hyperéchogène: histoire d'une découverte fortuite. Les malformations congénitales. Tome 4. [2007], page 207 - 211. Chandra Shekhar Biyani, Jon Cartledge. Cystinuria. eMedicine Specialities. Updated: Jan 20, 2007. Barbey F, Joly D, Rieu P, et al. Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of long - term results. J Urol. May 2000;163 (5): 1419 - 23. [Medline]. Rutchik SD, Resnick MI.Cystine calculi. Diagnosis and management. Urol Clin North Am. Feb1997; 24 (1): 163 - 71. [Medline] YHSS 13 Hình 1: Mặt cắt đường kính ngang bụng cho thấy không có biểu hiện gì lạ. Hình 2: Kích thước đại tràng bình thường Hình 3 và hình 4: Ở mặt cắt thấp hơn sẽ thấy hình ảnh đại tràng tăng âm Hình 5: Tinh thể sỏi cystine dưới kính hiển vi Hình 6: Xquang bụng thẳng không sửa soạn cho thấy sỏi hình sừng hươu cản quang yếu. Hình 8: Siêu âm thận cho hình ảnh sỏi ở cực dưới thận phải Hình 7: Chụp đường niệu cản quang cho thấy thận phải câm, không thấy sỏi và ứ nước đài bể thận - niệu quản trái. . ấu. Sỏi cystine chiếm tỉ lệ 1% người trưởng thành và 6% - 8% trẻ em bò sỏi đường niệu. Trên thế giới, tỉ lệ hiện mắc vào khoảng 1/ 7000 người. Tuy nhi n tỉ lệ này cao hơn ở một số nước như Israel. xảy ra ở những thai nhi khôngtái hấp thu Cystine - sản phẩm của quá trình chuyển hoá của thai nhi - tại ống thận, nên cystine sẽ được đào thải ra nước tiểu và vào buồng ối với một lượng lớn. Các. cản quang yếu. Hình 8: Siêu âm thận cho hình ảnh sỏi ở cực dưới thận phải Hình 7: Chụp đường niệu cản quang cho thấy thận phải câm, không thấy sỏi và ứ nước đài bể thận - niệu quản trái.