ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý toàn thân phức tạp xảy ra ở nửa sau của thai kỳ, các rối l oạn bệnh l ý liên quan liên quan đến nhiều cơ quan trong cơ thể và là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, tử vong mẹ và trẻ sơ si nh . TSG c thể gây nh ng biến chứng n ng cho mẹ và thai nhi ể hạn chế được nh ng biến chứng do TSG gây ra đối với thai nhi, c nhiều phương pháp thăm dò để đánh giá tình trạng phát triển và sức khỏe của thai nhi trong tử cung Trong số đ siêu âm Doppler thăm dò tuần hoàn mẹ con và ghi biểu đồ nhịp tim thai được coi là hai phương pháp thăm dò không can thiệp c giá trị nhất hiện nay ở nước ta Tuy nhiên trong nước chưa c công trình nào nghiên cứu một cách tổng thể và phối hợp về giá trị kết hợp của các chỉ số Doppler MTC của mẹ, MR, MN của thai nhi và biểu đồ ghi nhịp tim thai trong tiên lượng tình trạng thai Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này Với hai mục tiêu: 1. (CSTK ĐMR), ĐMN), CSNR), ì p ổ Doppler ĐMTC) p p T 2. Đ p ĐMR, ĐMN, C NR, ì p ổ pp ĐMTC p p T
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật (TSG) hội chứng bệnh lý toàn thân phức tạp xảy nửa sau thai kỳ, rối loạn bệnh lý liên quan liên quan đến nhiều quan thể nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, tử vong mẹ trẻ sơ sinh TSG c thể gây nh ng biến chứng n ng cho mẹ thai nhi ể hạn chế nh ng biến chứng TSG gây thai nhi, c nhiều phương pháp thăm dò để đánh giá tình trạng phát triển sức khỏe thai nhi tử cung Trong số đ siêu âm Doppler thăm dò tuần hoàn mẹ ghi biểu đồ nhịp tim thai coi hai phương pháp thăm dò khơng can thiệp c giá trị nước ta Tuy nhiên nước chưa c cơng trình nghiên cứu cách tổng thể phối hợp giá trị kết hợp số Doppler MTC mẹ, MR, MN thai nhi biểu đồ ghi nhịp tim thai tiên lượng tình trạng thai Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Với hai mục tiêu: ĐMR), Doppler ĐMN), ĐMTC) CSNR), ì p p Đ C NR, ì p ổ p pp (CSTK p ổ T ĐMR, ĐMN, p ĐMTC p T BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN: Luận án c 143 trang, bao gồm: t vấn đề (3 trang); Chương Tổng quan (50 trang); Chương ối tượng - Phương pháp nghiên cứu (13 trang); Chương Kết nghiên cứu (35 trang); Chương Bàn luận (40 trang); Kết luận (1 trang); Kiến nghị (1 trang), tính luận án (1 trang) Tài liệu tham khảo: c 167 tài liệu, gồm 32 tài liệu tiếng Việt, 105 tài liệu tiếng Anh, 30 tài liệu tiếng Pháp Nh u : Xác định giá trị kết hợp số, số số số: CSTK MR, CSTK MN, CSNR, Doppler MTC biểu đồ NTT tiên lượng thai suy thai chậm phát triển tử cung thai ph TSG Chƣơ TỔNG QUAN 1.1 TIỀN SẢN GIẬT 1.1.1 Đị h hĩa tiề sả i t(TSG) 1.1.2 Cơ chế bệ h si h TSG 1.1.3 Tỷ ệ tiề sả i t 1.1.4 C c yếu tố uy tiề sả i t 1.1.5 Triệu chẩ o TSG Theo hướng dẫn quốc gia năm 2009 tiêu chuẩn chẩn đoán TSG bao gồm: uyết áp tâm thu ≥ 140 mm g ho c huyết áp tâm trương ≥ 90 mm g xuất sau tuần 20 thai kỳ đo lần cách Protein niệu (+) ho c ≥ 0,3g/l mẫu nước tiểu 24 ho c ≥ 0,5g/l mẫu nước tiểu ngẫu nhiên Theo Hội Sản Ph Khoa Mỹ (ACOG) năm 2013 khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế Giới(WHO) thống với tiêu chuẩn chẩn đoán TSG theo bảng sau: Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩ o TSG - uyết áp tâm thu ≥ 140 mm g ho c huyết áp tâm trương ≥ 90 mm g đo lần cách giờ, xuất sau tuần 20 thai kỳ mà trước đ bệnh nhân c huyết áp bình thường - o c huyết áp tâm thu ≥ 160 mm g ho c huyết áp tâm Huyết trương ≥ 110 mm g trường hợp cần đo lại huyết áp sau vài phút Và kèm theo - Protein niệu ≥ 0,3 g mẫu nước tiểu 24 ho c - Tỷ lệ protein niệu/creatinin niệu ≥ 0,3(đơn vị tính mg/dl) Protei iệu - Protein niệu 1+ sử d ng nh ng sở không c định lượng protein nước tiểu Nếu khơng có protein niệu, TSG v n chẩn đốn th i ph có tăng huyết áp xuất s u tuần 20 củ th i kỳ kèm với số triệu chứng s u xuất - Tiểu cầu giảm < 100000/mm3 - Suy thận: nồng độ creatinin huyết tương > 1,1 mg/dl ho c tăng gấp đôi nh ng người không c bệnh thận trước đ - Suy chức nang gan: Enzym gan tăng ≥ lần so với bình thường - Phù phổi cấp - Rối loạn thần kinh ho c thị giác: đau đầu, mờ mắt 1.1.6 Phâ oại TSG 1.1.7 C c biế TSG gây cho thai TSG gây nhiều biến chứng cho mẹ thai nhi, nghiên cứu đánh giá hậu TSG gây cho thai thai CPTTTC thai suy 1.1.7.1 Th i chậm phát triển tử cung (CPTTTC) Theo W O (1995) định nghĩa CPTTTC trẻ sinh c trọng lượng nằm đường bách phân vị thứ 10 biểu đồ phân bố cân n ng theo tuổi thai tiêu chuẩn chẩn đoán thai CPTTTC Luchenco (1967) 1.1.7.2 Thai suy Chẩn đoán thai suy, c nhiều tác giả đưa tiêu chuẩn chẩn đoán hầu hết thống dựa vào dấu hiệu: Nước ối: lẫn phân xu (màu xanh ho c màu vàng), Rối loạn nhịp tim thai (nhịp tim thai chậm < 120 nhịp/phút ho c tăng > 160 nhịp/phút kéo dài > 10 phút), P máu da đầu thai nhi < 7,2 Khi trẻ đẻ nh ng dấu hiệu trẻ c biểu thai suy buồng tử cung: P máu động mạch rốn < 7, ho c số Apgar phút thứ < điểm ho c bất thường nhịp tim Trong hướng dẫn hồi sức sơ sinh Ủy Ban Quốc Tế hồi sức (ILCOR) (1992-2000) (bao gồm hiệp hội tim mạch Mỹ, hội đồng Châu Âu, hội đồng hồi sức Úc, đại diện W O) đ đưa nh ng dấu hiệu lâm sàng trẻ sơ sinh c dấu hiệu thai suy buồng tử cung cần hồi sức h trợ c thể sử d ng tuyến sở khi: C phân xu nước ối ho c da, thở yếu ho c ngừng thở, trương lực giảm, da tím, sinh non 1.2 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DỊ CĨ GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG THAI NHI TRONG TỬ CUNG 1.2.1 Phƣơ h hi biểu theo dõi hị tim thai C phương pháp ghi biểu đồ theo d i nhịp tim thai thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích thử nghiệm nhịp tim thai kích thích gây co tử cung Trong nghiên cứu đánh giá kết thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích - Thử nghiệm nhịp tim th i khơng kích thích Xuất phát từ sinh lý nhịp tim thai (NTT) đ đường th ng mà n thay đổi liên t c, đ c biệt c nh ng cử động thai tạo hình ảnh rắc biểu đồ Dựa vào hình ảnh c thể đánh giá tình trạng sức khỏe thai Phương pháp theo d i NTT liên t c khơng kích thích máy monitoring sản khoa khoảng thời gian 30 phút 1.2.2 Siêu âm Do er thăm dò tuầ hồ mẹ thai 1.2.2.1 Ngun lí củ hiệu ứng Doppler 1.2.2.2 Các loại Doppler 1.2.2.3 Các phương pháp phân tích tín hiệu Doppler 1.2.2.4 Hệ thống tuần hồn tử cung, sở lý luận thăm dò Doppler ĐMTC Khi c thai hệ thống tuần hoàn tử cung chịu nhiều thay đổi, quan trọng phần tận động mạch xoắn ốc bị thay đổi cấu trúc tác động xâm lấn tế bào nuôi sau phôi làm tổ Các tế bào nuôi bị phá hủy lớp áo chun gi n động mạch xoắn ốc thay chúng lớp sợi xơ, làm cho thành mạch mềm mại trở thành động mạch tử cung – rau, dẫn đến nh ng thay đổi quan trọng huyết động làm giảm mạnh trở kháng ngoại biên c thể nhận biết xác định siêu âm Doppler thăm dò tuần hồn động mạch tử cung 1.2.2.5 Hệ thống tuần hoàn từ r u đến th i nhi, sở lí luận thăm dò Doppler ĐMR Có hai động mạch rốn ( MR) sinh từ động mạch chậu thai vào dây rốn, sau đ vào bánh rau phân chia thành nh ng mạch máu nhỏ dần kết thúc hệ thống mao mạch nằm tr c liên kết gai rau Tr c liên kết bao bọc màng trao đổi chất ngăn cách gi a máu mẹ máu thai nhi Màng trao đổi nửa đầu thai kỳ bao gồm hai loại tế bào đơn bào nuôi hợp bào ni, nửa sau thai kì màng lại lớp hợp bào ni Bề dày n giảm từ 25 µm xuống µm, nh ng thay đổi làm thay đổi huyết động tuần hoàn bánh rau biểu trở kháng tuần hoàn giảm xuống, c thể nhận biết thăm dò Doppler MR 1.2.2.6 Hệ thống tuần hoàn não th i nhi – sở lý luận củ thăm dò Doppler động mạch não(ĐMN) ệ thống tuần hồn động mạch n o thai nhi vị trí đ c biệt nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy thai Là vị trí ln ưu tiên cấp máu hồn cảnh, tế bào n o thai nhi dễ bị tổn thương Cơ chế điều khiển thích nghi tượng trung tâm h a tuần hoàn iện tượng mô tả thai bị thiếu oxy, cách tự động n gi n nh ng mạch máu đến nh ng quan để trì sống n o, tim để ưu tiên cấp máu oxy Co nh ng mạch máu đến ruột da để giảm tiêu th oxy tình trạng thiếu iện tượng gi n mạch n o c thể nhận biết cách gián tiếp qua thăm dò Doppler MN biểu giảm trở kháng MN 1.2.2.7.Ứng d ng siêu âm Doppler thăm dò động mạch tử cung (ĐMTC) 1.2.2 Ứng d ng siêu âm Doppler thăm dò động mạch rốn (ĐMR) 1.2.2.9 Ứng d ng siêu âm Doppler thăm dò động mạch não 1.2.2.10 Chỉ số não rốn (CSNR) giá trị tiên lượng tình trạng thai 1.2.3 GIÁ TRỊ T HỢP CỦA SIÊU M DOPPLER V THỬ NGHI M NHỊP TIM THAI H NG CH TH CH Chƣơ ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ối tượng nghiên cứu bao gồm thai ph chẩn đoán điều trị TSG khoa sản bệnh lý Bệnh viện Ph Sản Trung ơng Bệnh viện Ph Sản ải Phòng thời gian từ 10/09/2013 đến 30/12/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tuổi thai từ 28 tuần trở lên (tuổi thai tính theo ngày kỳ kinh cuối ho c siêu âm thai 12 tuần), thai ph chửa thai, thai sống c triệu chứng: uyết áp tâm thu ≥ 140 mm g, huyết áp tâm trương ≥ 90 mm , Protein niệu ≥ 0,5g/lit mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ a thai, đa ối, thai bất thường C tiền sử mắc bệnh nội khoa:Bệnh tim, bệnh thận, bệnh cao huyết áp, bệnh Basedow, bệnh đái tháo đường 2.2 Phƣơ h hiê cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu 2.2.2 Cỡ m u nghiên cứu ược tính theo cơng thức: pq N = Z2(1-α/ 2) (pε)2 Trong đ : N: cỡ mẫu nghiên cứu Z (1-α/ 2): hệ số tin cậy = 1,96 P: Trong nghiên cứu lấy p = 0,5 giá trị độ đ c hiệu số trở kháng động mạch rốn (CSTK MR) chẩn đoán thai suy theo nghiên cứu Rudigor năm 1992 ε: sai số nghiên cứu (ε = 0,09).Vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu 475 thai ph Nghiên cứu đ thu thập 484 thai ph 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Thời iểm thu th số iệu: thai ph tiến hành làm siêu âm Doppler thăm dò động mạch tử cung, động mạch n o, động mạch rốn làm thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích Các phương pháp tiến hành trước c định can thiệp lấy thai lí người mẹ ho c lí thai nhi (trong vòng 24 giờ) Ph vấ h m âm sà C c t hiệm c âm sà : để c thông tin đ c điểm đối tượng nghiên cứu phân loại TSG Siêu âm Doppler m th i + Thăm dò Doppler động mạch tử cung ( MTC) người mẹ hai bên ánh giá kết quan sát hình thái phổ c hay không dấu hiệu vết khuyết tiền tâm trương + Thăm dò Doppler động mạch rốn ( MR) Chỉ tiêu nghiên cứu số trở kháng động mạch rốn (CSTK MR) + Thăm dò Doppler động mạch n o ( MN) thai nhi Chỉ số lấy vào phân tích nghiên cứu giá trị CSTK + Sau c kết thăm dò CSTK MR CSTK MN thai nhi s thiết lập số n o rốn (CSNR), số làm theo mô tả Trần Danh Cường (2007), cách lấy trị số CSTK MN chia cho CSTK MR lần tiến hành thăm dò Thử nghiệm nhịp tim th i khơng kích thích(NST) Thử nghiệm sử d ng máy monitoring sản khoa theo d i nhịp tim thai liên t c thời gian 30 phút c thể kéo dài đến cho thai ph nằm ngửa, đầu gối cao, đ t đầu dò ghi tim thai vị trí ổ tim thai nghe r thành b ng thai ph , đầu dò ghi co đ t đáy tử cung, cho máy chạy theo d i liên t c nhịp tim thai không can thiệp kích thích khác mẹ thai nhi thời gian 30 phút Nếu biểu đồ nhịp tim thai nghi ngờ ho c kh phân tích s chạy thêm 30 phút Lấy biểu nhịp tim thai ghi giấy để phân tích đánh giá S u đ cần thu thập số liệu cho nghiên cứu Tuổi thai, Trọng lượng trẻ sơ sinh đẻ, Cách đẻ, Màu sắc nước ối, Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh phút thứ nhất, phút thứ 5, phút thứ 10 sau đẻ 2.2.4 Các biến số nghiên cứu tiêu chu n ánh giá nghiên cứu nà Phân loại ti n s n giật (TSG): TSG phân làm loại TSG n ng TSG nhẹ theo bảng phân loại ội Sản Ph Khoa Mỹ (2013) Tổ Chức Y Tế Thế Giới (2011) Th i chậm phát triển tử cung (CPTTTC): gọi thai CPTTTC trẻ sinh c cân n ng nằm đường bách phân vị thứ 10 biểu đồ phát triển cân n ng thai nhi theo tuổi thai Phan Trường Duyệt (2005) Thai suy: Trong nghiên cứu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng để c thể áp d ng cho tuyến sở, đánh giá thai suy kiểm tra trẻ sơ sinh sau đẻ c dấu hiệu sau( dựa theo tiêu chuẩn Ủy Ban Quốc Tế hồi sức sơ sinh (ILCOR) tiêu chuẩn lâm sàng W O: - C phân xu nước ối ho c da (nước ối màu xanh ho c màu vàng) - Trẻ sơ sinh c số Apgar phút thứ < điểm Ch tiêu đánh giá thăm dò Doppler động mạch tử cung (ĐMTC): nghiên cứu đánh giá hình thái phổ Doppler MTC + Doppler MTC bình thường: phổ Doppler không c vết khuyết tiền tâm trương (Notch) Doppler MTC bệnh lí: phổ Doppler xuất vết khuyết tiền tâm trương (Notch) ho c bên MTC Ch số trở kháng động mạch não (CST ĐMN), ch số trở kháng động mạch rốn (CST ĐMR): giá trị máy siêu âm tính toán cách tự động sau đ t thước đo lên đỉnh tâm thu cuối tâm trương Với động mạch rốn bệnh lý s c CSTK MR tăng dần, n ng nề CSTK MR Ngược lại với động mạch n o bệnh lý s c CSTK MN giảm dần Ch số não rốn (CSNR): trị số CSNR thương số gi a trị số trở kháng động mạch n o động mạch rốn lần thăm dò Doppler Đánh giá thử nghiệm nhịp tim th i khơng kích thích + Nhịp tim th i b nh thư ng khi: Nhịp tim thai 120-160 nhịp/phút, dao động 10-25 nhịp, không xuất loại nhịp chậm + Nhịp tim th i không b nh thư ng: biểu đồ nhịp tim thai xuất loại NTT sau: Nhịp ph ng, nhịp hẹp, xuất nhịp tim thai chậm 120 nhip/ phút 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu xử lý phân tích chương trình SPSS EPI-INFO 6.0 2.3 Đạo ức nghiên cứu Các phương pháp thăm dò siêu âm thử nghiệm nhịp tim thai khơng kích thích nh ng phương pháp thăm dò khơng xâm lấn khơng c hại sức khỏe mẹ thai nhi Nghiên cứu đ thông qua hội đồng y đức trường ại học Y Nội, Bệnh viện Ph Sản Trung ơng, Bệnh Viện Ph sản ải Phòng Chƣơ T QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc iểm ƣời mẹ Bả 3.1 Đặc iểm ối tƣợng nghiên cứu Các đ c điểm < 20 tuổi 20 – 24 tuổi 25 – 29 tuổi Tuổi mẹ 30- 34 tuổi 35 – 39 tuổi ≥ 40 tuổi Tổng TSG n ng Tình trạng bệnh lí TSG nhẹ mẹ Tổng Con so Số lần đẻ Con rạ Tổng N 68 145 124 99 40 484 303 181 484 263 221 484 Tỉ lệ % 1,7 14,0 30,0 25,6 20,4 8,3 100,0 62,6 37,4 100 54,3 45,7 100,0 3.1.2 Đặc iểm trẻ sơ si h Bảng 3.2 Đặc iểm trẻ sơ si h Đặc iểm trẻ sơ si h 28- 33 tuần 34-37 tuần Tuổi thai đẻ (tuần) ≥ 38 tuần Tổng < 1000 1000 - < 1500 1500- < 2000 Trọng lượng trẻ 2000- < 2500 đẻ (gam) 2500 - < 3000 ≥ 3000 Tổng Có Thai Suy Khơng Tổng Có Thaichậm phát triển tử cung Không (CPTTTC) Tổng N 161 236 87 484 33 126 119 99 50 57 484 233 251 484 276 208 484 % 33,2 48,8 18,0 100,0 6,8 26,0 24,6 20,5 10,3 11,8 100,0 48,1 51,9 100 57,0 43,0 100 3.2 GIÁ TRỊ CỦA CH SỐ TR HÁNG Đ NG M CH RỐN TRONG TIÊN LƢỢNG THAI Bảng 3.3 Giá trị tiê ƣợng thai suy thai CPTTTC c c iểm cắt CST ĐMR CSTK MR N (%) 0,58 0,60 0,62 0,64 0,66 0,68 0,70 0,72 0,74 0,76 0,78 94,8 94,0 91,0 88,0 83,7 79,0 74,7 72,5 67,0 59,2 50,6 H (%) 34,7 42,6 49,8 57,0 66,9 75,7 86,5 90,0 93,2 94,4 96,4 Thai suy GT GT (+) (-) (%) (%) 57,4 87,9 66,3 88,4 62,7 85,6 65,5 83,6 70,1 81,6 75,1 79,5 83,7 78,6 87,1 77,0 90,2 75,2 90,8 71,4 92,9 67,8 Thai CPTTTC TB N (%) 64,8 68,3 70,4 72,5 75,3 77,4 80,6 81,3 80,1 76,8 73,5 N 88,0 84,1 80,1 76,8 71,0 64,9 59,1 54,7 49,6 45,3 39,1 31,7 37,0 43,8 51,4 60,6 68,3 78,4 79,3 82,7 87,0 90,9 GT + GT- TB N- 63,1 63,9 65,4 67,7 70,6 73,1 78,4 77,8 79,2 82,2 85,0 66,7 63,6 62,3 62,6 61,2 59,4 59,1 56,9 55,3 54,5 53,9 59,9 60,1 62,0 64,1 65,8 66,6 68,8 67,0 66,2 66,2 65 ( N: độ nhậy, : độ đ c hiệu, GT(+): giá trị tiên đốn dương tính, GT(-): giá trị tiên đốn âm tính TB N: trung bình độ nhậy độ đ c hiệu) Nhận xét: Trong nghiên cứu s chọn điểm cắt c giá trị chẩn đoán thỏa m n điều kiện: N cao ưu tiên N cao > 50 Vì điểm cắt 0,68 c giá trị tiên lượng thai suy iểm cắt 0,66 CSTK MR c giá trị tiên lượng thai CPTTTC Từ bảng 3 v biểu đồ sau: ROC Curve 1.0 1.0 0.8 0.8 0.6 0.6 ĐỘ NHẬY ĐỘ NHẬY ROC Curve 0.4 0.4 0.2 0.2 0.0 0.0 0.0 ường biểu thị N, 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 - ĐỘ ĐẶC HIỆU CSTK MR tiên lượng thai suy ĐƯỜNG BIỂU THỊ ĐN, ĐĐH CỦA CSTK ĐMR TRONG TIÊN LƯỢNG THAI SUY Biểu đồ 3.1 Đư ng biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) củ CST ĐMR tiên lượng thai suy , ) 0.0 ường biểu thị N, 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 - ĐỘ ĐẶC HIỆU CSTK MR tiên lượng thai CPTTTC ĐƯỜNG BIỂU THỊ ĐỘ NHẦY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA CSTK ĐMR TRONG TIÊN LƯỢNG THAI CPTTTC Biểu đồ 3.2 Đư ng biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) củ CST ĐMR tiên lượng thai CPTTTC , ) 10 Bảng 3.4 Giá trị tiên lượng thai nhi t Doppler ĐMR ất phức hợp tâ trương oặc có dòng chảy ngược chiều (CSTK ĐMR = 1) Doppler ĐMR C Mất phức hợp tâm trương Không phức hợp tâm trương Tổng C dòng chảy ngược chiều Khơng c dòng chảy ngược chiều Tổng N % 26 96,3 Thai suy Không T N % N 3,7 C p N 27 26 Thai CPTTTC Không T % N % N 96,3 3,7 27 0.05 when compare with MCA RI, UtA doppler and are not when compare with UA RI, NST Hence, MCA/UA RI is the selected index for comparison in table 3.15 The same with the predictive values for IUGR between the selected indices (Table 3.38 in the thesis) The result for UtA doppler is the highest and this difference is statistically significant with P < 0.05 Thus, UtA doppler is selected for comparison in table 3.16 3.7 The value in prediction of fetal outcome when combine indices Table 3.9 Value in prediction of fetal distress when combine indices Combine indices MCA RI and NST UA RI and NST UtA doppler and NST MCA/UA RI and NST MCA RI 0.05 (details in table 3.34) The combination of MCA/UA RI and NST is selected for comparison in Table 3.15 13 Table 3.10 Value in prediction of IUGR when combine indices IUGR Combine indices MCA RI and UtA doppler NST and UtA doppler IUG R MCA RI < 0,76 and 150 abnormal UtA doppler Total 17 167 MCA RI ≥ 0,76 and normal UtA doppler 17 84 101 Total 167 101 268 Abnormal NST and 155 abnormal UtA doppler 29 184 Normal NST and normal UtA doppler 32 130 162 Total 187 159 346 36 210 120 155 UA RI ≥ 0,66 and 174 abnormal UtA doppler UA RI and UtA UA RI < 0,66 and 35 doppler normal UtA doppler MCA/UA RI and UtA doppler No IUGR Total 209 156 365 MCA/UA RI < 1,15 and abnormal UtA doppler 165 28 193 MCA/UA RI ≥ 1,15 and normal UtA doppler 30 123 153 Total 195 151 346 SE SP Mean of SE-SP 89,8 83,2 86,5 82,9 81,8 82,4 83,3 76,9 80,1 84,6 81,5 83,1 Comment: The best predictive value for IUGR is the combination of MCA RI and UtA doppler with a high mean of SE-SP A statistically significant difference is shown when compare with combinations UA RI and UtA doppler and there is no statistically significant difference when compare with combinations ( NST and UtA doppler; MCA/UA RI and UtA doppler) (detail comparisons in table 3.39) Thus, combination of MCA RI and UtA doppler is selected for comparison in table 3.16 14 3.8 The value in prediction of fetal outcome when combine indices Table 3.11 Value in prediction of fetal distress when combine indices Fetal distress Mean of Combine indices SE SP Fetal No Fetal SE-SP Total distress distress MCA RI < 0,74, abnormal UtA 90 18 108 doppler and MCA RI, abnormal NST UtA 90,9 83,6 87,3 doppler, MCA RI ≥ 0,74, and NST normal UtA doppler 92 101 and normal NST Total 99 110 209 UA RI ≥ 0,68, abnormal UtA 140 17 157 doppler and UA RI, abnormal NST UtA 92,7 87,3 90,0 doppler, UA RI < 0,68, and NST normal UtA doppler 11 117 128 and normal NST Total 151 134 285 MCA/UA RI < 1,1, abnormal UtA 142 16 158 doppler and MCA/UA abnormal NST RI, UtA 92,2 88,2 90,2 doppler, MCA/UA RI ≥ 1,1, and NST normal UtA doppler 12 120 132 and normal NST Total 154 136 290 Comment: Combining indices MCA/UA RI, UtA doppler and NST, the mean of SE-SP shows a highest result of 90.2% But the differences between SE, SP, mean of SE-SP in three groups are not statistically significant with p > 0.05 (details in table 3.35) The combination of MCA/UA RI, UtA doppler and NST is selected for comparison in table 3.15 15 Table 3.12 Value in prediction of IUGR when combine indices IUGR Combine indices MCA RI, UtA doppler and NST UA RI, UtA doppler and NST SE No IUGR Total IUGR MCA RI < 0,76, abnormal UtA doppler and abnormal NST 112 13 125 MCA RI ≥ 0,76, normal UtA doppler and normal NST 11 71 82 T ng 123 84 207 UA RI ≥ 0,66, abnormal UtA doppler and abnormal NST 139 25 164 UA RI < 0,66, normal UtA doppler and normal NST 22 98 120 Total 161 123 284 138 22 160 21 101 122 159 123 282 MCA/UA RI < 1,15, abnormal UtA doppler and abnormal NST MCA/UA RI, UtA doppler MCA/UA RI ≥ 1,15, and NST normal UtA doppler and normal NST Total SP Mean of SE-SP 91,1 84,5 87,8 86,3 79,7 83,3 86,8 82,1 84,5 Comment: Combining indices, the best predictive value for IUGR is the combination of MCA RI, UtA doppler and NST But this difference is not statiscally significant with p > 0.05 when compare with other groups Hence, this combination is selected for comparison in table 3.16 16 3.9 The value in prediction of fetal outcome when combine indices Table 3.13 Value in prediction of fetal distress when combine indices Combine indices MCA RI < 0,74, abnormal UtA doppler, MCA/UA RI < 1,1 and abnormal NST MCA RI, UtA doppler, MCA RI ≥ 0,74, MCA/UA RI normal UtA and NST doppler, MCA/UA RI ≥ 1,1 and normal NST Total UA RI ≥ 0,68, abnormal UtA doppler, MCA/UA RI < 1,1 and abnormal UA RI, UtA NST doppler, UA RI < 0,68, MCA/UA RI normal UtA and NST doppler, MCA/UA RI ≥ 1,1 and normal NST Total Fetal distress No Fetal Fetal Total distress distress 88 15 SE SP Mean of SE-SP 103 85 92 95 100 195 137 11 148 10 107 117 147 118 265 92,6 85,0 88,8 93,2 90,7 92,0 Comment: When combine indices, the result for the combination of UA RI, UtA doppler, MCA/UA RI and NST show higher values in SE, SP, mean of SE-SP than the other group This difference is not statistically significant with p > 0.05 (details in table 3.36 in the thesis) This combination is selected for comparison in table 3.15 17 Table 3.14 Value in prediction of IUGR when combine indices IUGR Combine indices MCA RI, UtA doppler, MCA/UA RI and NST UA RI, UtA doppler, MCA/UA RI and NST MCA RI < 0,76, abnormal UtA doppler, MCA/UA RI < 1,15 and abnormal NST No IUGR IUGR 106 10 SE SP Mean of SE-SP 93,0 86,1 90,0 88,2 80,9 84,6 Total 116 MCA RI ≥ 0,76, normal UtA doppler, MCA/UA RI ≥ 1,15 and normal NST 62 70 Total 114 72 186 UA RI ≥ 0,66, abnormal UtA doppler, MCA/UA RI < 1,15 and abnormal NST 134 21 155 UA RI < 0,66, normal UtA doppler, MCA/UA RI ≥ 1,15 and normal NST 18 89 107 Total 152 110 262 Comment: The combination of MCA RI, UtA doppler, MCA/UA RI and NST shows higher results in SE, SP, mean of SE-SP for the prediction of IUGR than the other group These differences are not statistically significant with p > 0.05 (details in table 3.41) This combination is selected for comparison in table 3.16 18 3.10 Comparison the predictive value in fetal outcome between one index and combining indices Table 3.15 Comparison the predictive value for fetal distress between one index and combining indices (Compile and compare the data of table 3.6, 3.9, 3.11, 3.13) Mean of Indices SE SP One index (MCA/UA RI) 79,4 78,5 79,0 484 Combine indices (MCA/UA RI and NST) 87,4 87,8 87,6 362 Combine indices (UtA doppler, MCA/UA RI and NST 92,2 88,2 90,2 290 Combine indices (UtA doppler, MCA/UA RI, UA RI and NST) 93,2 90,7 92,0 265 P(SE) P(SP) P(Mean of SE-SP) < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 Compare ratios N SE-SP (P) Compare ratios P(SE) P(SP) P(Mean of SE-SP) index and indices < 0,05 < 0,05 < 0,05 indices and indices < 0,05 > 0,05 > 0,05 indices and indices > 0,05 > 0,05 > 0,05 indices and indices < 0,05 > 0,05 > 0,05 indices and indices < 0,00001 < 0,001 < 0,0001 indices and indices 0,05 < 0,05 indices and indices > 0,05 > 0,05 > 0,05 indices and indices > 0,05 > 0,05 > 0,05 index and indices < 0,005 > 0,05 < 0,01 index and indices < 0,0001 > 0,05 < 0,001 Comment: Using one index, the mean of SE-SP shows the lowest value The difference between combining indices and index is statistically significant with p< 0.05 The difference between combining indices and index is also statistically significant with p