SỐC PHẢN VỆ I. ĐỊNH NGHĨA 1. Phản vệ (anaphylaxis) là phản ứng mẫn cảm toàn thân nặng đặc trưng bởi tụt huyết áp hay tắc đường thở đe dọa sinh mạng. Trong đó, bệnh nhân đã có tiếp xúc trước với kháng nguyên. Sốc phản vệ qua trung gian IgE làm đại bào (mast cell) mất hạt, gây phóng thích chất trung gian hóa học (histamin, kinin, leucotriene ). 2. Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid) xảy ra không qua trung gian IgE và không cần có tiếp xúc nhậy cảm trước, với biểu hiện lâm sàng tương tự như phản vệ. Các loại phản ứng dạng phản vệ gồm: - Mất hạt của đại bào không qua trung gian IgE, xảy ra với thuốc cản quang, thuốc phiện, thuốc dãn cơ. - Phản ứng bổ thể, xảy ra khi truyền máu và các chế phẩm máu. - Phản ứng với thuốc kháng viêm không steroids do tạo tổng hợp leukotriene từ prostaglandines. - Vô căn . Hiện nay, do triệu chứng và cách điều trị sốc tương tự nên dùng từ sốc phản vệ cho cả hai phản ứng qua IgE hay không qua IgE. 3. Nguyên nhân gây phản vệ - Thuốc kháng sinh, đặc biệt là penicilline và các kháng sinh cùng nhóm - Thuốc cản quang chứa iode trong chẩn đoán hình ảnh - Các thuốc dùng trong gây mê (thuốc dãn cơ) - Nọc ong, côn trùng (bò cạp, nhện) - Cao su do găng tay làm bằng latex - Thức ăn: trứng, cá biển, cua tôm, sữa, đậu phộng, đậu nành, trái cây nhập (phản ứng chéo với latex), bột ngọt monosodium glutamate. II. CƠ CHẾ VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Phóng thích các chất trung gian (thí dụ, kinin, histamin, prostaglandine) gây ra các triệu chứng lâm sàng sau: - Giãn mạch - Tăng tính thấm thành mạch - Co thắt phế quản - Phù nề đường hô hấp - Trụy mạch do giảm đột ngột huyết áp trung bình và cung lượng tim Tùy theo độ nặng, các phản ứng phản vệ được phân độ: - Độ 1: sốt, đỏ da toàn thân, nổi mề đay . - Độ 2: Buồn nôn, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, khó thở - Độ 3: Sốc, co thắt phế quản - Độ 4: Ngừng tim, ngưng thở . Các triệu chứng trên xuất hiện đột ngột trong vòng vài phút sau khi tiếp xúc với chất lạ, < 5 phút nếu tiêm tĩnh mạch, từ 5-20 phút nếu tiêm bắp, 30 phút nếu qua đường uống. Sau khi đã điều trị giai đoạn đầu, BN có nguy cơ bị tái phát. Hiện tượng hai pha xảy ra trong 3-20% BN. Do phóng thích chất trung gian thì 2, thường xảy ra 4-8 giờ sau khi tiếp xúc chất lạ và biểu hiện lâm sàng 3-4 giờ sau khi các biểu hiện lâm sàng đầu tiên biến mất. Xét nghiệm không giúp chẩn đoán xác định. Đo lượng histamine tăng trong vòng 5-30 phút sau phản ứng và thường giảm khi đến bệnh viện. Tryptase là protease có vai trò không rõ trong phản vệ, chỉ có trong hạt của đại bào, xuất hiện khi đại bào mất hạt. Tryptase cao vài giờ sau, dùng chẩn đoán xác định là phản vệ. III. ĐIỀU TRỊ 1. Bảo vệ đường thở và thông khí với O2 100%. - Khám tìm phù nề trong đường thở. Nếu phù nề gây khó thở phải đặt ống nội khí quản ngay lập tức vì mọi sự trì hoãn sẽ gây tắc đường thở hoàn toàn do phù nề. Chọn ống nội khí quản nhỏ hơn bình thường. - Cho O 2 100% để duy trì SpO 2 > 92 %, đặt ống nội khí quản khi vẫn còn thiếu O 2 khi thở O 2 100%. 2. Adrenaline là điều trị căn bản của phản vệ để giảm tác dụng huyết động của chất trung gian đang lưu thông và giảm tổng hợp chất trung gian. a. Triệu chứng nặng và tụt huyết áp: - Truyền dịch nhanh NaCl 0,9%% 1-2 lít cùng lúc với truyền adrenaline. Nếu vẫn còn tụt huyết áp sau khi truyền 2 lít NaCl 0,9% và adrenaline, dùng dung dịch keo. - Cho adrenaline khởi đầu 50-100 g bolus TM (0,1-0,2 ml adrenaline 1:1000 trong 10 ml NaCl 0,9%). Nếu BN không đáp ứng với liều đầu, truyền adrenaline liên tục 0,5-5 g/phút bằng cách pha 1 mg adrenaline trong 500 ml NaCl 0,9% hay Dextrose 5%, chảy tốc độ 0,5- 2 ml/phút, chọn liều. Liều adrenaline cho trẻ em là 0,1 -1,5 g/kg/phút. b. Nếu triệu chứng nhẹ và trung bình (huyết áp tâm thu > 90 mmHg), tiêm adrenaline dưới da liều 0,3-0,5 ml dung dịch 1:1.000. Trẻ em 0,01 ml/kg dung dịch 1:1.000, tiêm dưới da. Liều này có thể lập lại mỗi 10 -20 phút sau tùy đáp ứng. Nếu vẫn không đáp ứng, truyền tĩnh mạch adrenaline. c. Nếu tụt huyết áp kéo dài, điều trị với truyền dịch và noradrenaline. d. Điều trị co thắt phế quản với khí dung Ventoline (salbutamol) liên tục, hoặc tiêm tĩnh mạch 100-200 g, hay truyền tĩnh mạch liên tục 5-25 g/phút. Hoặc dùng aminophylline 5 mg/kg TM trong 30 phút, tốc độ chích chậm hơn ở người già, BN dùng cimetidine hay erythromycine, suy tim, suy gan. Thuốc điều trị kế tiếp là kháng histamine, corticoid, glucagon, ventoline và aminophylline. Để ngừa tái phát và điều trị phản vệ trơ với điều trị ban đầu. - Methylprednisolone (Solumedrol) hay hydrocortisone 100-200 mg TM ở người lớn. Trẻ em liều 1-2 mg/kg. - Thuốc kháng histamine, dùng thuốc chẹn H 1 như diphenhydramine 25-50 mg TM. Thuốc chẹn H2 khi sốc phản vệ trơ với adrenaline, dịch truyền, steroids, thuốc chẹn H 1 , nhưng tránh dùng cimetidine vì gây kéo dài chuyển hóa thuốc chẹn gây kéo dài phản vệ ở BN đang dùng thuốc chẹn . Cimetidine tương tác với chuyển hóa của các thuốc như aminophylline, nên có thể dùng khi co thắt phế quản trơ. Sau liều đầu tiêm tĩnh mạch thuốc steroid và kháng histamine, chuyển qua dùng đường uống. Prednisone 20 mg hai lần/ngày hay 40 mg/ngày trong 4 ngày. Diphenhydramine 25-50 mg uống. - BN đang dùng thuốc chẹn , tụt huyết áp trơ với truyền dịch và adrenaline, dùng glucagon 1 mg TM mỗi 5 phút cho đến khi hết hạ huyết áp, sau đó truyền 5-15 g /phút. Tác dụng phụ của glucagon là buồn nôn, ói, giảm kali, chóng mặt, tăng đường huyết. 3. Ngừng tiếp xúc kháng nguyên. IV. ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN SAU 1. Nhập viện Nhập viện nếu BN không ổn định, sốc phản vệ trơ với điều trị, chuyển Hồi sức. Theo dõi trong vòng 6 giờ tất cả BN dùng adrenaline. Nếu không có triệu chứng gì trong thời gian này, cho về nhà. Quyết định cho về nhà phải tùy theo nơi BN ở so với bệnh viện, BN sống một mình, có bệnh kèm, tuổi, tiền căn phản ứng nặng, đang dùng thuốc chẹn . 2. Điều trị ngoại trú Hướng dẫn cách tránh kháng nguyên. Đôi khi rất khó, nhất là dị ứng thực phẩm. Cho Epi-pen người lớn hay trẻ em với hướng dẫn rõ ràng cho phản ứng dị ứng nặng. Chuyển khám BS dị ứng để ngừa và tìm kháng nguyên. Khuyên BN mang vòng đeo tay dị ứng. BN bị dị ứng đang dùng thuốc chẹn phải đổi sang thuốc hạ HA khác. BN phải trở lại ngay khi triệu chứng tái xuất hiện. Tài liệu tham khảo Shaheed EK, Lee EH, Anaphylaxis and acute allergic reactions. In: Emergency medecine. A comprehensive study guide. J.E. Tintinalli, G.D. Kelen, J.S. Stapczynski. 5th edition, McGraw-Hill. 2000: 242 - 246 . . SỐC PHẢN VỆ I. ĐỊNH NGHĨA 1. Phản vệ (anaphylaxis) là phản ứng mẫn cảm toàn thân nặng đặc trưng bởi tụt huyết áp hay tắc. với kháng nguyên. Sốc phản vệ qua trung gian IgE làm đại bào (mast cell) mất hạt, gây phóng thích chất trung gian hóa học (histamin, kinin, leucotriene ). 2. Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid). sàng tương tự như phản vệ. Các loại phản ứng dạng phản vệ gồm: - Mất hạt của đại bào không qua trung gian IgE, xảy ra với thuốc cản quang, thuốc phiện, thuốc dãn cơ. - Phản ứng bổ thể, xảy