VIÊM MÀNG TRONG TIM NHIỄM KHUẨN pot

- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp tính: thường xảy ra trên tim đã bị bệnh bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải, tiến triển chậm hơn, thể này còn mang tên viêm màng trong tim Osler.. Cá

VIÊM MÀNG TRONG TIM NHIỄM KHUẨN

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn là một bệnh nhiễm khuẩn rất nặng, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị tốt Người ta phân biệt 2 thể:

- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn cấp tính: thường xảy ra trên tim lành, tiến triển nhanh

- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp tính: thường xảy ra trên tim đã bị bệnh (bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải), tiến triển chậm hơn, thể

này còn mang tên viêm màng trong tim Osler

I ĐẠI CƯƠNG

1 Tác nhân gây bệnh

- Vi khuẩn Gram (+): streptococcus (viridans, bovis ), enterococcus, staphylococcus (aureus, epidermidis )

- Vi khuẩn Gram (-): E coli, proteus mirabilis, salmonella, serratia, pseudomonas aeruginosa, aerobacter

- Vi khuẩn nhóm HACEK (hemophilus, actinobacillus, cardio-bacterium hominis, eikenella corrodens, kingella kingae)

- Nấm: candida, histoplasma, aspergillus, rhodotorula, blastomyces

- Các tác nhân khác: đôi khi gặp streptococcus pneumoniae, pseudomonas, salmonella, streptobacillus, serratia marcescens, bacteroides, brucella, mycobac-terium, neisseria meningitidis, listeria, legionella, corynebacterium, rickettsia burnetii, spirillum minus, chlamydia

Trong viêm màng trong tim cấp tính thường thấy staphylococcus, trong viêm màng trong tim bán cấp tính Osler thường thấy streptococcus

viridans, bovis hay enterococcus

2 Đường vào và yếu tố thuận lợi

- Đường vào thông thường là các đường tiêu hoá, hô hấp, tiết niệu - sinh dục, hay gặp nhất là vùng răng miệng Các can thiệp ở răng, các thủ thuật và phẫu thuật đường tiết niệu - sinh dục như dẫn lưu bàng quang, nạo thai, cắt tử cung, lấy u tuyến tiền liệt, các phẫu thuật tim mở hay kín, thủ thuật thông tim, nong động mạch vành, thậm chí truyền dịch cho bệnh nhân không bảo đảm vô khuẩn đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết làm vi khuẩn

vào máu và tấn công màng trong tim

- Ở người nghiện ma tuý dùng thuốc theo đường tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết rất dễ xảy ra, vi khuẩn thường thấy là staphylococcus aureus (khoảng 50%), enterococcus (20%), rồi đến pseudomonas, nấm candida; tổn thương khu trú ở van 3 lá (50%), rồi đến van động mạch chủ (25%), ít thấy ở van 2 lá (<20%); dùng kháng sinh và corticoid dài ngày dễ tạo điều kiện cho nấm phát triển.gây bệnh

3 Giải phẫu bệnh

- Viêm màng trong tim cấp tính thường xảy ra trên một tim lành và tổn thương thường thấy ở tim phải

- Viêm màng trong tim bán cấp tính Osler thường xảy ra trên bệnh nhân

có mang sẵn bệnh tim, có thể là bệnh tim bẩm sinh (tứ chứng Fallot, thông liên thất, hẹp động mạch chủ, hẹp động mạch phổi, còn ống động mạch, hẹp

eo động mạch chủ), bệnh tim mắc phải do thấp (bệnh van 2 lá, bệnh van động mạch chủ), ít gặp ở các bệnh tim mắc phải do giang mai Các tổn thương thường thấy ở bên tim trái, rất ít xảy ra ở tim bên phải, hiếm thấy ở van động mạch phổi, có thể xảy ra ở các van tim nhân tạo

Các tổn thương đặc hiệu:

- Tại tim: các tổn thương thấy chủ yếu ở các van tim nhất là van 2 lá,

van động mạch chủ, cũng có thể thấy ở các dây chằng, các cơ cột, vách liên

thất; có 2 loại tổn thương chính:

Các mảnh sùi: gặp trong viêm màng trong tim bán cấp tính Osler, xuất

hiện trên các van tim, kích thước thay đổi, bề mặt gồ ghề, mềm và rất dễ

bong ra, là nguyên nhân gây nghẽn tắc mạch ngoại vi Xét nghiệm vi thể các

mảnh sùi thấy có fibrin lắng đọng xung quanh, fibrin là môi trường cho vi

khuẩn phát triển, đồng thời làm hàng rào che chở chống lại bạch cầu

Các ổ loét: là tổn thương chủ yếu trong viêm màng trong tim cấp, có

thể thấy ở các van tim, thành tim, các cơ cột và dây chằng van; các ổ loét có

kích thước thay đổi từ vài millimet đến vài centimet, bờ không đều Cùng

với tổn thương loét van là quá trình làm sẹo làm biến dạng van, dính các lá

van Các lá van có thể bị thủng, có thể thủng cả vách liên thất và đứt các cơ

cột, dây chằng van

2 loại tổn thương này có thể cùng có trên một bệnh nhân, vì thế đã có

tên viêm màng trong tim loét - sùi

- Ngoài tim: mạch máu bị viêm lan rộng với những biểu hiện hoại tử,

tăng sản, rồi xơ hoá; dễ có huyết khối và tắc nghẽn mạch, các tổn thương ở

các cơ quan như lách, thận, phổi, não phần lớn là do hiện tượng viêm và

tắc nghẽn mạch từ những cục sùi bong ra Các phức hợp miến dịch có thể gây tổn thương ở thận, khớp …

II LÂM SÀNG

1 Triệu chứng

a Giai đoạn khởi phát:

- Với viêm màng trong tim Osler: sốt kéo dài (có thể chỉ sốt nhẹ, không cao), ớn lạnh, mệt mỏi, chán ăn, sút cân, đau đầu, đau các khớp, ra mồ hôi nhiều Trên một bệnh nhân đã có bệnh tim sẵn, khi thấy có các biểu hiện trên nên nghĩ đến viêm màng trong tim Osler để làm các xét nghiệm và kiểm tra cần thiết, nhất là khi bệnh nhân vừa qua các thủ thuật, các can thiệp ngoại khoa, có các bệnh răng miệng, nhiễm khuẩn ở da, vùng tai mũi họng

- Với viêm màng trong tim cấp tính: giai đoạn khởi đầu này thường ngắn, chỉ vài giờ sau là hội chứng nhiễm khuẩn xuất hiện

Đôi khi giai đoạn khởi đầu không rõ, bệnh nhân đến khám vì suy tim nặng trơ với các cách điều trị, vì tai biến mạch máu não kiểu tắc mạch, vì

nghẽn tắc động mạch ngoại vi

b Giai đoạn toàn phát:

- Các dấu hiệu toàn thân: sốt tiếp tục kéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt

nhạt, toàn thân suy sụp, lách to

- Các biểu hiện ngoài da, đặc trưng cho viêm màng trong tim:

Các hạt Osler màu hồng nhạt, cứng chắc trên da, đường kính khoảng 1,5 cm, đau khi ấn vào; về tổ chức học có thấy tăng sinh nội mạc các vi mạch và thâm nhiễm tế bào chung quanh mạch máu bị viêm Hạt Osler thường thấy ở gan bàn tay, bàn chân, dưới móng Hạt Osler thường nhanh chóng biến mất, một số ít trường hợp có thể hoại tử và làm sẹo

Ngón tay đùi trống, trước khi có dấu hiệu này thường thấy móng tay

khum mặt kính đồng hồ, có thể có chảy máu dưới móng

Ban đỏ ở gan bàn tay, bàn chân (tổn thương Janeway)

Đốm chảy máu dưới giác mạc, dưới niêm mạc miệng

- Tại tim:

Về chức năng thấy hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực với những mức

độ khác nhau về cường độ, thời gian kéo dài cơn đau và vị trí

Về thực thể, ngoài các dấu hiệu của bệnh tim đã có, xuất hiện các biến đổi của tiếng tim (như tiếng tim mờ đi) và tiếng thổi bệnh lý của tim (thay đổi về độ dài, cường độ và âm sắc của tiếng thổi), có thể xuất hiện tạp âm

mới như tiếng thổi tâm thu ở van 2 lá, tiếng thổi tâm trương ở van động mạch chủ Khi thủng các lá van hay vách liên thất, đứt các dây chằng cột

cơ xuất hiện tiếng thổi âm nhạc

50 - 70% số bệnh nhân có dấu hiệu suy tim; mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào tình trạng của bệnh tim đã có và mức độ tổn thương cơ tim, thường thì là suy tim toàn bộ ngày càng nặng, điều trị bằng các thuốc kinh điển ít có hiệu quả Suy tim là nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân, ngay cả khi điều trị tình trạng nhiễm khuẩn có hiệu lực

- Ngoài tim: nhiễm khuẩn máu tác động gây viêm và mảnh sùi từ các van tim bong ra theo các động mạch gây nhồi máu ở nhiều cơ quan như lách, thận, phổi, não, các chi dưới, cơ tim

c Các biến chứng:

- Tai biến nghẽn tắc mạch ở nhiều nơi kể cả ở não, thận

- Suy tim tiến triển nhất là khi tổn thương van nặng gây rối loạn huyết động

2 Cận lâm sàng:

- Thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu nhỏ

- Tăng bạch cầu, công thức bạch cầu chuyển trái tuỳ theo mức độ nặng của bệnh Có trường hợp giảm bạch cầu

- Tốc độ lắng hồng cầu tăng cao, phản ứng CPR (+)

- Tăng globulin chủ yếu globulin 2

- Nước tiểu có hồng cầu vi thể, protein

- Cấy máu phát hiện nguyên nhân gây bệnh; xét nghiệm này rất quan trọng để tìm ra vi khuẩn gây bệnh, đồng thời để làm kháng sinh đồ Nên cấy máu nhiều lần, ít nhất 3 lần trong 24 giờ, ở các vị trí khác nhau; nếu là viêm màng trong tim bán cấp tính, nên cấy máu cứ 3 ngày 1 lần trong vòng 2 tuần, dùng môi trường nuôi cấy thích hợp, nếu vẫn âm tính phải cấy trên môi trường tìm nấm Kết quả cấy máu sẽ giảm đi nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó

- Siêu âm tim: ngoài các hình ảnh tổn thương của bệnh chính, trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn Osler dễ thấy hình ảnh mảnh sùi ở van tim, lá van rách "bay" (rách van 2 lá hoặc van động mạch chủ), áp xe gốc động mạch chủ Siêu âm Doppler tim với đầu dò thực quản giúp cho phát hiện rõ ràng và chính xác hơn

3 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn Duke cải tiến (2000) gồm 2 tiêu chuẩn chính và 5 tiêu

chuẩn thứ:

- 2 tiêu chuẩn chính:

Cấy máu dương tính: nếu là strept viridans, strept bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, staphylo aureus hay enterococcus, phải thấy (+) trên 2 lần cấy máu khác nhau; nếu là vi khuẩn khác có liên quan đến viêm màng trong tim, phải phân lập được trong các mẫu máu lấy cách nhau 12 giờ hoặc thấy

ở cả 3 mẫu hoặc ở đa số mẫu của 4 lần cấy máu cách nhau ít nhất 1 giờ; nếu là coxiella burnetti thì chỉ cần 1 lần cấy (+) hoặc có nồng độ kháng thể antiphase 1 IgG >1:800

Bằng chứng về tổn thương màng trong tim: siêu âm tim phát hiện khối di động trên van hay ở cấu trúc giữ van hoặc áp xe, hoặc tổn thương mới ở van nhân tạo, hoặc có dòng máu phụt ngược mới qua van

- 5 tiêu chuẩn thứ:

Đã có bệnh tim từ trước hoặc bệnh nhân có tiêm chích thuốc

Sốt 38oC

Nghẽn tắc mạch quan trọng, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, phình mạch hình nấm, chảy máu trong não, chảy máu kết mạc, tổn thương Janeway

Các biểu hiện miễn dịch: viêm cầu thận, hạt Osler, ban Roth, yếu tố dạng thấp

Cấy máu dương tính nhưng vi khuẩn không ở trong số thuộc tiêu chuẩn 1 chính hoặc phản ứng huyết thanh phát hiện sự hiện diện của vi khuẩn đang gây viêm màng trong tim

Chẩn đoán chắc chắn: khi có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn

chính + 3 tiêu chuẩn thứ hoặc 5 tiêu chuẩn thứ

Chẩn đoán có khả năng: khi có 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn thứ

hoặc 3 tiêu chuẩn thứ

Trên thực tế, có thể nghi ngờ có bệnh viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trước một bệnh nhân đã có bệnh tim bị sốt kéo dài không có nguyên

do, lách to, xuất hiện tiếng thổi trong tim bất thường Nên cho cấy máu nhiều lần và định kỳ làm siêu âm Doppler tim để tìm các tổn thương đặc hiệu

Chẩn đoán phân biệt với:

- U nhầy (myxome) nhĩ trái

- Sốt do thấp

- Bệnh hệ thống collagen

- Lupus ban đỏ

III ĐIỀU TRỊ

A Kháng sinh:

Phải dùng sớm, dùng thuốc theo đường tiêm, liều cao và thời gian dài (thường vào khoảng 4 tuần, có thể hơn)

1 Tốt nhất là chọn kháng sinh theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn Dưới

đây là các phác đồ điều trị (mang tên A, B, C ) dựa theo loại vi khuẩn phát hiện được và đã được nhiều nước ứng dụng:

- Do streptococcus kể cả st viridans:

Các phác đồ điều trị căn cứ vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC):

0,1

g/ml

A Penicillin G 12 - 18 triệu đơn vị chia 6 lần tiêm tĩnh mạch (TM), hoặc:

B Penicillin G 12 - 18 triệu đơn vị chia 6 lần TM

4 tuần

4 tuần

+ gentamycin 1 mg/kg tiêm BT hoặc TM 8 giờ/lần

C Ceftriaxon 2 g TM hoặc bắp thịt (BT) ngày 1 lần

D Vancomycin 30 mg/kg TM cứ 12 giờ/lần nếu

có dị ứng với penicillin

4 tuần

2 tuần đầu

4 tuần

>0,1 đến

<5 g/ml

E Penicillin G 18 triệu đơn vị TM chia 6 lần

+ gentamycin 1 mg/kg BT hoặc TM 8 giờ/lần

Nếu có dị ứng với penicillin, thay bằng vancomycin theo phác đồ D

4 tuần

2 tuần đầu

4 tuần

0,5

g/ml

F Penicillin G 18 - 30 triệu đơn vị TM hoặc ampicillin 12 g TM chia làm 6 lần + gentamycin 1 mg/kg TM 8 giờ/lần

G Nếu có dị ứng với penicillin, thay bằng vancomycin 30 mg/kg TM cứ 12 giờ/lần + gentamycin 1 mg/kg TM 8 giờ/lần

4 - 6 tuần

4 - 6 tuần

Nếu có suy thận, cần giảm liều gentamycin và vancomycin

- Do enterococcus: như với streptococcus có MIC >0,5 g/ml hoặc

ampicillin 12 g/24 giờ TM chia 6 lần + gentamycin 1 mg/kg BT hoặc TM 8 giờ/lần

- Do staphylococcus trên van tim tự nhiên:

Phác đồ H: nafcillin hoặc oxacillin 2g tiêm TM cứ 4 giờ/lần trong 4 -

6 tuần, có thể phối hợp với gentamycin 1 mg/kg tiêm BT hoặc TM cứ 8 giờ/lần trong 3 - 5 ngày đầu

Phác đồ I: cefazolin 2g tiêm TM cứ 8 giờ/lần trong 4 - 6 tuần (hoặc một cephalosporin thế hệ 1), có thể phối hợp với gentamycin như phác đồ H

Phác đồ J: nếu vi khuẩn kháng với oxacillin, thay bằng vancomycin 30 mg/kg tiêm TM cứ 12 giờ/lần trong 4 - 6 tuần, có thể phối hợp với gentamycin như trong phác đồ H

- Do staphylococcus kháng methicillin hoặc corynebacterium trên van tim tự nhiên:

Phác đồ K: vancomycin như phác đồ J, có thể phối hợp với gentamycin như phác đồ H đối với staphylococcus; tiếp tục gentamycin trong 4 - 6 tuần đối với corynebacterium

- Do các vi khuẩn trên van tim nhân tạo:

Do streptococcus hoặc enterococcus: phác đồ F hoặc G; với streptococcus cho penicillin hoặc vancomycin trong 6 tuần với gentamycin trong 2 tuần đầu hoặc lâu hơn; với enterococcus, cho penicillin hoặc vancomycin kết hợp với một aminoglycosid trong 6 - 8 tuần

Nếu staphylococcus nhậy cảm với methicillin: phác đồ H, I hay J trong 6 - 8 tuần cùng với gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicin 300 mg uống cứ 8 giờ/lần trong cả đợt điều trị

Nếu staphylococcus kháng methicillin: phác đồ J trong 6 - 8 tuần cùng với gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicin 300 mg uống cứ 8 giờ/ lần trong cả đợt điều trị

- Do nhóm HACEK (hemophilus, actinobacillus, cardiobacterium

hominis, eikenella corrodens, kingella kingae): dùng phác đồ C hoặc ampicillin 12 g/24 giờ TM chia 6 lần + gentamycin 1 mg/kg BT hoặc TM 8 giờ/lần

2 Nếu nghĩ đến viêm màng trong tim nhiễm khuẩn nhưng với nuôi cấy môi trường nhiều lần mà chưa phân lập được mầm bệnh: cho ngay penicillin

G tiêm tĩnh mạch 2 triệu đơn vị cứ 4 giờ/lần hoặc ampicillin 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch cứ 4 giờ/lần, phối hợp với gentamycin 1 mg/kg tiêm bắp thịt hoặc tĩnh

mạch 8 giờ/lần trong 4 đến 6 tuần Nếu có dị ứng penicillin, thay bằng vancomycin

3 Nếu do nấm: amphotericin B tiêm tĩnh mạch 1 mg/kg/24 giờ phối

hợp với flucitozin 1,5 - 2g uống, trong 4 - 6 tuần

B Phẫu thuật thay van khi có tổn thương nặng ở van tim gây suy tim nặng,

làm rối loạn huyết động ảnh hưởng xấu đến tính mạng bệnh nhân

C Điều trị các biến chứng như suy tim, suy thận, nghẽn tắc mạch , song

song với điều trị bệnh tim cơ bản

D Dự phòng

- Bảo đảm vô khuẩn khi tiến hành các thủ thuật, phẫu thuật Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước và ngay sau khi tiến hành thủ thuật và phẫu thuật, đặc biệt lưu ý đến các bệnh nhân có sức đề kháng giảm, những bệnh nhân mang van tim nhân tạo, máy tạo nhịp (ví dụ uống amoxicillin 3g trước 1 giờ, rồi 1,5g sau đó 6 giờ hoặc tiêm TM, BT ampicillin 2g trước 30 phút, rồi 1g sau đó 6 giờ)

- Điều trị kháng sinh thật tích cực khi bị nhiễm khuẩn