ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG pdf

f s fs r l ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG BS Lê Phi Long* TÓM TẮT -Đặt vấn đề: Việc điều trị biến chứng nhiễm trùng BCTĐ cần thiết phải có ph

f s f

s

r

l

ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ

NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG

BS Lê Phi Long*

TÓM TẮT

-Đặt vấn đề: Việc điều trị biến chứng nhiễm trùng BCTĐ cần thiết phải có phác đồ cụ thể dựa trên đánh giá sang thương chính xác với một bảng phân loại phù hợp

-Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu đoàn hệ

-Kết quả và bàn luận: Có 67 BN được xếp loại Wagner, bao gồm 22 case độ 2, 15 case độ

3, 21 case độ 4, 8 case độ 5 BN thường ở độ tuổi trên 50, đa số tiểu đường type 2, nhập viện trễ, chưa có ý thức cao về bệnh Điều trị rạch thoát mủ và cắt lọc mô chết, phối hợp khâu da kỳ 2 và ghép da rời cho kết quả tốt Đoạn chi tỷ lệ cao, chủ yếu ở độ 4 và 5 Bảng Wagner cho thấy khả năng dễ sử dụng và khá đơn giản khi so sánh với một số các bảng phân loại khác, giúp ích cho chẩn đoán, hướng xử trí và tiên lượng Tuy nhiên, còn một số các sang thương phức tạp chưa được đề cập trong bảng, đặc biệt là các sang thương phối hợp nhiễm trùng và mạch máu

-Kết luận: đề nghị bảng phân loại Wagner có chỉnh sửa cho phù hợp hơn, tiếp tục nghiên cứu hoàn chỉnh bảng

SUMMARY

Application o Wagner cla sification in treatment of in ected diabetic foot

-Introduction: Treatment of infected diabetic foot need an exact assessment the wound which is based on an appropriate classification system

-Method : prospective cohort

-Results and discu sion: There a e 67 patients Wagner-classified, includes 22 cases of grade II, 15 cases of grade III, 21 cases of grade IV and 8 cases of grade V Great number

of patients a e older than 50, type 2 diabete, late hospitalized and poorly educated about diabetic foot problems Pus drainage and removal the necrotic tissue, skin closure and graft show good result Amputation which mainly belongs to grade IV and V is high rate The Wagner classification proves to be a simple and easy method to manage and pronosis quickly, comparing with some others Howevers, several types of infected diabetic foot wound have not been mentioned in this classification, specially the wounds of infection combined with arteriological disease

-Conclusion: Suggest a adjusted Wagner classification and study continious y to complete

it

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

phân độ Wagner

• Các đặc điểm của nhiễm trùng bàn chân tiều đường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng bàn chân tiểu đường ngày nay đã trở thành một vấn đề rất phổ biến Điều trị đúng mức và bảo tồn chức năng bàn chân đưa BN trở lại sinh hoạt bình thường hoàn toàn không phải là điều đơn giản Tại các nước trên thế giới, việc điều trị bàn chân tiểu đường được coi như một chuyên khoa sâu, và có hẳn các trung tâm chuyên trị về biến chứng này Tỷ lệ mắc phải biến chứng này khá cao Ở Hoa Kỳ hàng năm trung bình có khoảng 25%

BN tiểu đường phải vào nằm viện vì các vấn đề ở bàn chân(6) Nước ta hiện chưa có nhiều các thống kê quy mô về biến chứng này, nhưng thực tiễn lâm sàng tại các khoa nội tiết và khoa ngoại, hầu như bất cứ lúc nào cũng có thể gặp BN biến chứng nhiễm trùng BCTĐ vào điều trị, và thường điều trị kéo dài Theo báo cáo năm 1999 tại Hội nghị BCTĐ tại TT CTCH, tỷ lệ biến chứng bàn chân tại BVCR là 56,6%, tại TT CTCH là 36,7%(1995) (1)

Tuy vậy, cũng có ít các nghiên cứu quan tâm sâu sắc đến biến chứng này Các BS lâm sàng khi tiếp cận biến chứng này cũng ít khi nghĩ tới việc sử dụng một thang điểm nào đó để đánh giá một cách chính xác, vì thế việc đưa ra các quyết định điều trị và tiên lượng dự hậu phần nhiều vẫn theo kinh nghiệm là chính Trong khi đó, xu hướng thế giới hiện nay, các bệnh viện, các tổ chức nghiên cứu đều mong mỏi thành lập các phân loại, các bảng thang điểm trong mọi loại bệnh lý, mã hoá càng nhiều càng tốt nhằm tiếp cận và xử lý bệnh tốt hơn, giúp cho công tác điều trị và nghiên cứu được thuận tiện nhiều hơn Do đó chắc chắn hiệu quả đạt được khi điều trị biến chứng BCTĐ còn có thể được nâng cao hơn nếu có được một bảng phân loại cụ thể, chính xác và dễ sử dụng trên lâm sàng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các BN nhập viện khoa ngoại Lồng ngực mạch máu

BV Nhân Dân Gia Định điều trị nhiễm trùng BCTĐ từ tháng 9/2002 đến tháng 9/2003

• Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu đoàn hệ

Tất cả các BN tiểu đường nhập viện vì biến chứng nhiễm trùng bàn chân đều được làm bệnh án mẫu khai thác các đặc điểm về dịch tễ, tiền căn tiểu đường, nguồn gốc sang thương, đặc điểm sang thương… BN sẽ được đánh giá sang thương của bàn chân bằng khám lâm sàng và đánh giá trong lúc mổ Kết quả đánh giá sẽ được ghi nhận để làm dữ liệu đưa vào bảng phân độ Wagner (bảng 1) Các cận lâm sàng được làm gần như thường quy bao gồm :

- Huyết học : CTM, HbA1C

- Sinh hoá : Đường huyết, chức năng gan thận

- Vi sinh : Soi cấy mủ và làm kháng sinh đồ ngay khi thám sát sang thương lần đầu Phương pháp lấy mẫu cấy là dùng tampon vô trùng quệt mủ và cấy hiếu khí với máy Bactec 9050

- Hình ảnh học : Xquang xương bàn chân và Doppler màu mạch máu hai chi dưới.(làm tại BV NDGĐ và TT Hòa Hảo)

Việc điều trị sẽ bao gồm:

- Kê chân nghỉ ngơi tuyệt đối trên khung Braun

- Các thủ thuật phẫu thuật : Cắt lọc, rạch tháo mủ, đoạn ngón hoặc bàn chân hoặc đoạn chi lớn, ghép da rời và khâu sửa da kỳ hai

- Chăm sóc thay băng hàng ngày với các dung dịch muối sinh lý, Dakin và Povidine

- Thuốc kháng sinh theo KSĐ, Insulin và theo dõi nồng độ đường huyết bằng máy One-touch hai lần/ngày lúc 4h và 16h

Kết quả điều trị và thời gian nằm viện cũng được ghi nhận

BN sẽ được theo dõi tái khám tại phòng tiểu phẫu (phòng số 13) khoa Phòng khám BV NDGĐ vào thứ sáu hàng tuần Diễn tiến sang thương chân và kết quả cuối cùng sẽ được đánh giá ở các mức :

+ Lành hoàn toàn.(toàn vẹn da không lộ mô bên trong)

+ Mô hạt tốt, hết nhiễm trùng, chưa có da che phủ

+ Hết nhiễm trùng, chưa mô hạt

+ Còn nhiễm trùng

+ Mỏm cụt lành tốt

+ Mỏm cụt chưa tốt, có thiếu máu hoặc nhiễm trùng

+ Da ghép sống tốt

+ Da ghép không tốt

+ Tử vong

+ Không rõ

BN được loại ra khỏi chương trình theo dõi khi sang thương chân lành hoàn toàn Dữ liệu thu thập từ bệnh án mẫu sẽ được lưu trữ và xử lý thống kê bằng phần mềm chuyên dụng TKBN (lập trình với C-Sharp)

Độ I Loét nông da và mô dưới da

Độ II Loét sâu tới gân cơ, bao khớp

Độ III Loét sâu lan rộng kèm tụ mủ khoang sâu hay viêm xương

Độ IV Hoại thư bàn chân trước

Độ V Hoại thư bàn chân giữa hay bàn chân sau

Bảng 1 Phân độ Wagner trên bàn chân tiểu đường

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung

Tổng số bệnh nhân 67

Tỷ lệ nam/nữ 22 nam / 45 nữ

Tuổi trung bình 64,06 Từ 50 tuổi trở lên chiếm 58/67 (86,57%)

Lý do nhập viện

Phỏng 5

Nguyên nhân

tổn thương

Khác 5

Đau cách hồi

Bảng 2 – Đặc điểm bệnh sử

Trái 40 Chân tổn thương

Gót 4

Vị trí sang thương

Khác 4

Khoeo 12 Bắt mạch

Bẹn 6

Phân độ Wagner

Độ III 15

Bảng 3 – Đặc điểm sang thương bàn chân

Điều trị ngoại

Đoạn chi

Bảng 4 – Điều trị bằng phẫu thuật

Thời gian nằm

viện

Tốt

Trung bình Hết nhiễm trùng, chưa

mọc mô hạt

18

Kết quả

Xấu

Bảng 5 – Kết quả điều trị sang thương lúc ra viện

Theo dõi và kết quả

Theo dõi tái khám được 25/ 67 ca, các sang thương đều tiến triển lành tốt Trong số 18 ca hết nhiễm trùng nhưng chưa có mô hạt, thay băng hàng ngày tại nhà trong vòng 2 đến 3 tuần đều lên mô hạt tốt, sau đó được khâu da kỳ hai và ghép da rời nhỏ tại phòng Tiểu phẫu Mô hạt tốt lúc xuất viện quay lại tái khám được 16 ca và đều ghép rời hay may da kỳ hai trong vòng 1 tuần Còn lại 1 ca ghép da rời trong thời gian nằm viện, xuất viện vùng da ghép có dấu hiệu chảy dịch và chưa liền, tái khám hàng tuần thay băng và ghép da thêm, lành tốt trong 3 tuần

Độ II Độ III Độ IV Độ V

Tuổi 63,77 58,93 66,23 68,63

Vị trí Kẽ đầu ngón 10/22

Gan chân 5/22

Mu chân 3/22

Gót chân 0/15

Điểm tỳ bàn ngón

3/22

Khác 1/22

Kẽ đầu ngón 6/15 Gan chân 5/15

Mu chân 2/15 Gót chân 2/15

Kẽ đầu ngón 15/21 Gan chân 3/21

Mu chân 0/21 Gót chân 2/21 Điểm tỳ bàn ngón 1/21

Kẽ đầu ngón 5/8

Độ

sâu

Da dưới da 20/22

Gân cơ xương 2/22

Khoang sâu, khớp

0/22

Da dưới da 1/15 Gân cơ xương 10/15 Khoang sâu, khớp 4/15

Da dưới da 0/21 Gân cơ xương 13/21

Khoang sâu, khớp 8/21

Gân cơ xương, mủ khoang sâu 8/8

Diện

tích Ngón chân 12/15 Nửa BC 10/15

Toàn bộ BC 0/15

Ngón chân 5/15 Nửa BC 9/15 Toàn bộ BC 1/15

Ngón chân 5/21 Nửa BC 15/21 Toàn bộ BC 1/21

Quá ½ BC 4/8 Toàn bộ BC 4/8

Đau

cách

hồi

hợp

Chỉ có 1 trường hợp

Bắt

mạch Mu cổ chân 20/22 Khoeo 1/22

Bẹn 1/22

Mu cổ chân 14/15 Khoeo 1/15 Mu cổ chân 11/21 Khoeo 8/21

Bẹn 2/21

Mu cổ chân 1/8 Khoeo 4/8 Bẹn 3/8

Phẫu

thuật Cắt lọc 1 lần không đoạn chi 12/22

Cắt lọc 2 lần không

đoạn chi 4/22

Săn sóc tại chỗ

6/22

Đoạn chi 0/22

Cắt lọc 1-2 lần không đoạn chi 12/15

Đoạn ngón 2/15 Đoạn BC 1/15

Cắt lọc không đoạn chi 2/21

Đoạn 1 ngón 10/21 Đoạn trên 1 ngón 5/21

Đoạn bàn ngón 2/21

Đoạn dưới gối 1/21

Đoạn chi dưới gối kỳ đầu 6/8

Đoạn ngónỈ Đoạn chi dưới gối kỳ hai 2/8

Kết

quả

Hết nhiễm trùng

11/22Ỉ theo dỏi

được 5/11 ca lành

tốt 6 ca bỏ tái

khám

Mô hạt tốt và lành

tốt 11/22

Hết nhiễm trùng 3/15 Ỉ theo dỏi lành tốt

Mô hạt tốt và lành tốt 11/15

Tử vong 1/15

Hết nhiễm trùng 4/21 Ỉ bỏ tái khám

Mô hạt tốt và lành tốt 7/21

Mỏm cụt tốt 3/21

Da ghép tốt 6/21 Tử vong 1/15

Mỏm cụt lành tốt

Ngày

nằm

viện

Trung bình 12,18

Trên 14 ngày 7/22

Trung bình 15,67 Trên 14 ngày 8/15

Trung bình 23,33 Trên 14 ngày 16/21

Trung bình 20,25 Trên 14 ngày 6/8 Bảng 6 – Đặc điểm lâm sàng các phân độ theo Wagner

BAØN LUAÔN

Moôt soâ ñaịc ñieơm veă nhieêm truøng baøn chađn tieơu ñöôøng tái BV NDGÑ

Töông töï nhö keât quạ ghi nhaôn tređn 30 beônh nhađn ñaõ ñöôïc nghieđn cöùu cụa chuùng tođi(2), BN nhieêm truøng baøn chađn tieơu ñöôøng ña soâ laø lôùn tuoơi (tređn 50 tuoơi chieâm tyû leô 66,57% ), tieơu ñöôøng type 2 öu theâ, phuø hôïp vôùi phađn boâ cụa beônh tieơu ñöôøng veă type trong dađn soâ (7) Maịc duø theo y vaín khođng coù söï khaùc nhau veă giôùi trong beônh tieơu ñöôøng ôû cạ hai type (7), keât quạ thoâng keđ trong nghieđn cöùu naøy lái cho thaây nöõ maĩc beônh nhieău hôn nam vôùi tyû leô gaâp ñođi (22/45) Chöa theơ keât luaôn gì vôùi maêu nhoû (67 BN) nhöng theo chuùng tođi nghó, nöõ giôùi thöôøng coù thoùi quen quan tađm ñeân söùc khoûe bạn thađn hôn vaø ñeân khaùm nhieău hôn, do ñoù tyû leô nhaôp vieôn cao hôn ? Ña soâ caùc vaân ñeă ñöa BN ñeân BV ñeău coù lieđn quan tôùi caùc daâu hieôu nhieêm truøng tái choê roõ reôt Chư coù 7 tröôøng hôïp ñeân vieôn vì veât loeùt lađu laønh Caùc daâu hieôu sôùm hôn cụa beônh lyù BCTÑ nhö teđ dò cạm, caùc noât chai… cuõng nhö caùc sang thöông nhieêm truøng sôùm cuõng ít gaịp Thôøi gian ñeân vieôn treê, töø luùc coù sang thöông ñeân khi vaøo vieôn thöôøng tređn 1 tuaăn (chieâm tyû leô 79,1%) Ñòeău naøy coù nghóa laø BN chöa ñöôïc giaùo dúc toât Nguyeđn nhađn daên ñeân sang thöông môû ban ñaău ña soâ vaên laø do chám thöông Caăn löu yù moôt soâ caùc nguyeđn nhađn ñaùng tieâc maø chuùng tođi xeâp vaøo nhoùm caùc “chaím soùc sai laăm” nhö thoùi quen ñi chađn ñaât, thoùi quen ngađm chađm, caĩt phám moùng hay sôn moùng tay thieâu veô sinh, töï yù xöû lyù caùc veât phoăng roôp töï caĩt gôõ caùc noât chai…ñeơ daịn doø BN traùnh sai phám

Veă ñaịc ñieơm sang thöông, theo so saùnh trong lođ naøy cho thaây chađn Traùi bò nhieău hôn chađn Phại Moôt tröôøng hôïp bò cạ hai chađn do söôûi ñeøn quaù gaăn laøm phoûng Caùc sang thöông taôp trung chụ yeâu ôû vuøng ngoùn chađn vaø gan chađn Ñoô sađu vaø dieôn tích ạnh höôûng cụa sang thöông ñöôïc ñaùnh giaù phoâi hôïp vöøa baỉng thaím khaùm, vöøa thaùm saùt trong luùc moơ Hai ñaịc tính naøy seõ baøn luaôn kyõ hôn trong phaăn sau

Veă maịt bieân chöùng mách maùu ñi keøm, trieôu chöùng ñau caùch hoăi chư ghi nhaôn ñöôïc hai tröôøng hôïp, maịc duø lađm saøng coù ñeân 18 tröôøng hôïp khođng baĩt ñöôïc mách mu coơ chađn Ngay cạ trong soâ nhöõng tröôøng hôïp coù mách mu coơ chađn vaø khođng ñau caùch hoăi, sieđu ađm Doppler vaên cho thaây söï hieôn dieôn cụa xô vöõa vaø hép loøng mách maùu, giạm löu löôïng maùu, ñoăng thôøi baøn chađn cuõng coù caùc daẫu hieôu khaùc cụa thieâu maùu nuođi maõn tính nhö lánh khođ rúng lođng hö moùng… Ñieău ñaùng chuù yù laø ngöôïc lái taât cạ caùc ca khạo saùt ñöôïc ñeău coù daâu hieôu cụa bieân chöùng thaăn kinh nhé cho ñeân naịng Chuùng tođi ñaịt giạ thieât raỉng cạm giaùc ñau bò giạm hay maât do beônh lyù thaăn kinh ngoái bieđn laøm lu môø trieôu chöùng ñau caùch hoăi, voân laø moôt daâu hieôu töông ñoâi sôùm cụa thieâu maùu nuođi chi (ñoô 2 theo Lerich&Fontaine) (8)

Veă phađn ñoô sang thöông, caùc sang thöông ôû giai ñoán naịng caăn ñieău trò lađu thaôm chí ñoán chi (ñoô III, IV, V) chieâm tyû leô cao (44/67 # 65,67%) Ñieău trò ngoái khoa chụ yeâu laø caĩt lóc thoaùt mụ 1-2 laăn (50/67), cho keât quạ toât, ñaịc bieôt laø ôû ñoô II vaø III Ñoán ngoùn vaø ñoán chi lôùn coøn chieâm tyû leô cao (29/67 # 43,28%), chụ yeâu laø ñoán chi kyø ñaău do sang thöông quaù treê Sau ñoán chi caùc moûm cút ña soâ ñeău tieân trieơn toât khođng coù ca naøo phại nađng cao theđm möùc ñoán chi

ÖÙng dúng phađn ñoô sang thöông theo Wagner

Deê daøng nhaôn thaây, bạng phađn ñoô Wagner chư baĩt ñaău ñeă caôp tôùi nhieêm truøng ôû ñoô 3 Ñoô 4 vaø 5 laø tình tráng nhieêm truøng keøm theo bieân chöùng mách maùu naịng (hoái thö) Ñoô 1 vaø 2 sang thöông hán hép, chư laø caùc veât loeùt, deê laøm lieđn töôûng tôùi caùc veât loeùt thaăn kinh, khođng thaây taùc ñoông cụa nhieêm truøng vaø mách maùu ñi keøm Ngöôïc lái tình tráng nhieêm truøng ôû ñoô 3 theo Wagner laø tình tráng naịng neă vaø aín sađu (tú mụ, aùp-xe sađu, vieđm xöông)

Do ñoù khi öùng dúng bạng phađn ñoô Wagner vaøo lađm saøng, ñaịc bieôt laø cho caùc sang thöông nhieêm, raât nhieău tröôøng hôïp sang thöông khođng theơ xeâp loái cho chính xaùc Neâu chư xeâp

trí và tiên lượng thống nhất Cụ thể là các trường hợp nhiễm trùng nhẹ và nông hơn, khu trú hoặc lan trên một diện rộng hơn… Ví dụ, một nhọt mủ vỡ ra nhưng mủ chỉ khu trú ở một ngón chân và chưa ăn sâu tới gân cơ : không thể xếp ở độ 2 vì không thỏa yếu tố nhiễm trùng, nhưng cũng không thể xếp vào độ 3 vì không thoả yếu tố độ sâu của sang thương Một trường hợp khác, một ápxe chưa vào đến khoang sâu nhưng lan rộng hơn, có khi cả nửa bàn chân: xếp vào độ 3 thì chưa đủ độ sâu, nhưng xếp ở độ 2 thì e rằng quá nhẹ

Vì những khó khăn như vậy, trong quá trình sử dụng bảng phân độ Wagner cho các sang thương tương tự trên, chúng tôi tạm xếp các sang thương nhiễm trùng như sau:

- Tụ mủ nông, khu trú trong phần ngón hay có diện tích như 1 ngón Ỉ độ 2

- Tụ mủ sâu hơn, chạm xương hay có dấu hiệu ăn luồn theo bao gân, cho dù khu trú hay lan rộng Ỉ độ 3

- Tụ mủ nông nhưng lan trên diện rộng hơn 1 ngón chân Ỉ độ 3 Sang thương loại này có vẻ như nhẹ hơn sang thương khu trú nhưng sâu, ăn luồn theo bao gân, bởi vì sang thương sâu dễ dàng lan rộng trong khoảng thời gian rất nhanh

- Loại sang thương tụ mủ sâu, lan rộng bàn chân thường kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng nặng toàn thân Trong lô nghiên cứu này chúng tôi gặp 1 ca tương tự Ban đầu, theo tiêu chuẩn độ sâu, chúng tôi xếp vào độ 3, nhưng sau đó BN này phải đoạn chi dưới gối vì nhiễm trùng nặng đe dọa shock, không xử trí tương tự như các trường hợp độ 3 khác được Vì vậy chúng tôi đã đưa BN này vào độ 4

Như vậy, các sang thương độ 2 nhiễm trùng là các sang thương nông và khu trú Xử trí các sang thương này đơn giản, cắt lọc rạch mủ tối thiểu hoặc chỉ cần thay băng Tất cả 22 ca độ 2 trong lô này đề chỉ cần cắt lọc 1-2 lần, đều lành tốt

Kết quả điều trị các ca độ 3 đều diễn tiến tốt, đa số không phải đoạn chi Hai trường hợp đoạn ngón là do viêm xương đi kèm, nhiễm trùng và dò tái phát nhiều lần Như vậy ở độ 3 chỉ định đoạn chi khác với ở độ 4 và 5 (không có hoại tử và hoại thư) Tuy nhiên có 1 trường hợp nhiễm trùng sâu khu trú ngón, ban đầu xếp theo tiêu chuẩn độ sâu ở độ 3, nhưng sang thương này nằm trên một bàn chân “khô héo” do thiếu máu nuôi mãn tính, rụng lông, cơ teo và mất mạch mu chân Trường hợp này điều trị như các trường hợp độ 3 khác không hiệu quả, đoạn ngón không lành mỏm cụt Chúng tôi đã phải đoạn bàn chân, sau đó đóng mỏm cụt kỳ 2 Có thể thấy đây lại là một khó khăn trong việc ứng dụng bảng phân độ Wagner vào các sang thương phối hợp trên BCTĐ, đặc biệt là khi có yếu tố mạch máu cùng tác động Tìm tòi thêm nhằm tìm hướng xếp loại cho các sang thương kiểu này (nhiễm trùng nằm trên bàn chân viêm tắc ĐM mãn nhưng chưa có dấu hoại tử), chúng tôi gặp được một số các bảng phân loại khác : (xin xem kèm phụ lục)

+ Độ II (Grade II, sang thương sâu đến gân cơ), giai đoạn D ( Stage D, kèm nhiễm trùng và thiếu máu), theo bảng phân loại của trường ĐH Texas, San Antonio (3)

+ Không phân độ được trong bảng phân loại S(AD)SAD (4)

+ Không phân độ được trong bảng Sipmle Staging System (5)

Trong 3 bảng phân loại nói trên, chỉ có bảng phân độ của trường ĐH Texas San Antonio là có thể sử dụng xếp loại khá chính xác các sang thương, nhưng cũng chưa thấy phân tích kỹ về phác đồ xử trí và tiên lượng Mặt khác, với 4 độ và 4 giai đoạn khác nhau, sẽ có đến 4x4=16 nhóm sang thương khác nhau Đây là điều không phải dễ nhớ và dễ áp dụng ngay trên lâm sàng hàng ngày, đặc biệt đối với các BS đa khoa Hai bảng phân độ còn lại không thể áp dụng cho sang thương loại này và cũng khá phức tạp, khó nhớ

Đối với các sang thương có dấu hiệu thiếu máu nuôi hoại tử kèm theo với nhiễm trùng (hoại thư) Vấn đề xử trí đơn giản và rõ ràng ở độ 5, đó là đoạn chi lớn Trong 8 ca đoạn chi lớn tất cả đều đoạn chi dưới gối Vấn đề đặt ra là mức đoạn chi trên hay dưới gối là bảo đảm hết nhiễm trùng và bảo đảm máu nuôi đủ cho sự lành mỏm cụt Điều này chúng tôi hoàn toàn dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng:

1- Nghĩ tới đoạn chi dưới gối trước tiên

2- Máu mặt cắt chảy tốt trong lúc mổ

3- Để hở da làm mỏm cụt hở và theo dõi tiếp Nếu hậu phẫu không có dấu hiệu nhiễm trùng tiến triển sẽ đóng lại mỏm cụt kỳ 2

Tất cả 8 ca đoạn chi dưới gối trong lô này đều cho kết quả tốt, không phải đoạn chi tiếp ở mức cao hơn

Các sang thương có dấu hiệu hoại tử hoại thư ở 1 hay vài ngón chân, khu trú trong 1/3 bàn chân trước được xếp vào độ 4 Xử trí những sang thương này là cắt ngón hoại thư ngang đầu xương bàn ngón hoặc đoạn bàn chân trước ngang xương bàn ngón (trans-metatarsal amputation) Vấn đề đặt ra là những mỏm cụt ngón chân có đủ để giải quyết nhiễm trùng hay chưa, và những mỏm cụt bàn chân có khả năng lành hay không trên một bàn chân có bệnh lý mạch máu mãn tính trong tiểu đường Trong lô này, 18 ca có đoạn ngón và đoạn bàn chân đều được làm mỏm cụt hở không khâu da kỳ đầu Sau khi được khâu da kỳ hai hoặc ghép da rời, tất cả đều cho kết quả lành tốt, tuy nhiên cần thiết phải có thêm nhiều

BN hơn để biện luận có giá trị

KẾT LUẬN

Tóm lại, qua quá trình sử dụng bảng phân độ Wagner vào điều trị nhiễm trùng BCTĐ trên

67 BN, chúng tôi rút được một số kinh nghiệm bước đầu như sau:

- Các sang thương nhỏ, khu trú và nông tạm xếp thêm vào nhóm Wagner độ

2, xử trí đơn giản, tiên lượng lành tốt

- Các sang thương nhiễm trùng ăn sâu, không có thiếu máu xếp vào độ 3 Xử trí đòi hỏi cắt lọc thật hiệu quả, bảo tồn được nhiều mô nhưng bảo đảm dẫn lưu mủ tốt Đoạn chi có thể xảy ra khi có kèm viêm xương hoặc nhiễm trùng sâu lan rộng toàn bộ bàn chân

- Các sang thương hoại thư khu trú xếp vào độ 4 Đoạn chi nhỏ là bắt buộc, bao gồm đoạn ngón hay đoạn bàn chân, để hở mỏm cụt Tiên lượng lành mỏm cụt còn tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý mạch máu đi kèm nặng hay nhẹ, có thể can thiệp cầu nối hay không và phụ thuộc vào việc mỏm cụt đã giải quyết hết nhiễm trùng hay chưa

- Các sang thương hoại thư lan rộng quá bàn chân trước xếp vào độ 5 Đoạn chi lớn không tránh khỏi Đoạn chi dưới gối để hở mỏm cụt bảo đảm giải quyết nhiễm trùng tốt Cần đánh giá thêm yếu tố máu nuôi mặt cắt khi mổ để đánh giá tiên lượng lành mỏm cụt sau này Đối với bệnh lý mạch máu tiểu đường đơn thuần, chủ yếu ảnh hưởng 3 ĐM dưới gối, theo chúng tôi nghĩ tiên lượng lành mỏm cụt dưới gối là tốt, tuy nhiên cần có thêm nhiều

BN để củng cố thêm nhận xét này

- Khó khăn khi xếp loại, hướng xử trí và tiên lượng cho các sang thương nhiễm trùng độ 3 có yếu tố mạch máu tác động kèm

Để việc ứng dụng bảng phân loại Wagner vào việc điều trị nhiễm trùng BCTĐ ngày càng hợp lý và chính xác hơn, chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành các nghiên cứu tiếp theo, hy vọng sẽ rút ra nhiều kinh nghiệm và kết luận có giá trị hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Văn Quang, Bàn chân Tiểu Đường, Tài liệu Hội nghị chuyên đề Bàn chân Tiểu Đường tháng 04/1999 TT CTCH TP HCM, trang 1-6

2 Lê Phi Long, Nguyễn Hoài Nam, Khảo sát vi trùng học và nhiễm trùng bàn chân tiểu đường, Tập san chuyên đề Ngoại LN-TM Hội Nghị khoa học Kỹ thuật lần thứ 20 tháng 03/2003 ĐH Y Dược TP HCM

3 Lawrence A Lavery – David G Armstrong, Classification of Diabetic foot Wounds, Tài liệu Hội nghị chuyên đề Bàn chân Tiểu Đường tháng 04/1999 TT CTCH TP HCM, trang 11-14

4 Rosanmund M Macfarlane – William Jeffcoate, Classification of diabetic foot ulcers: The S(AD)SAD System, The Diabetic Foot journal Vol 2 No 4 p123-131

5 Ali Foster – Mike Edmonds, Simple Staging System: a tool for diagnosis and management, The Diabetic Foot journal Vol 3 No 2 p56-62

6 Gary W.Gibbons - George M.Eliopoulos ,Infection of the Diabetic Foot, Management

7 Diệp Thanh Bình, Đái tháo đường, Nội Tiết học, Trường ĐHYD TPHCM năm1999 trang 117-121

8 Phạm Thọ Tuấn Anh, Hướng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa Tắc ĐM mãn tính chi dưới, Luận án chuyên khoa cấp 2 năm 1996

PHỤ LỤC

Các từ viết tắt

BCTĐ : bàn chân tiểu đường BC : bàn chân

ĐTĐ : Đái tháo đường

BN : Bệnh nhân

BV Bệnh viện (CR : Chợ Rẫy NDGĐ : Nhân Dân Gia Định )

TT CTCH Trung tâm Chấn thương chỉnh hình

Bảng phân loại của trrường ĐH Texa San Antonio

Giai đoạn A Sang thương

được biểu mô che phủ tốt

Sang thương nông không liên quan gân bao khớp hay xương

Sang thương xâm nhập đến gân cơ hoặc bao khớp

Sang thương xâm nhập đến xương hoặc vào khớp

Giai đoạn B Sang thương

được biểu mô che phủ tốt, có nhiễm trùng kèm theo

Sang thương nông không liên quan gân bao khớp hay xương, có kèm nhiễm trùng

Sang thương xâm nhập đến gân cơ hoặc bao khớp, kèm theo nhiễm trùng

Sang thương xâm nhập đến xương hoặc vào khớp, kèm theo nhiễm trùng

Giai đoạn C Sang thương

được biểu mô che phủ tốt, có thiếu máu kèm theo

Sang thương nông không liên quan gân bao khớp hay xương, có kèm thiếu máu

Sang thương xâm nhập đến gân cơ hoặc bao khớp, kèm theo thiếu máu

Sang thương xâm nhập đến xương hoặc vào khớp, kèm theo thiếu máu

được biểu mô che phủ tốt, có kèm cả nhiễm trùng và thiếu máu

Sang thương nông không liên quan gân bao khớp hay xương, kèm cả thiếu máu và nhiễm trùng

Sang thương xâm nhập đến gân cơ hoặc bao khớp, kèm cả thiếu máu và nhiễm trùng

Sang thương xâm nhập đến xương hoặc vào khớp, kèm cả thiếu máu và nhiễm trùng

Simple Staging Sys em - 2000 t

Giai đoạn 1 : BCTĐ có thể không có yếu tố nguy cơ của loét

Giai đoạn 2 : Bệnh lý thần kinh, thiếu máu, biến dạng, phù, tạo chai là những yếu tố nguy

cơ tạo loét

Giai đoạn 3 : Loét chân là yếu tố khởi đầu, cần xử trí nhanh chóng và hiệu quả

Giai đoạn 4 : Nhiễm trùng làm trì hoãn sự lành vết thương và có thể tiêu hủy mô mềm với

tốc độ rất nhanh

Giai đoạn 5 : Hoại tử là kết quả của nhiễm trùng và thiếu máu

Giai đoạn 6 : Bàn chân bị hủy hoại hoàn toàn, đoạn chi lớn không thể tránh khỏi